1、1 血管壁内或全程炎症，导致血流改变，甚至损害血管的完整性 可累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管 广泛的炎症所致的全身表现 发热 体重下降 乏力 等 损伤的血管所供应的组织缺血 累及器官和血管不同，临床表现各异 区分不同血管炎至关重要鉴别表现232012年Chapel Hill系统性血管炎分类标准（1）大血管炎：大动脉炎（TAK）、巨细胞动脉炎（GCA）（2）中血管炎：结节性多动脉炎（PAN）、川崎病（KD）（3）小血管炎 ANCA相关性血管炎（AAV）显微镜下多血管炎（MPA）肉芽肿性多血管炎（原韦格纳肉芽肿(WG)，GPA）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原Churg-Strauss综合征
2、（CSS），EGPA）免疫复合物性小血管炎 抗肾小球基底膜病 冷球蛋白性血管炎 IgA性血管炎（过敏性紫癜，IgAV）低补体血症性荨麻疹性血管炎（抗C1q性血管炎，HUV）4（4）变异性血管炎 白塞病（BD）Cogan综合征（CS）（5）单器官性血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎 皮肤动脉炎 原发性中枢神经系统性血管炎及孤立性主动脉炎（6）与系统性疾病相关的血管炎 狼疮性血管炎 类风湿性血管炎 结节病性血管炎2012年Chapel Hill系统性血管炎分类标准5（7）与可能的病因相关的血管炎）与可能的病因相关的血管炎 丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎 乙肝病毒相
3、关性血管炎乙肝病毒相关性血管炎 梅毒相关性主动脉炎梅毒相关性主动脉炎 血清病相关性免疫复合物性血管炎血清病相关性免疫复合物性血管炎 药物相关性免疫复合物性血管炎药物相关性免疫复合物性血管炎 药物相关性药物相关性ANCA相关性血管炎相关性血管炎 肿瘤相关性血管肿瘤相关性血管2012年Chapel Hill系统性血管炎分类标准6白塞病白塞病血管炎血管炎皮肤血管炎皮肤血管炎大动脉炎大动脉炎显微镜下多血管显微镜下多血管炎炎肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎过敏性紫癜过敏性紫癜嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎脂膜炎脂膜炎风湿性多肌痛风湿性多肌痛其他其他129例例70例例53例例46例例28例例
4、23例例10例例6例例6例例6例例13例例我科收治的血管炎我科收治的血管炎共共390例例7我科收治的血管炎-其他疾疾 病病例数例数巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎3结节性多动脉炎结节性多动脉炎3白细胞碎裂性血管炎白细胞碎裂性血管炎1中枢神经系统血管炎中枢神经系统血管炎2Cogan综合征综合征1Goodpasture综合征综合征1Steven-Johnson综合征综合征1小柳原田综合征小柳原田综合征18系统性血管炎最难诊治发病率低临床表现多而复杂临床医生认识不够诊治难诊治难9诊断系统性血管炎应该考虑的问题排除假性血管炎排除假性血管炎有无继发有无继发因素因素?10应考虑系统性血管炎的情况 不明原因发热;消
5、瘦;疲乏;脉快;弥漫性难以定位的痛(含非畸形性关节炎和风湿性多肌痛)多脏器受累：除血液系统以外,尤其是肾、肺和神经 疼痛或触痛的皮损 抗核抗体谱(-),ANCA(+),炎性指标高 抗生素无效,激素有效11系统性血管炎的多脏器受累-肾,肺 进行性肾小球肾炎红细胞尿(常镜下血尿)红细胞管型(下图)蛋白尿肌酐和尿素氮进行性升高 肺 损 害多变阴影固定阴影/空洞肺泡出血:密集细小粉末阴影,由肺门向外蝶形分布(右下图)12系统性血管炎的多脏器受累-神经,眼耳鼻喉 神经 多发性单神经根炎 多神经根炎眼耳鼻喉眼耳鼻喉 巩膜炎巩膜炎,色素膜炎色素膜炎,假性肿瘤假性肿瘤,突眼突眼 中耳炎中耳炎,听力减退听力减退
6、 鼻脓痂鼻脓痂,鼻衄鼻衄,鼻中隔穿孔鼻中隔穿孔,鞍鼻，鞍鼻，慢性慢性鼻窦炎鼻窦炎,周围骨质破坏周围骨质破坏13系统性血管炎的多脏器受累-心脑血管 尤其是与年龄不相称,如年轻人发生中风和心梗(无风险因素)无脉 血压不明原因升高或肢体 血压差别大14应考虑系统性血管炎的情况-皮肤损害可触及性紫癜网状青斑溃疡或肢端梗死结节坏死性皮疹疼痛或压痛更有价值疼痛或压痛更有价值15应考虑系统性血管炎的情况总结全身症状全身症状发热发热,疲乏疲乏,无力无力,食欲差食欲差,体重下降体重下降任何类型血管炎任何类型血管炎风湿性多肌痛风湿性多肌痛近端肌痛伴晨僵近端肌痛伴晨僵巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎;其他血管炎较少见其他血
