1、第二讲医疗保险模式学习要点n1、国家医疗保险模式n2、社会医疗保险模式n3、市场医疗保险模式n4、储蓄医疗保险模式n 我国城镇医疗保险模式n 我国农村医疗保险模式医疗保险制度医疗保险制度（MIS）n 医疗保险制度医疗保险制度 （medical insurance system，MIS）以社会保险形式设立的，为公民提供因疾病所需以社会保险形式设立的，为公民提供因疾病所需医疗费用补助的一种社会保险制度医疗费用补助的一种社会保险制度国家医疗保险模式国家医疗保险模式 指医疗保险基金由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入分配，医疗保险基金有计划地拨付给有关部门或直接拨给医疗服务提供
2、方，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。国家医疗保险模式国家医疗保险模式 国家医疗保险国家医疗保险（免费型或福利型医疗保险）（免费型或福利型医疗保险）国家通过财政拨款，作为国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保健服保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。务的一种健康保障模式。以英国的国家卫生服务制以英国的国家卫生服务制度度 （national health national health serviceservice，NHSNHS）为代表）为代表加拿大加拿大 瑞典瑞典 爱尔兰爱尔兰 丹麦丹麦 挪威挪威 澳大利亚澳大利亚
3、英国的国家卫生服务制度英国的国家卫生服务制度英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家英国概况英国概况总面积总面积242,432km242,432km2 2英格兰：英格兰：130,439km130,439km2 2苏格兰苏格兰77,080km77,080km2 2威尔士威尔士20,766km20,766km2 2北爱尔兰北爱尔兰14,147km14,147km2 2英国概况英国概况n根据根据20052005年世界卫生报告年世界卫生报告n英国英国20032003年人口为年人口为5925.15925.1万，人口年增长率为万，人口年增长率为0.30.3n人口负担
4、系数（抚养比）为人口负担系数（抚养比）为5252，老年人口系数为，老年人口系数为20.820.8n男性期望寿命是男性期望寿命是7676岁，女性期望寿命是岁，女性期望寿命是8181岁岁n20022002年人均国内生产总值为年人均国内生产总值为27959.027959.0英镑。英镑。英国概况英国概况 人均人均GDPGDP（1998199820022002）NHSNHS的形成的形成自愿健康保险自愿健康保险 （1919世纪）世纪）全国性健康组织全国性健康组织 2020世纪初世纪初国家健康保险法案国家健康保险法案 19111911年年国家卫生服务国家卫生服务 19441944年年国家卫生服务法案国家卫生
5、服务法案 19461946年年NHSNHS的医疗服务提供的医疗服务提供中央医疗服务机构中央医疗服务机构地区医疗服务机构地区医疗服务机构 初级医疗服务机构初级医疗服务机构 疑难病诊治疑难病诊治 医学研究医学研究 综合医疗服务综合医疗服务 专科医疗服务专科医疗服务 提供初级医疗提供初级医疗 服务服务医疗卫生服务体系医疗卫生服务体系 医院服务医院服务社区卫生服务社区卫生服务公立医院公立医院（综合医院和专科医院）（综合医院和专科医院）私立医院私立医院（专科医疗服务）（专科医疗服务）9595全科医生全科医生（general practice，GP）首诊治疗首诊治疗 负责向专科医院转诊负责向专科医院转诊主
6、要内容：n实行全民免费医疗；n所有非营利性医院都收归国有；n除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转诊证明；n政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；n扩大保险范围，由原先一般疾病扩大到牙科和眼科。NHSNHS的筹资的筹资 NHS NHS资金来源资金来源 80以上来自政府的直接税收以上来自政府的直接税收 购买的私人医疗保险购买的私人医疗保险 病人自付的医疗费用（处方费）病人自付的医疗费用（处方费）缴纳的国民保险费缴纳的国民保险费NHSNHS的筹资的筹资n享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每人每月享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每人
