1、第二章第二章 中毒中毒内科学内科学2022-12-181教学目的了解：急性中毒的发生机制。熟悉：急性中毒的类型、主要的临床特点和主要的实验室检查项目。掌握：急性中毒的诊断和治疗原则；常见各种中毒的诊断与治疗。2022-12-1822022-12-183概 述 引起中毒的化学物质称为毒物（poison）根据来源和用途不同可将毒物分为：工业性毒物工业性毒物药物药物农药农药有毒动植物有毒动植物定义：中毒（定义：中毒（poisoningpoisoning）是指进入人体的化学物质达）是指进入人体的化学物质达到中毒量产生组织和器官损害引起的全身性疾病到中毒量产生组织和器官损害引起的全身性疾病2022-12
2、-184中毒有急性和慢性两大类中毒有急性和慢性两大类急性中毒急性中毒短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命慢性中毒慢性中毒长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴2022-12-185病因n 1.职业性中毒 生产，保管，使用，运输n 2.生活性中毒 误食，意外接触，用药过量，自杀或谋害等。2022-12-186乌克兰总统尤先科二恶英中毒2022-12-18
3、72022-12-188严重食物中毒2002.9.14，南京江宁汤山200人严重食物中毒2022-12-189体内毒物代谢毒物侵入途径消化道消化道 ：各种毒物经口食入。：各种毒物经口食入。呼吸道呼吸道 ：烟、雾、蒸气、气体烟、雾、蒸气、气体 一氧化碳。肺泡表面积较一氧化碳。肺泡表面积较大，肺毛细血管丰富，较经消化道入血的速度快大，肺毛细血管丰富，较经消化道入血的速度快2020倍，故中毒倍，故中毒症状重，病情发展快。症状重，病情发展快。皮肤粘膜皮肤粘膜 ：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药。：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药。代谢解毒与红细胞和血浆中某些成分相结合，分布于全身组织和细胞。与红细胞和
4、血浆中某些成分相结合，分布于全身组织和细胞。主要在肝通过氧化、还原、水解、结合主要在肝通过氧化、还原、水解、结合 毒性降低。毒性降低。少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）。少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）。毒物排出大多数毒物由肾排出（水溶性毒物）。大多数毒物由肾排出（水溶性毒物）。一部分经呼吸道排出（易挥发毒物）。一部分经呼吸道排出（易挥发毒物）。经粪便从消化道排出（重金属和生物碱）。经粪便从消化道排出（重金属和生物碱）。经皮肤排出（脂溶性毒物）。经皮肤排出（脂溶性毒物）。乳汁排出（脂溶性毒物、铅、汞、砷）。乳汁排出（脂溶性毒物、铅、汞、砷）。2022-12-1810n
5、 1.局部的刺激 腐蚀作用强酸强碱n 2.组织和器官缺氧一氧化碳，硫化氢，氰化物n 3.麻醉作用有机溶剂(甲醇、乙醇、苯）n 4.抑制酶活力有机磷农药抑制胆碱脂酶n 5.干扰细胞膜或 细胞器的功能四氯化碳使线粒体和内质网变性，肝细胞死亡n 6.竞争受体阿托品阻断毒蕈碱受体11影响毒物作用的因素 毒物状态：化学毒物毒性与化学结构和理化性质密切相关。毒物性状、中毒途径、摄入量及作用时间长短都影响毒物对机体的作用机体状态：性别、年龄、营养、健康状况、生活习惯等毒物相互影响：同时摄入两种或以上毒物时，有可能产生毒性相加或抵消作用。一氧化碳增强硫化氢毒性，酒精增强四氯化碳或苯胺的毒性，曼陀罗可抵消OPI