7、管炎较少见非破坏性寡关节炎非破坏性寡关节炎关节肿胀关节肿胀,发热发热,活动时痛活动时痛结节性多动脉炎结节性多动脉炎,肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎,嗜酸性肉芽嗜酸性肉芽肿性多血管炎肿性多血管炎皮肤损害皮肤损害网状青斑网状青斑,坏死性损害坏死性损害,溃疡溃疡,结节结节,肢端梗死肢端梗死结节性多动脉炎结节性多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肉芽肿性多血管炎肿性多血管炎,超敏性血管炎超敏性血管炎可触及性紫癜可触及性紫癜除巨细胞动脉炎和大动脉炎外的其他任何血管炎除巨细胞动脉炎和大动脉炎外的其他任何血管炎多发性单神经病多发性单神经病(炎炎)2 2根以上独立外周神经损伤根以上独
8、立外周神经损伤结节性多动脉炎结节性多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎,冷球蛋白血症冷球蛋白血症肾受累肾受累动脉炎引起缺血性肾衰竭动脉炎引起缺血性肾衰竭结节性多动脉炎结节性多动脉炎,大动脉炎大动脉炎;较少见的是较少见的是嗜酸性肉嗜酸性肉芽肿性多血管炎，芽肿性多血管炎，肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎肾小球肾炎肾小球肾炎显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎,肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎,嗜酸性肉嗜酸性肉芽肿性多血管炎芽肿性多血管炎,冷球蛋白血症冷球蛋白血症,过敏性紫癜过敏性紫癜Douglas WR.Am Fam Physician,1999,6
9、0:1421-30.16诊断系统性血管炎应该考虑的问题排除假性血管炎排除假性血管炎有无继发有无继发因素因素?17排除假性血管炎排除假性血管炎 细菌感染细菌感染(感染性心内膜炎感染性心内膜炎)纤维肌性结构不良纤维肌性结构不良 非血管炎性栓塞非血管炎性栓塞抗磷脂综合征抗磷脂综合征DICDIC胆固醇栓塞胆固醇栓塞:心导管手术后心导管手术后,类似类似于中血管的血管炎于中血管的血管炎肿瘤性栓塞肿瘤性栓塞18 排除假性血管炎 细菌感染(感染性心内膜炎)相似点相似点:全身症状全身症状,白细胞高白细胞高,栓塞现象栓塞现象,血沉及血沉及CRPCRP增高增高 不同于血管炎的鉴别点不同于血管炎的鉴别点 降钙素原增高
10、降钙素原增高 血培养阳性血培养阳性 抗感染有效抗感染有效19排除假性血管炎排除假性血管炎 -A AB B20排除假性血管炎排除假性血管炎 -非血管炎性栓塞非血管炎性栓塞(动静脉血栓形成动静脉血栓形成 鉴别点鉴别点 习惯性流产习惯性流产;血小板减少血小板减少 易继发于狼疮易继发于狼疮 血清学血清学 狼疮抗凝物狼疮抗凝物(+)(+)中中/高滴度高滴度IgGIgG和和/或或IgM-aCL(+)IgM-aCL(+)中中/高滴度高滴度IgGIgG和和/或或IgMIgM抗抗2-GP(+)2-GP(+)血管壁无炎症血管壁无炎症间间 隔隔3个月个月,2次次21排除假性血管炎 -非血管炎性栓塞(DIC)共同点:
11、微血栓致脏器功能障碍 鉴别点 早期休克,晚期出血 血小板持续下降:补充仍不增加 消耗性凝血障碍:凝血酶原时间(PT)延长3秒以上;纤维蛋白原(Fib)降低 纤溶亢进:纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增多 22需要与系统性血管炎鉴别的疾病总结血栓性疾病血栓性疾病 心内膜炎心内膜炎 心房粘液瘤心房粘液瘤 胆固醇栓塞胆固醇栓塞 血管狭窄或痉挛血管狭窄或痉挛动脉粥样硬化动脉粥样硬化 纤维肌肉发育不良纤维肌肉发育不良 药物诱发性血管痉挛药物诱发性血管痉挛(如可卡因如可卡因,麦角麦角胺胺,麻黄碱麻黄碱)血管血栓栓塞血管血栓栓塞 DIC DIC 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜 抗磷脂综合征抗磷
12、脂综合征 肝素或华法令诱发血栓形成肝素或华法令诱发血栓形成 全身感染全身感染 恶性肿瘤恶性肿瘤其他结缔组织其他结缔组织病病血管内淋巴瘤血管内淋巴瘤Douglas WR.Am Fam Physician,1999,60:1421-30.23诊断系统性血管炎应该考虑的问题排除假性血管炎排除假性血管炎有无继发有无继发因素因素?24综合判断是哪种系统性血管炎 从患者特点(年龄,性别和种族)入手 从受累血管大小入手 从ANCA等化验指标和活检入手 从诊断分类标准入手25系统性血管炎的诊断思路 -从患者特点入手肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎Douglas WR
13、.Am Fam Physician,1999,60:1421-30.26综合判断是哪种系统性血管炎 从患者特点(年龄,性别和种族)入手 从受累血管大小入手 从ANCA等化验和活检入手 从诊断分类标准入手27系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(临床表现)可触及性紫癜 毛细血管后静脉受累 见于除巨细胞动脉炎和大动脉炎外的其他血管炎(本例药物诱导性血管炎)28系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(临床表现)皮肤溃疡 微动脉到小动脉受累 见于结节性多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎,超敏性血管炎29系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(临床表现)肢体坏疽 小到中等动
14、脉受累 见于结节性多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎等30系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(临床表现)网状青斑 中等血管受累 皮肤小动脉(痉挛)、毛细血管和小静脉(扩张)受累 造成血液郁滞31系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(临床表现)风团和紫癜：小血管受累32系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(临床表现)小血管 中等血管 大血管紫癜 皮下结节 下肢跛行荨麻疹 溃疡 双下肢血压不一致水疱、大疱 网状青斑 无脉症片状出血 陷性掌/指疤痕 主动脉扩张巩膜炎 指、趾坏疽 杂音巩膜外层炎 单神经炎眼葡萄膜炎 动脉瘤嗜中性和肉芽肿性皮炎 肾梗死肾小球肾炎 肾源
15、性高血压肺出血 足或腕下垂33系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(临床表现)皮肤皮肤 可触及性紫癜可触及性紫癜毛细血管后静脉毛细血管后静脉除巨细胞动脉炎和大动脉炎外的其他血管炎除巨细胞动脉炎和大动脉炎外的其他血管炎 皮肤溃疡皮肤溃疡微动脉到小动脉微动脉到小动脉多动脉炎多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎,超敏性血管炎超敏性血管炎 肢体坏疽肢体坏疽小到中等动脉小到中等动脉多动脉炎多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎胃肠道胃肠道 腹痛或肠系膜缺血腹痛或肠系膜缺血小到中等动脉小到中等动脉过
16、敏性紫癜过敏性紫癜,多动脉炎多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎 胃肠出血胃肠出血毛细血管到中等动脉毛细血管到中等动脉过敏性紫癜过敏性紫癜,多动脉炎多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎肾肾 肾小球肾炎肾小球肾炎毛细血管毛细血管显微镜下多动脉炎显微镜下多动脉炎,肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎,冷球蛋白血症冷球蛋白血症,嗜酸性肉芽肿性多血嗜酸性肉芽肿性多血管炎管炎,过敏性紫癜过敏性紫癜 缺血性肾衰竭缺血性肾衰竭小到中等动脉小到中等动脉多动脉炎多动脉炎,大动脉炎大动脉炎;少见的有少见的有嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎，肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管
17、炎肺肺 肺出血肺出血毛细血管毛细血管;少见的是小少见的是小到中等动脉到中等动脉显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎,肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎 肺浸润或空洞肺浸润或空洞小到中等动脉小到中等动脉嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎,显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎神经神经 外周神经病外周神经病小动脉小动脉多动脉炎多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎,肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎,冷球蛋白血症冷球蛋白血症 中风中风小和中等或大动脉小和中等或大动脉巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎,狼疮性血管炎狼疮性血管炎34系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(血管造影)适于中大血管的