7、每月缴纳工资的缴纳工资的0.750.75，雇主交纳工资总额的，雇主交纳工资总额的0.60.6n独立劳动者和农民交纳收入的独立劳动者和农民交纳收入的1.351.35作为医疗保健费作为医疗保健费即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇 NHSNHS的支付的支付n按人头付费按人头付费n政府按人头拨给通科医生一定的预算政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数注册居民数18003200，平均平均2200）n由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系患病的被
8、保险人与医院之间不发生直接的财务关系 卫生费用支出卫生费用支出n20052005世界卫生报告显示，英国的卫生总费用占到总世界卫生报告显示，英国的卫生总费用占到总GDPGDP的的6.96.9以以上，上，20022002年上升为年上升为7.77.7n政府卫生支出占总卫生费用支出的政府卫生支出占总卫生费用支出的8080以上，并也呈现上升趋势以上，并也呈现上升趋势n个人卫生支出占总卫生支出个人卫生支出占总卫生支出19981998年为年为19.619.6逐年下降为逐年下降为20022002年的年的16.616.6，反映出较好的公平性，反映出较好的公平性n预付和风险基金占到个人卫生支出的预付和风险基金占到
9、个人卫生支出的16.616.618.618.6，五年呈现五年呈现出先降后升的趋势，家庭现付支出占个人卫生支出的出先降后升的趋势，家庭现付支出占个人卫生支出的5050以上。以上。每年平均每人支出为每年平均每人支出为16881688英镑英镑20312031英镑英镑，有较明显的上升趋势，有较明显的上升趋势评价、问题和改革评价、问题和改革 NHS NHS的特点的特点:n医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾n卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和
10、管理，医疗服务具有国家垄断性理，医疗服务具有国家垄断性n医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源配置、医疗服务价格的调节作用有限配置、医疗服务价格的调节作用有限n国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资容易，能较好地体现社会公平性原则容易，能较好地体现社会公平性原则评价、问题和改革评价、问题和改革 存在的问题：存在的问题：n医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的劳动无关劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下医护人员工作积极性差，医疗
11、服务效率低下n医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候，住院则更慢，一医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候，住院则更慢，一般要几个月、甚至一年以上般要几个月、甚至一年以上n私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造成冲击。包括：成冲击。包括：国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生，导致医疗费用上涨导致医疗费用上涨评价、问题和改革评价、问题和改革 存在的
12、问题：存在的问题：n国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削弱了国立医院的技术力量弱了国立医院的技术力量n私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了医疗消费的不公平现象医疗消费的不公平现象由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，由于免费
13、和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀，医疗费用上涨医疗费用上涨2002年英国医疗保健支出情况年英国医疗保健支出情况评价、问题和改革评价、问题和改革 改革：改革：n19891989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量；将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方；建立医疗质量评