6、的毒性作用。2022-12-1812临床表现皮肤粘膜症状烧灼伤烧灼伤皮肤颜色的改变皮肤颜色的改变 发红、紫绀、黄染发红、紫绀、黄染各种皮炎各种皮炎眼部症状眼部症状瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大视神经炎视神经炎 2022-12-1813神经系统及精神症状昏迷昏迷 谵妄谵妄 惊厥惊厥肌纤维震颤肌纤维震颤瘫痪瘫痪精神失常等精神失常等临床表现呼吸系统症状呼吸系统症状异常呼吸气味异常呼吸气味呼吸频率改变呼吸频率改变 呼吸增快呼吸增快 呼吸减慢呼吸减慢肺水肿肺水肿2022-12-1814循环系统症状心律失常心律失常心脏骤停心脏骤停心肌毒性作用心肌毒性作用缺氧缺氧严重低钾血症严重低钾血症休克休克临床表现2
7、022-12-1815血液系统症状贫血贫血白细胞减少白细胞减少凝血障碍、出血凝血障碍、出血发生白血病发生白血病发热发热消化系统症状消化系统症状急性胃肠炎症状急性胃肠炎症状肝大肝大 黄疸黄疸 肝功异常肝功异常临床表现2022-12-1816慢性中毒神经系统表现：痴呆、震颤麻痹综合征、周围神经病消化系统表现：中毒性肝病泌尿系统表现：中毒性肾损害血液系统表现：白细胞减少或再障骨骼系统表现：氟中毒可引起氟骨症，黄磷中毒引起下颌骨坏死。2022-12-1817诊断询问毒物接触史：接触毒物时间接触毒物时间中毒环境和途径中毒环境和途径毒物名称和剂量毒物名称和剂量发病原因发病原因呕吐物性状，特殊气味呕吐物性状
8、，特殊气味生活情况、健康状况生活情况、健康状况2022-12-1818询问中毒病史怀疑一氧化碳中毒：怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况及烟筒？同室人情况怀疑职业性中毒：怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒、防护措施及是否发生过中毒事故事故对无明确接触史的患者，出对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能到中毒的可能怀疑服药过量怀疑服药过量询问既往有何疾病询
9、问既往有何疾病吃什么药及药量等吃什么药及药量等怀疑食物中毒怀疑食物中毒询问进食的种类、来源询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等或剩余药物及标签等注注 意意 2022-12-1819主要中毒症状和常见毒物的关系临床表现临床表现可引起中毒症状的毒物可引起中毒症状的毒物皮肤黏膜灼伤强酸、强碱、甲醛、甲酚皂液、百草枯等腐蚀性毒物樱红色一氧化碳、氰化物发绀亚硝酸盐、二硝基苯、麻醉药、有机溶剂黄疸四氯化碳、毒蕈、鱼胆、砷、砷化物潮湿、多汗有机磷杀虫药、乙醇、
10、阿司匹林、毛果云香碱、毒扁豆碱皮肤干燥颠茄类昏迷吗啡类、麻醉药、酒精、氰化物、一氧化碳、有机磷惊厥中枢兴奋药、有机磷瘫痪一氧化碳、河豚、肉毒瞳孔扩大颠茄类、甲醇、乙醇、氰化物、肉毒瞳孔缩小有机磷、吗啡、毒蕈、巴比妥2022-12-1820主要中毒症状和常见毒物的关系临床表现临床表现可引起中毒症状的毒物可引起中毒症状的毒物呼出气味（蒜臭味）有机磷农药、黄磷、铊等呼出气味（苦杏仁味）氰化物呼吸加快水杨酸、甲醇、尼可刹米、山梗菜碱、刺激性气味呼吸减慢镇静催眠药、吗啡肺水肿刺激性气体、有机磷杀虫药 心动过速颠茄类、拟肾上腺素药心动过缓洋地黄类、奎尼丁心律失常洋地黄、夹竹桃、蟾酥、氨茶碱、拟肾上腺素药尿
11、少、无尿有机磷农药、磺胺类、毒蕈、汞、砷、铋、蛇毒凝血功能异常肝素、双香豆素、水杨酸类、敌鼠、蛇毒等2022-12-1821实验室检查q常规检查C血尿便常规C血生化C凝血C血气q毒物分析C定性C定量22实验室检查作为辅助诊断毒物定性定毒物定性定量检查量检查毒物体内代谢毒物体内代谢产物检查产物检查毒物中毒毒物中毒机理检查机理检查毒物选择性对器官损毒物选择性对器官损害的机能检查害的机能检查2022-12-1823急性中毒诊断中毒病人应注意检查中毒病人应注意检查神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊
12、气味皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明2022-12-1824急性中毒诊断中毒病人注意检查中毒病人注意检查注意瞳孔大小，对光反应注意瞳孔大小，对光反应注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味有无特殊气味注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高注意心率快慢，节律是否整齐，有无