18、判断特征:不规则变细及狭窄;闭塞;动脉瘤下图:结节性多动脉炎 35系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(二维超声)适于大血管炎(如大动脉炎和颞动脉炎)判断正常对照正常对照:横向超声横向超声纵向纵向:右浅表颞动脉管右浅表颞动脉管腔内不规则狭窄腔内不规则狭窄,管壁增厚管壁增厚横向横向:管壁水肿管壁水肿呈呈”云雾状云雾状”正常对照正常对照:纵向超声纵向超声36Schmidt W A et al.Rheumatology 2002;41:496-502大动脉炎大动脉炎:右颈总动右颈总动脉均匀一致中等回脉均匀一致中等回声声,环管壁增厚环管壁增厚(A)(A)纵轴面纵轴面(B)(B)横断面横断面(C)
19、(C)血管造影血管造影系统性血管炎的诊断思路系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断受累血管大小判断(超声多普勒超声多普勒)37系统性血管炎的诊断思路-受累血管大小判断(对比增强核磁共振血管造影,MRA)简便安全简便安全,无肾毒、无创、无辐射无肾毒、无创、无辐射结节性多动脉炎结节性多动脉炎:大动脉炎大动脉炎:所有大血管口闭塞所有大血管口闭塞38系统性血管炎的诊断思路 -受累血管大小判断(FDG-PET和PET-CT)简便安全,无创 适于大血管炎的诊断 其他作用 FDG摄取增多区定位 活检部位 评价病变范围 评估病情活动和疗效CT扫描扫描氟脱氧葡萄糖氟脱氧葡萄糖(FDG)-PET(FDG)-P
20、ETPETCT:PETCT:降主降主动脉和髂动脉动脉和髂动脉有摄取有摄取39血管受累大小血管受累大小 中等大血管炎中等大血管炎(结节性多动脉炎结节性多动脉炎,川崎病川崎病)小血管血管炎小血管血管炎ANCA相关血管炎相关血管炎肉芽肿性多血管炎（原肉芽肿性多血管炎（原WG）显微镜下多动脉炎显微镜下多动脉炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原Churg-Strauss综合征综合征）药物诱发药物诱发非非ANCA-ANCA-相关血管炎相关血管炎判断血管大小后的诊断 大血管炎大血管炎 (巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎,大动脉炎大动脉炎)40判断血管大小后的诊断类型类型主动脉及分支主动脉及分支大中
21、动脉大中动脉肌性中等动脉肌性中等动脉肌性小动脉肌性小动脉静脉和微动脉静脉和微动脉大动脉炎大动脉炎巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原（原 Churg-Strauss综合征综合征）原发中枢神经血管炎原发中枢神经血管炎肉芽肿性多血管炎（原肉芽肿性多血管炎（原WG）显微镜下多动脉炎显微镜下多动脉炎白塞病白塞病川崎病川崎病淋巴瘤样肉芽肿病淋巴瘤样肉芽肿病结缔组织病性血管炎结缔组织病性血管炎白细胞破碎性血管炎白细胞破碎性血管炎 过敏性紫癜过敏性紫癜 超敏性血管炎超敏性血管炎 其他其他41综合判断是哪种系统性血管炎从患者特点(年龄,性别和种族
22、)入手从受累血管大小入手从ANCA等化验和活检入手从诊断分类标准入手42系统性血管炎的诊断思路-ANCA 与与GPA(WG)(90)相关相关 多与多与GPA(WG)以外血管炎有关以外血管炎有关43 疾病疾病阳性率阳性率 (%)染色类型染色类型特异性靶抗原抗体特异性靶抗原抗体肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎（原（原WG）90cANCA(主要主要,80%),pANCA(1%)PR3(66%85%),MPO(0.410%)显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎70 pANCA(75%),cANCA(18%)PR3(7%45%),MPO(45%64%)坏死性新月体肾小球肾炎坏死性新月体肾小球肾炎pANCA,