14、价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择评价、问题和改革评价、问题和改革 改革：改革：n19891989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准；完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准；发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用率起到重要作用；率起到重要作用；建立自我管理的医院联合
15、体（托拉斯），医院可进行独立核算、建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等；自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等；提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨NHSNHS改革措施改革措施n19981998年年3 3月：开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服月：开始通过电话开展护士引导的卫生咨询服务（务（nurse-led health advice service,nurse-led health advice service,）进而又开）进而又开通了网络咨询。给那些不需要
16、预约上门就诊的损伤或通了网络咨询。给那些不需要预约上门就诊的损伤或疾病提供咨询服务，减少病人的等候时间疾病提供咨询服务，减少病人的等候时间n20032003年年1010月：英格兰地区选出了新型合同的顾问，旨月：英格兰地区选出了新型合同的顾问，旨在公平回报医生，从而使病人能获得更高水平的服务在公平回报医生，从而使病人能获得更高水平的服务n20042004年年4 4月：开始进行和全科医生、地区家庭医生签订月：开始进行和全科医生、地区家庭医生签订新型合同，并且同时配给了新型特别基金，这种合同新型合同，并且同时配给了新型特别基金，这种合同使得医生除了获得的人头费之外，第一次为自己所有使得医生除了获得的
17、人头费之外，第一次为自己所有的医疗服务行为的质量获得报酬的医疗服务行为的质量获得报酬NHSNHS改革措施改革措施n20042004年年8 8月：早期的病人选医生试点（月：早期的病人选医生试点（patient Choice patient Choice pilotspilots）开始推广，给所有等候手术时间超过）开始推广，给所有等候手术时间超过6 6个月的个月的病人一个选择的机会。现在被称为病人一个选择的机会。现在被称为“满六个月的选择满六个月的选择权权”（choice at six monthschoice at six months）n20042004年年1212月：改变薪金系统（月：改变薪
18、金系统（Change pay systemChange pay system）针对护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于针对护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于NHSNHS的工的工作人员（不包括医生、牙医和一些高级管理者）。新作人员（不包括医生、牙医和一些高级管理者）。新的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和清晰的的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和清晰的体现。也是这些人首次可以按照他们做的工作和应用体现。也是这些人首次可以按照他们做的工作和应用的技术和知识来获得报酬的技术和知识来获得报酬社会医疗保险模式社会医疗保险模式社会医疗保险模式 社会医疗保险社会医疗保险 包括：社会统筹型包括：社会
19、统筹型 社会统筹与个人帐户结合型社会统筹与个人帐户结合型 国家通过立形式强制实国家通过立形式强制实施的一种医疗保险制度，医施的一种医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇员疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因疾病需要获得者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时，由社会医必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。物质帮助。以德国的社会医疗保险制以德国的社会医疗保险制度度 （Social Medical Social Medical Insueance Insueance）为代表）为代表日本日本 法国法国 奥地利奥