13、心律失常，以及血压高低情况低情况注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛痛注意有无肌肉颤动及痉挛注意有无肌肉颤动及痉挛2022-12-18251 12 23 34 4有生命危险有生命危险 病情严重程度评估严重且情况严重且情况不稳定不稳定 有症状但有症状但尚稳定尚稳定 症状较轻症状较轻无症状无症状 2022-12-1826中毒时期评估中毒前期中毒前期中毒期中毒期恢复期恢复期同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期27中毒治疗原则停止毒物接触停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物清除体内尚
14、未吸收的毒物催吐、洗胃、导泻、灌肠催吐、洗胃、导泻、灌肠促进已吸收毒物的排出促进已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液净化利尿、供氧、血液净化血液透析、血液灌流血液透析、血液灌流 、血浆置换、血浆置换特殊解毒药的应用特殊解毒药的应用预防并发症预防并发症紧急复苏和对症支持治疗紧急复苏和对症支持治疗28评估生命体征 急性中毒的治疗过程中，情况危重时，首先应维持有效的呼吸、循环功能，和生命体征的稳定。29立即终止毒物的继续接触n1.吸入性中毒：脱离环境 n2.接触性中毒：一般至少冲洗30分种.避免使 用热水冲洗。n3.口服中毒：应立即终止服用n4.特殊毒物的清洗和要求（见表）30特殊毒物清洗要求毒物种类毒
15、物种类清洗要求清洗要求苯酚、二硫化碳、溴苯、苯胺、硝基苯酚、二硫化碳、溴苯、苯胺、硝基苯苯10%10%酒精冲洗酒精冲洗磷化锌、黄磷磷化锌、黄磷1%1%碳酸氢钠冲洗碳酸氢钠冲洗 酸性毒物（铊、磷、有机磷、溴、酸性毒物（铊、磷、有机磷、溴、溴化烷、汽油、四氯化碳、甲醛、溴化烷、汽油、四氯化碳、甲醛、硫酸二甲酯、氯化锌、氨基甲酸硫酸二甲酯、氯化锌、氨基甲酸酯）酯）5%5%碳酸氢钠溶液或肥碳酸氢钠溶液或肥皂水冲洗后，再用皂水冲洗后，再用清水冲洗清水冲洗 碱性毒物（氨水、氨、氢氧化钠、碱性毒物（氨水、氨、氢氧化钠、泡化碱）泡化碱）2%2%醋酸或醋酸或3%3%硼酸、硼酸、1%1%枸橼酸溶液冲洗枸橼酸溶液冲
16、洗2022-12-1831特殊毒物清除要求毒物种类毒物种类清除的要求清除的要求 固体生石炭、黄磷固体生石炭、黄磷先用镊子、软毛刷清除毒物颗粒后，先用镊子、软毛刷清除毒物颗粒后，再用温水清洗干净再用温水清洗干净 三氯化磷、三氯氧磷三氯化磷、三氯氧磷 五氯化二磷、芥子气五氯化二磷、芥子气先用纸布吸去毒物后，再用水清洗先用纸布吸去毒物后，再用水清洗（切勿先用水冲洗）（切勿先用水冲洗）焦油、沥青焦油、沥青先用二甲苯清除毒物后，再用清水先用二甲苯清除毒物后，再用清水或肥皂水冲洗皮肤，待水干后，或肥皂水冲洗皮肤，待水干后，用羊毛脂涂在皮肤表面。用羊毛脂涂在皮肤表面。2022-12-1832紧急复苏和对症治
17、疗保持呼吸道通畅，充分供氧，维持呼吸和循环功能。输液或鼻饲供给营养应用巴比妥类、地西泮等药物抗惊厥治疗对脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、休克、心律失常、肾衰竭、电解质及酸碱平衡紊乱等情况给予积极救治。2022-12-1833急性中毒治疗中毒性脑水肿中毒性脑水肿中毒性肾功能衰竭中毒性肾功能衰竭中毒性肺水肿中毒性肺水肿急性中毒性肝炎急性中毒性肝炎对症治疗，对症治疗，帮助危重帮助危重病人度过病人度过险关险关脱水药物、降温和冬眠疗法脱水药物、降温和冬眠疗法，肾上腺，肾上腺 皮质激素、高压氧皮质激素、高压氧、保护脑细胞药物等、保护脑细胞药物等由急性溶血致肾衰者，静滴低分由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，