23、cANCA(少见少见)PR3(25%),MPO(65%)嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原（原 CSS）75pANCA,c-ANCA(少见少见)PR3(10%),MPO(60%)结节性多动脉炎结节性多动脉炎低低ANCAPR3(5%),MPO(15%)抗肾小球基底膜病抗肾小球基底膜病pANCAMPO(30%)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮15 pANCALF,HEL,MPO(少见少见)类风湿关节炎类风湿关节炎10pANCA,aANCALF,MPO(少见少见)药物性狼疮药物性狼疮80 pANCAMPO(常见常见),LF,HEL费尔蒂综合征费尔蒂综合征30pANCA,aANCALF,MP
24、O(少见少见)注注:PR:PR3 3=蛋白酶蛋白酶3,MPO=3,MPO=髓过氧化物酶髓过氧化物酶,HLE=,HLE=人白细胞弹性蛋白酶人白细胞弹性蛋白酶,LF=,LF=乳铁蛋白乳铁蛋白,Cath G=,Cath G=组织蛋白酶组织蛋白酶G,BPI=G,BPI=杀菌杀菌/通通透性增高蛋白透性增高蛋白,LYS=,LYS=溶酶体溶酶体系统性血管炎的诊断思路系统性血管炎的诊断思路-ANCA44 疾病疾病阳性率阳性率(%)染色类型染色类型特异性靶抗原抗体特异性靶抗原抗体溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎5080pANCA,aANCALF,Cath,LYS,其他其他克隆病克隆病1020pANCA,aANCALF,
25、Cath,LYS,其他其他原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎6080pANCA,aANCALF,Cath,其他其他原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化30pANCA,aANCALF,Cath,LYS,HEL,其他其他自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎50pANCA,aANCALF,Cath,LYS,HEL,其他其他囊性纤维化囊性纤维化pANCA,aANCABPI(91%)其他急、慢性感染其他急、慢性感染(艾滋病病毒艾滋病病毒,阿米巴和细菌等阿米巴和细菌等)pANCA,aANCAPR3,MPO,BPI,其他其他 注注:PR:PR3 3=蛋白酶蛋白酶3,MPO=3,MPO=髓过氧化物酶髓过氧化物酶,H
26、LE=,HLE=人白细胞弹性蛋白酶人白细胞弹性蛋白酶,LF=,LF=乳铁蛋白乳铁蛋白,Cath G=,Cath G=组织蛋组织蛋白酶白酶G,BPI=G,BPI=杀菌杀菌/通透性增高蛋白通透性增高蛋白,LYS=,LYS=溶酶体溶酶体系统性血管炎的诊断思路系统性血管炎的诊断思路-ANCA45IFA测定的ANCA必需联合抗原特异性分析 IFA法联合抗原特异性分析,PR3-ANCA和MPO-ANCA诊断特异性很高 c-ANCA(+)者中,PR3(+)比例90%p-ANCA(+)者中,MPO(+)比例仅10%其他情况(感染,结缔组织病,炎性肠病)也可ANCA阳性,但多数情况下PR3和MPO(-)46系统
27、性血管炎的诊断思路-其他化验常规常规(血血,肝酶肝酶,肌酐肌酐,尿液分析尿液分析)评价血液系统评价血液系统,肾和其他器官受累肾和其他器官受累血培养血培养排除感染排除感染ESR增高提示炎性疾病增高提示炎性疾病CRP增高提示炎性疾病增高提示炎性疾病RF在在RA,SS和冷球蛋白血症相关性血管炎高滴度和冷球蛋白血症相关性血管炎高滴度ANASLE和和SS等筛选等筛选补体补体(C3,C4,CH50)降低见于降低见于SLE,冷球蛋白血症及乙型和丙型肝炎相关性血管炎冷球蛋白血症及乙型和丙型肝炎相关性血管炎冷球蛋白冷球蛋白诊断混合型特发性冷球蛋白血症必备诊断混合型特发性冷球蛋白血症必备,也见于其他原发或继发血管
28、炎也见于其他原发或继发血管炎CK增高提示肌炎增高提示肌炎(可见于许多血管炎综合征可见于许多血管炎综合征)RPR/VDRL测血清中的反应素测血清中的反应素(reagin,抗脂质抗体抗脂质抗体),排除梅毒排除梅毒血清蛋白电泳血清蛋白电泳评价浆细胞病评价浆细胞病丙型和乙型肝炎血清学丙型和乙型肝炎血清学排除乙型肝炎和丙型肝炎感染排除乙型肝炎和丙型肝炎感染HIV排除排除HIV感染感染抗基底膜抗体抗基底膜抗体排除排除Goodpasture综合征综合征(肺出血和肾小球肾炎肺出血和肾小球肾炎)RPR=rapid plasma reagin,特异性高特异性高;VDRL=venereal disease rese
29、arch laboratory47系统性血管炎的诊断思路-活检 皮肤:损伤小,需足够深 肌肉 颞动脉 腓肠肌神经 肺:开放,胸腔镜 肾纤维素样坏死纤维素样坏死细胞浸润细胞浸润肉芽肿形成肉芽肿形成血管壁血管壁免疫荧光表现免疫荧光表现观察观察48血管壁纤维素样坏死是血管炎的共同特点 肉芽肿性多血管炎（原WG）(肺):小动脉纤维素样坏死(HE200)结节性多动脉炎(肾):皮质小动脉管壁坏死,管腔纤维素样血栓堵塞49嗜酸细胞浸润有助于鉴定嗜酸性肉芽肿性多血管炎 除嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原 CSS）为嗜酸性粒细胞浸润外,其他均为炎细胞浸润 中性粒细胞:急性炎症 淋巴细胞和浆细胞:慢性炎症50 巨细胞动