20、地利 巴西巴西 韩国韩国 阿根廷阿根廷 台湾省台湾省 德国概况德国概况表表1 20002004年德国部分经济指标比较年德国部分经济指标比较 2000 2001 2002 2003 2004GDPGDP增长率增长率 2.9 0.6 0.2 -0.1 1.62.9 0.6 0.2 -0.1 1.6失业率失业率 9.6 9.4 9.8 10.3 10.59.6 9.4 9.8 10.3 10.5通货膨胀率通货膨胀率 1.9 2.5 1.3 -1.61.9 2.5 1.3 -1.6赤字赤字/GDP 1.4 2.8 3.5 3.0 3.9/GDP 1.4 2.8 3.5 3.0 3.9人均人均GDP 2
21、3606 25000 29700 -33279GDP 23606 25000 29700 -33279德国概况德国概况 2002 2002年，德国卫生费用支出占年，德国卫生费用支出占GDPGDP的的10.610.6，人均卫生费用为，人均卫生费用为27542754美元，公共卫美元，公共卫生费用的生费用的80%80%由政府承由政府承担。担。1.1.历史历史:于于18831883年、年、18841884年和年和18891889年年分别颁布了疾病保险法、意外伤害分别颁布了疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法。保险法、伤残老年保险法三项立法。2.2.特点特点:制度体现了法制健全、体制制度体
22、现了法制健全、体制完备、互济共助的特点完备、互济共助的特点 德国医疗保险制度的形成德国医疗保险制度的形成 类型：法定保险（类型：法定保险（9090）商业保险（商业保险（9%9%）其他保险中的医疗保险部分其他保险中的医疗保险部分德国医疗保险制度德国医疗保险制度组织形式n各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的委员会自行管理，具有独立法人资格。组织形式区域性医疗保险组织区域性医疗保险组织旷工医疗保险组织旷工医疗保险组织海员医疗保险组织海员医疗保险组织职员医疗保险组织职员医疗保险组织农民医疗保险组织农民医疗保险组织手工业医疗保险组织手工业医疗保险组织企业医疗保险组织企业医疗保险组织给付待遇n参保人患病时
23、得到必要的医疗服务等，无须自己付钱。n参保人按其收入的一定比例缴费，缴费的多少不影响其对医疗卫生服务的利用。n参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。给付方式n保险组织根据医院依双方缔结的合同提供的服务与医院结算付费。存在问题n自1984年以来，德国社会医疗保险连年亏损，医疗保险费的亏损迫使社会保险组织不断提高保费标准，也激发了医疗保险组织联合会、医疗机构和参保人的改革要求。医改n1993年1月1日，德国议会通过卫生结构改革法，计划用三年时间过渡，全面实施改革法案，主要措施有：医改n(1)限制合同医生数目，调整医疗供给结构，控制卫生人力投入。目前规定只有在医生不饱和地区，才允许新
24、的医生开业。同时通过合同医生联合会调整全科医生与专科医生的比例，将目前的14：6逐步调整为6；4，并适当提高全科医生的收入，避免全科医生向专科进修与转行。医改n(2)控制医疗保险费用支出，稳定保险费率。改革法案规定今后医疗保险费用总支出增长率不得超过参保者工资增长率。为实现费用控制目标，德国在社会保险的支付方面采取了一套比较有力的控制医药费用增长的措施。如住院治疗费实行按平均床日单价付费，并要求缩短住院日，鼓励多做门诊手术，少住院。1996年实行按病种标准定额付费。n 医改n德国是药品生产非常发达的一个国家。1990年药品费用占总卫生费用高达21%，列经济合作发展组织27个国家之首。为了有效地
25、控制药品费用的增长，采取了以下几方面的措施：n根据同额药物的平均价格制定出参考价格体系，疾病基金会只支付参考价格，超出的部分药费由病人自己支付。同时病人要支付处方费，鼓励病人选择较低价格的药品；n1993年开始对医师使用药品，也采取了总额预算控制；n1995年起德国也制定了准于报销的药品目录，对没有列入报销范围的药品不予补偿。市场医疗保险模式市场医疗保险模式市场医疗保险模式商业医疗保险健康维持组织优选提供组织覆盖范围：88%覆盖范围n以65岁以上老人为对象的“老年医疗保险制度”，n以穷人为对象的“医疗困难补助制度”，n以工伤等外伤工人为对象的“工伤补偿制度”，n以少数民族为对象的“少数民族免费
26、医疗制度”等。覆盖范围n这些公共保险制度仅容纳少部分人群，大部分居民参加各种私人或社团举办的商业性保险组织，还有3000万余人(约占全国人口的12)没有任何医疗保险。给付方式n蓝盾和蓝十字是美国最大的两家民间医疗保险公司，覆盖人口10700万。投保人缴纳保险费后，医疗费用一般不需病人分担，公司作为第三方给医院和医生付费，采用按服务项目支付方式，对供给和需求双方都缺少有力的约束机制，因而医疗费用不断上涨。缺陷n医疗服务供给与需求双方之间一般处于不对等地位，供方可以利用技术优势诱导需求，刺激消费。所以社会医疗总费用失控是商业性医疗保险模式的突出弊病。n人群在选购医疗保险时，很大程度上受自身支付能力