18、应用碳酸氢钠碱化子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿液。尿液。解除血管痉挛，增加肾血流量解除血管痉挛，增加肾血流量必要时透析治法必要时透析治法增加肺泡气体交换，减少渗增加肺泡气体交换，减少渗出、纠正缺氧。激素、气管出、纠正缺氧。激素、气管解痉药、抗感染、利尿剂等解痉药、抗感染、利尿剂等急性中毒性肝炎：卧床休息急性中毒性肝炎：卧床休息，供足热量，积极解毒和保，供足热量，积极解毒和保肝治疗肝治疗34清除体内尚未吸收毒物n催催 吐吐n鼻胃管抽吸鼻胃管抽吸n洗洗 胃胃n活性炭吸附活性炭吸附n导导 泻与灌泻与灌 肠肠n全胃肠道灌洗全胃肠道灌洗2022-12-1835催吐适应症：神志清楚、合作者，时间2h以内效
19、果 最好。易引起误吸和延迟活性炭的应用。方 法：（1）刺激咽后壁或舌根；（2）口服吐根糖浆30ml，继而饮水 240ml。20min后出现呕吐；（3）阿扑吗啡2-5mg，皮下注射，5-10mim 后发生催吐作用n禁忌症：1.昏迷、抽搐、惊厥、休克；2.吞服腐蚀剂者、挥发性烃类化学物（如 汽油、煤油）者；3.上消化道出血、食道静脉曲张。4.严重心肺疾病、妊娠者慎。36洗 胃n适应：适应：1h1h内；吸收慢、肠蠕动慢者内；吸收慢、肠蠕动慢者 4-6h 4-6h后仍应洗胃；无特效解毒剂；后仍应洗胃；无特效解毒剂；禁忌：禁忌：强腐蚀性；消化道出血、穿孔；强腐蚀性；消化道出血、穿孔；静脉曲张；惊厥或昏迷
20、者（不绝对）。静脉曲张；惊厥或昏迷者（不绝对）。方法：方法：电动洗胃机电动洗胃机洗胃液种类：洗胃液种类：一般用清水，特别是毒物不明时。一般用清水，特别是毒物不明时。其他：保护剂、吸附剂、溶剂、解毒剂其他：保护剂、吸附剂、溶剂、解毒剂 中和剂、沉淀剂中和剂、沉淀剂2022-12-1837洗 胃 方法：方法：n体位：体位：左侧卧位，头稍低转向一侧左侧卧位，头稍低转向一侧n胃管的选择：胃管的选择：尽可能用大孔径胃管尽可能用大孔径胃管n插胃管的深度：插胃管的深度：50cm50cm左右左右n判断胃管在胃里的方法：判断胃管在胃里的方法：回抽胃液；听气过水：回抽胃液；听气过水声声 。n洗胃液的选择：洗胃液的
21、选择：洗胃液温度洗胃液温度37-3837-38，每次，每次200-200-300ml300ml，先出后入，反复灌洗，洗出液清亮为止。洗，先出后入，反复灌洗，洗出液清亮为止。洗胃液总量至少胃液总量至少 2-5L2-5L，甚至可用到，甚至可用到6-86-8升，或更多。升，或更多。n拔胃管：拔胃管：先将胃管尾部夹住，以免液体返流入气管先将胃管尾部夹住，以免液体返流入气管n洗胃并发症：洗胃并发症：胃穿孔、出血、吸入性肺炎、窒息胃穿孔、出血、吸入性肺炎、窒息2022-12-1838洗胃液选择及注意事项洗胃液洗胃液常见毒物常见毒物注意事项注意事项清水或生理盐水砷、硝酸银等15000高锰酸钾镇静催眠药、有机
22、磷杀虫药、阿片类、生物碱、氰或砷化物等1605等硫代类有机磷中毒禁用2%碳酸氢钠有机磷杀虫药、拟菊酯类、苯、汞等敌百虫及强酸中毒禁用0.3%过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等3%5%醋酸、食醋氢氧化钠、氢氧化钾等1-3%鞣酸吗啡类、洋地黄、阿托品、颠茄、发芽马铃薯或毒蕈等0.3%氧化镁阿司匹林或草酸5%硫酸钠氯化钡或碳酸钡5%10%硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等10%活性炭悬液河豚毒素、生物碱及其他多种毒物牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物液体石蜡硫磺、汽油或煤油等口服液体石蜡后再用清水洗胃10%面糊碘或碘化物2022-12-1839活性炭吸附效用有时间依赖性，中毒1小时内