30、脉炎 大动脉炎 肉芽肿性多血管炎（原WG）嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原 Churg-Strauss综合征）：血管外血管壁血管壁51免疫荧光对血管炎诊断较重要 很少免疫球蛋白和免疫复合物:ANCA相关性血管炎 IgA沉积为主:过敏性紫癜(右图)IgM和C3沉积:冷球蛋白血症各种免疫物质沉积各种免疫物质沉积:系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮肾肾52血管受累大小血管受累大小 中等大血管炎中等大血管炎(结节性多动脉炎结节性多动脉炎,川崎病川崎病)小血管血管炎小血管血管炎ANCA相关血管炎相关血管炎(肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎,显微镜显微镜下多动脉炎下多动脉炎,嗜酸性肉芽肿性多嗜酸性肉芽肿性多血管炎，血
31、管炎，药物诱发药物诱发)非非ANCA-相关血管炎相关血管炎综合血管大小、化验和病理后诊断 大血管炎大血管炎 (巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎,大动脉炎大动脉炎)有肉芽肿有肉芽肿无肉芽肿无肉芽肿无哮喘和嗜酸无哮喘和嗜酸细胞增多细胞增多肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎嗜酸性肉芽肿性多血管炎有哮喘和嗜酸有哮喘和嗜酸细胞增多细胞增多显微镜下显微镜下多血管炎多血管炎有有IgA沉积沉积无无IgA沉积沉积过敏性紫癜过敏性紫癜有冷球蛋白有冷球蛋白无冷球蛋白无冷球蛋白冷球蛋白冷球蛋白血症血症其他血管炎其他血管炎(如如炎性肠病性血炎性肠病性血管炎管炎,副肿瘤性副肿瘤性小血管炎等小血管炎等)53综合
32、判断是哪种系统性血管炎 从患者特点(年龄,性别和种族)入手 从受累血管大小入手 从ANCA等化验和活检入手 从诊断分类标准入手54大动脉炎的分类标准 -1990年ACR 发病年龄40岁 四肢间歇性跛行:活动时1个或多个肢体疲劳和不适,尤其上肢 一侧或双侧肱动脉搏动减弱 双臂收缩压差10mmHg 单或双侧锁骨下或腹主动脉有血管杂音 血管造影:主动脉及主要分支,或上下肢近端大动脉变窄或阻塞,排除动脉硬化和肌纤维发育不良55巨细胞动脉炎的分类标准 -1990年ACR 发病年龄50岁 新近有头痛,新起或与以往性质不同的局限性头痛 咀嚼肌和舌肌间歇性运动障碍或吞咽困难或不适 颞动脉触痛,搏动减弱,与动脉
33、硬化无关 颞动脉区头皮触痛或触及结节 动脉活检:动脉炎症伴大量单核细胞浸润和炎性肉芽肿,通常含多核巨细胞 3项项可诊断可诊断,敏感度敏感度95.3,特异度特异度90.756结节性多动脉炎的分类诊断 -1990年ACRn 体重从病初下降4kg:非节食等因素引起n 网状青斑:四肢或躯干出现n 睾丸痛或触压痛:非感染、外伤等原因引起n 肌痛/肌无力或下肢触压痛:不含肩胛带和骨盆带肌的弥漫性肌痛、肌无力或下肢肌触痛n 单/多神经病n 舒张压12.0kPa(90mmHg)n尿素氮(40mg/dl)或肌酐(1.5mg/dl)高:除外脱水和梗阻因素n 乙肝病毒感染:HBsAg(+)或抗HBs抗体阳性n 血管
34、造影:内脏动脉血管瘤或阻塞,除外动脉硬化和纤维组织性或肌性发育不良等其他非炎症原因n 中小动脉活检:多型核中性粒细胞浸润,动脉壁内粒细胞或(和)单核细胞浸润 3 3项确诊项确诊,敏感度敏感度82.2%,82.2%,特异度特异度 86.6%86.6%57川崎病的诊断分类标准 -美国疾病控制中心(1990)具备发热 5天+以下4项,并除外其他病 双侧球结膜充血(80%90%)口腔黏膜弥漫充血和(或)口唇皲裂、草莓舌(8090%)四肢末端红斑和(或)急性期手足水肿,或恢复期甲周脱皮(80%)多形性皮疹,主要在躯干,无水疱(90%)颈淋巴结肿大,至少单个1.5 cm(50%)如如发热发热5天天+以上以
35、上3项项,须有超声心动等影像学证实冠状动须有超声心动等影像学证实冠状动脉损害脉损害,并除外其他病并除外其他病58嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原嗜酸性肉芽肿性多血管炎（原 Churg-Strauss综合征综合征）：）：哮喘:哮喘史或呼气时弥漫性高调啰音 血嗜酸粒细胞增高(10%)单或多神经炎:单或多发性单神经 病或多神经病(如手套/袜套样分布)非固定性肺浸润:游走或一过性肺浸润 副鼻窦:急慢性鼻窦痛或触痛史,或X线片有副鼻窦浑浊 小动脉、微动脉或微静脉活检:血管周围嗜酸细胞聚集4项确诊项确诊,敏感度敏感度85%,特异度为特异度为99.7%59肉芽肿性多血管炎（原肉芽肿性多血管炎（原WG）的分类标准的
36、分类标准-ACR,1990 鼻或口腔炎症:痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻腔分泌物 胸部影像学异常:胸片示结节、固定浸润性或空洞 尿沉渣异常:镜下血尿(红细胞5/HP)或红细胞管型 病理:肉芽肿性炎症(动脉壁或动脉及小动脉周围或外部区域示肉芽肿性炎症)60综合判断是哪种系统性血管炎 从患者特点(年龄,性别和种族)入手 从受累血管大小入手 从ANCA等化验指标和活检入手 从诊断分类标准入手61系统性血管炎诊断中的注意事项 活检真皮小血管白细胞破碎性血管炎不能证实系统内脏受累,也不能证实或排除较大血管受累 如下白细胞破碎性血管炎者有结节性多动脉炎62系统性血管炎诊断中的注意事项 活检阳性:可强烈提
37、示血管炎,但对血管炎无诊断特异性,需与临床结合 肾活检 不能鉴别血管炎类型 很少显示肾血管本身的血管炎 主要表现:局灶节段性坏死性肾小球肾炎(伴活动性肾病的Wegner肉芽肿有85%以上)Mukhtyar C,et al.Ann Rheum Dis,2009,68:310-317 63系统性血管炎诊断中的注意事项 需足够大标本的完整切片:血管炎损害趋于局限和节段 皮肤或内脏小血管受累:也可与感染、药物、肿瘤或炎性疾病相关的免疫复合物沉积所致(而非原发血管炎)64诊断系统性血管炎应该考虑的问题排除假性血管炎排除假性血管炎有无继发有无继发因素因素?65鉴定有无继发因素鉴定有无继发因素 感染 药物
38、肿瘤 其他结缔组织病或自身免疫病狼疮狼疮类风湿类风湿皮肌炎皮肌炎/多肌炎多肌炎炎性肠病炎性肠病结节病结节病66鉴定有无继发因素 -感染 病毒 乙肝:与结节性多动脉炎有关 丙肝:混合型冷球蛋白血症*HIV,红病毒B19,巨细胞,水痘-带状疱疹等 细菌:感染性心内膜炎,结核病 真菌和寄生虫Clin Exp Rheumatol.2006,24(2 Suppl 41):S71-81*还可出现关节痛还可出现关节痛(最多见最多见),),肌痛肌痛,干燥综合症干燥综合症乙肝病毒乙肝病毒67鉴定有无继发因素 -金葡菌感染心内膜炎继发显微镜下多血管炎 2例文献报道 复发性金葡菌感染心内膜炎者,同时满足显微镜下多血
39、管炎的Chapel Hill 会议定义 强调系统性血管炎与感染触发因素有关Miranda-Filloy JA.Clin Exp Rheumatol,2006,24(6):705-6.68鉴定有无继发因素 -肿瘤 肿瘤分布 血液系:63.1%MDS:32.3%淋巴样肿瘤:29.2%实性肿瘤:36.9%血管炎分布 皮肤破碎性血管炎(45%)结节性多动脉炎(36.7%)肉芽肿性多血管炎（原WG）(6.7%)显微镜下多动脉炎(5%)过敏性紫癜(5%)Arthritis Rheum,2007,15,57:1473-80.69鉴定有无继发因素 -继发于肿瘤的60例血管炎分析 继发不同肿瘤的血管炎特点 MD
40、S合并血管炎:肾受累多,易激素依赖性,完全缓解少 实性肿瘤合并血管炎:外周神经受累多 淋巴样肿瘤合并血管炎:关节痛和肾受累少 Arthritis Rheum,2007,15,57:1473-80.70鉴定有无继发因素 -药物阿托伐他汀:下张片丙硫氧嘧啶孟鲁司特:选择性白三烯受体拮抗体,哮喘预防和长期治疗 肼苯哒嗪肼苯哒嗪 可卡因可卡因 麦角胺麦角胺 麻黄碱麻黄碱71鉴定有无继发因素 -阿托伐他汀诱发ANCA相关性血管炎 男性,45岁,双小腿痛和僵硬6周,近数天左足大拇指和手臂麻木(多发性单神经炎),伴耳鸣和左耳听力降低(感觉神经性听力丧失)。查体:双腓肠肌压痛(肌病)。曾服阿托伐他汀10mg/
41、d 6周。化验:炎性标志物增高,ANCA 1:160(P-ANCA),肌电图和肌活检:肌源性损害 治疗:甲强龙500 mg冲击3次后,激素 30 mg/d,硫唑嘌呤 2.5 mg/kg,激素渐减量,3个月后症状改善、炎性指标降至正常,MP0-ANCA转阴,激素渐减到7 mg/dHaroon M.Clin Rheumatol,2008,7 Epub ahead of print 72鉴定有无继发因素 -结缔组织病(皮肌炎)1例51岁皮肌炎患者手背血管炎性溃疡(小血管或微血管):溃疡大小和位置不提示与局部压迫有关73鉴定有无继发因素 -结缔组织病(狼疮)1例狼疮患者 手指尖坏死性损害:因血管炎致远