23、给予洗胃后由胃管注入活性炭结合是一种饱和过程，需应用足量活性炭。首次活性炭1-2g/kg +水200ml 混悬液。每2-4小时重复应用0.5-1.0g/kg。活性炭活性炭“肠透析肠透析”适用于巴比妥、卡马西平、水杨酸、百草枯等适用于巴比妥、卡马西平、水杨酸、百草枯等2022-12-1840导 泻2022-12-1841灌 肠2022-12-1842促进已吸收毒物的排出n强化利尿：强化利尿：500-1000ml/hr500-1000ml/hrn碱化（静脉应用碳酸氢钠）碱化（静脉应用碳酸氢钠）酸化尿液（静脉输注维生素酸化尿液（静脉输注维生素C C或氯化铵或氯化铵2.75mmol/kg2.75mmo
24、l/kg）n供供氧：纯氧、高压氧氧：纯氧、高压氧n血液净化：血液净化：2022-12-1843血液净化治疗血液净化措施一般用于中毒严重者血液净化措施一般用于中毒严重者n血浆置换血浆置换 蛇毒、砷化氢等溶血性毒物中毒疗效最佳。蛇毒、砷化氢等溶血性毒物中毒疗效最佳。n 血液透析：血液透析：原理：弥散原理：弥散 适应症：非脂溶性、分子量小、蛋白结合率低适应症：非脂溶性、分子量小、蛋白结合率低 优点：技术成熟、可同时治疗急性肾功能衰竭优点：技术成熟、可同时治疗急性肾功能衰竭n 血液灌流血液灌流 原理：吸附原理：吸附 适应症：脂溶性、分子量大、蛋白结合率高适应症：脂溶性、分子量大、蛋白结合率高 优点：可
25、同时清除免疫复合物、炎性介质等。优点：可同时清除免疫复合物、炎性介质等。缺点：对维持内环境无用、可同时吸血液中的正常成份如、凝缺点：对维持内环境无用、可同时吸血液中的正常成份如、凝血因子血小板、白细胞、葡萄糖、二价附阳离子。血因子血小板、白细胞、葡萄糖、二价附阳离子。44特效解毒药的尽早应用2022-12-1845金属中毒解毒药2022-12-1846亚甲蓝亚甲蓝(美蓝美蓝)小剂量小剂量 1 1亚甲蓝亚甲蓝510ml(12mgkg)还原还原大剂量大剂量 (10mgkg)效果相反效果相反使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白，用于治疗亚硝酸盐、苯胺或硝基使高铁血红蛋白还原为正常血红蛋白，用于治疗亚硝酸
26、盐、苯胺或硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症。根据病情可重复应用。苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症。根据病情可重复应用。47氰化物中毒解毒药亚硝酸盐亚硝酸盐硫代硫酸钠疗法硫代硫酸钠疗法机理：亚硝酸盐机理：亚硝酸盐血红蛋白血红蛋白高铁血红蛋白高铁血红蛋白氰化物氰化物氰化高铁血红蛋白氰化高铁血红蛋白夺取夺取细胞色素氧化酶细胞色素氧化酶+氰离子氰离子硫代硫酸钠硫代硫酸钠硫氰酸盐硫氰酸盐方法：亚硝酸异戊酯吸入方法：亚硝酸异戊酯吸入3 3亚硝酸钠溶液亚硝酸钠溶液10ml10ml缓慢静脉注射缓慢静脉注射5050硫代硫酸钠硫代硫酸钠50ml50ml缓慢静脉注射缓慢静脉注射氧化氧化+48 乙二醇和甲醇中毒解毒药
27、1515100ml100ml5 53030101012124 42022-12-1849 2022-12-1850有机磷农药中毒解毒药阿托品、盐酸戊一奎醚、阿托品、盐酸戊一奎醚、碘解磷定碘解磷定(PAM)(PAM)51中枢神经抑制剂解毒药纳洛酮纳洛酮 ：阿片受体拮抗剂，能拮抗阿片受体拮抗剂，能拮抗-内啡肽内啡肽对机体产生的不利影响。对机体产生的不利影响。0.4-0.8mg0.4-0.8mg静脉注射。静脉注射。重症患者重症患者1 1小时后重复一次。小时后重复一次。急性酒精中毒急性酒精中毒、阿片类麻醉药中毒阿片类麻醉药中毒、各种镇静催眠药中毒各种镇静催眠药中毒氟马西尼氟马西尼 0.2mg0.2mg静脉注射，酌量重复，总静脉注射，酌量重复，总 量可达量可达2mg2mg。是苯二氮卓类中毒的解毒药。是苯二氮卓类中毒的解毒药。52 预防并发症2022-12-1853小结中毒病因和中毒机制。中毒的临床表现。中毒的诊断。中毒的治疗。2022-12-1854思考题各类毒物导致的损害和临床表现有哪些？急性中毒的治疗原则和措施有哪些？2022-12-18552022-12-1856