42、端小动脉闭塞引起痛和触痛74诊断系统性血管炎应该考虑的问题排除假性血管炎排除假性血管炎有无继发有无继发因素因素?75系统性血管炎病情活动判断 Birmingham Vasculitis Activity Score(BVAS):应用最广,过去4周情况,9个方面 BVAS for Wegeners granulomatosis(BVAS/WG):主要适合于肉芽肿性多血管炎（原WG）BVAS2003 BVAS2005Merkel PA,et al.Comparison of disease activity measures for ANCA-associated vasculitis.Ann R
43、heum Dis,2008,Jul 29.76系统性血管炎病情活动性判断 -伯明翰系统血管炎活动评分(BVAS)全身表现 3(最高总分)无 0 肌痛 1 关节痛/关节炎 1 发热(38.5)2 过去1月内体重降低(1-2kg)2 过去1月内体重降低(2kg)3 皮肤表现 6(最高总分)无 0 梗死 2 紫癜 2 其他皮肤血管炎 2 溃疡 2 坏疽 4 多发肢端坏疽 677系统性血管炎病情活动性判断 -伯明翰系统血管炎活动评分(BVAS)黏膜/眼 6(最高总分)无 0 口腔溃疡 1 生殖器溃疡 1 结膜炎 2 葡萄膜炎 4 视网膜渗出 6 视网膜出血 6 耳鼻喉 6(最高总分)无 0 流涕/鼻塞
44、 2 鼻窦炎 2 鼻衄 4 结痂 4 外耳道渗出 4 中耳炎 4 新近耳聋 6 声门下受累 6 声嘶/喉炎 278系统性血管炎病情活动性判断 -伯明翰系统血管炎活动评分(BVAS)胸部 6(最高总分)无 0 呼吸困难/喘息 2 肺部结节或纤维化 2 胸腔积液 4 炎性渗出 4 咯血/肺出血 6 大咯血 6 心血管 6(最高总分)无 0 杂音 2 新近出现心跳漏搏 4 主动脉关闭不全 4 心包炎 4 新近心肌梗死 6 慢性心衰/心肌病 679系统性血管炎病情活动性判断 -伯明翰系统血管炎活动评分(BVAS)腹部 9(最高总分)无 0 腹痛 3 血性腹泻 6 胆囊穿孔 9 肠梗死 9 胰腺炎 9
45、肾脏 12(最高总分)无 0 高血压(收缩压90mmHg)4 蛋白尿(+)或0.2g/d)4 血尿(+)或10RBC/HP)8 肌酐125-249umol/L 8 肌酐250-499umol/L 10 肌酐500umol/L 12 肌酐上升10%1280系统性血管炎病情活动性判断 -伯明翰系统血管炎活动评分(BVAS)神经系统 9(最高总分)无 0 器质性意识模糊/痴呆 3 癫痫发作(非高血压性)9 脑血管意外 9 脊髓损伤 9 周围神经病变 6 多发性运动单神经根炎 981大动脉炎病情活动性判断 -1994年,Kerr等 4项标准中至少有2项者 全身症状如发热、多关节痛和多肌痛,排除其他原因
46、 近期出现血管缺血或炎症:肢体跛行,四肢脉搏或血压不能触及或减弱,青紫,或血管性疼痛 血管造影异常 ESR升高82ANCA判断病情活动有争论 ANCA滴度升高不一定提示病情活动 汇总分析:经IFA 法测定ANCA滴度升高者中，仅48%在随访中病情活动;所有复发者中仅51%有ANCA滴度升高 无ANCA升高患者中病情活动者罕见83系统性血管炎病情活动判断的实验室指标 血沉和CRP:CRP比ESR价值高 抗内皮细胞抗体84MMP3和VEGF也可判断病情活动 筛选10种(CRP,ESR,E-选择素,ICAM3,MMP1,MMP3,MMP9,P-选择素,血栓调节素,VEGF)ESR,MMP3,VEGF
47、是与病情活动相关,且缓解期与正常人无统计学差异ICAM=Intercellular Adhesion Molec 85IL-25和IL-32也可判断病情活动性 血清IL-25(主要由嗜酸细胞产生)水平与CSS的病情活动相关 血清IL-32水平可能与WG的病情活动相关,并与疗效相关86NGAL也可判断病情活动性 也称脂质运载蛋白-2,是脂质运载蛋白家族新成员,曾是肾功损伤早期的生物标志物 与BVAS及ESR、CRP和ANCA水平相关 与BVAS的相关性比ESR、CRP和ANCA更强 NGAL=neutrophil gelatinase-associated lipocalin=Chen M,Wa
48、ng F,Zhao MH.Rheumatology(Oxford),2009,48(4):355-8.87PET-CT有助于大血管炎病情活动判断FDG摄取不受激素影响 CTCT扫描扫描氟脱氧葡萄糖氟脱氧葡萄糖(FDG)-PETPETCT:降主降主动脉和髂动脉动脉和髂动脉有摄取有摄取Expert Rev Clin Immunol.2010;6(6):913-928.88诊断系统性血管炎应该考虑的问题排除假性血管炎排除假性血管炎有无继发有无继发因素因素?89系统性血管炎病变范围判断 -疾病范围指数(Disease Extent Index,DEI)90系统性血管炎病变范围判断 疾病范围指数(DEI)91系统性血管炎病变范围判断 疾病范围指数(DEI)92诊断系统性血管炎思路总结排除假性血管炎排除假性血管炎有无继发有无继发因素因素?93 谢谢大家！94