27、的制约，因而在医疗保障方面存在较多的不公平现象。健康维持组织(HMO)n它提供医疗保障不是偿付保险金或作为第三方支付医疗服务费，而是以自有的医院和医生，直接向病人提供医疗服务。将保险筹资者同医疗服务提供者合二为一，医疗保险中的三角关系(供方一需方一第三方)变为两角关系(第三方与供方一需方)。健康维持组织(HMO)n它提供医疗保障不是偿付保险金或作为在费用支付上采取按人头定额总预付的办法，主要有四种类型。n(1)由社区团体组织发起，由参保成员选出代表，组成理事会进行管理，自办医院，雇佣医生。n(2)由商业性医疗保险公司或由蓝盾、蓝十字公司组织发起。n(3)由大中企业或由企业联合体组织发起。n(4
28、)由医疗服务提供者即医生或医院发起和管理，这类组织较为普遍。优缺点n健康维持组织建立起有力的供方制约机制，有效地控制医疗服务费用上涨，降低了保险费。n其缺点是病人不能任意挑选医生，只能在该组织内部求医。优选提供者组织(PPo)n比健康维持组织较为灵活，其特点是：n(1)对合同医院和合同医生按服务项目支付费用，但所有服务项目必需按合同制定的价格标准，一般压低价格15左右。n(2)有专人对病历和收费账单进行审核。n(3)允许病人自由求医，但若为非合同医生或非合同医院，费用自负一部分。n(4)将购买来的廉价医疗服务转换成廉价的保险商品，避免了消费者不能自由求医的弱点，同时也降低了医疗服务费用，因而具
29、有较强的竞争力。储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式 层次保健储蓄健保双全保健基金强制自愿救助保健储蓄n这是一项全国性的、强制性的储蓄计划。要求每一个有工作的人，包括个体业主，都按法律规定参加保健储蓄。保健储蓄账户中的存款可用作支付本人及家庭成员的住院治病和部分昂贵的门诊检查治疗项目的费用。保健储蓄资金筹集n保健储蓄缴费率n35岁以下为6，n3544岁为7，n45岁以上8。n保健储蓄金由雇员和雇主分摊。n保健储蓄金可免缴所得税。n同时为了避免储蓄余额过多“沉淀”，因而每月缴纳保健储蓄金规定最高限额。n据估算，这一最高限额足以保证病人终生利用有政府补贴的低等级病房所需的医疗保健。保健储蓄支付方式n病
30、人提取保健储蓄金支付住院费用，也有一定的限额。n设置限额的目的是为了防止储蓄者过早地用完保健储蓄金，也为了要求住高级病房的病人除动用储蓄金外，还要自己支付部分现金。n保健储蓄金余额不得低于11万新元，这是为了保障账户所有者在年老时，还有足够的储蓄金支付其住院费用。n如果保健储蓄账户所有者去世，其保健储蓄余额将以现金的形式转给他的家属，保健储蓄余额不缴纳遗产税。保健储蓄医疗服务n新加坡的医疗卫生服务分为国立与私立两个体系。n住院医疗服务的80由国立医院承担，门诊与初保服务量的75由私立医疗卫生机构承担。n国立医院提供分等级病床，使不同收入的病人可以根据个人的意愿和支付能力选择合适的病房。n政府对
31、低级病房的高补贴，直接照顾了低收入人群。健保双全大病n健保双全计划保障因病住院的费用和一些昂贵的门诊治疗费用，如肾透析、肿瘤放射治疗和化学治疗，但不保障投保前12个月内已经患有肿瘤、肾衰竭、中风等严重疾病的治疗、以及先天异常及遗传病、精神疾病的治疗，美容手术、嗜毒或酗酒治疗等费用。健保双全大病n当投保者的医院账单超过一定的数额(“起付线”)后，健保双全将提供疾病风险保障。超过报销起限的部分，健保双全计划支付80；入保者自付其余的20(“即按比例分担”)健保双全大病n健保双全计划以保健储蓄为基础，强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。保健储蓄和重病保险相互配合，两全其美，所以称为“
32、双全”计划。保健基金n保健基金建立于1993年，它是由政府设立的捐赠基金，为那些不能支付医疗费用的穷人提供一个安全网，以确保每个公民都能得到基本医疗服务。保健基金 政府捐赠基金的利息收入分配给国立医院。每个国立医院都有一个由政府任命的医疗保健基金委员会。无力支付医疗费的穷人可以向保健基金委员会申请帮助，由委员会审批和发放基金。我国医疗保险模式城镇公费医疗的基本内容n公费医疗制度是我国现阶段对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种免费的医疗卫生保健制度。公费医疗的基本内容n享受范围 n享受对象主要是国家机关及全民所有制事业单位工作人员和退离休人员。此外，二等乙级以上革命残废军人，国家正
33、式核准设置的高等学校学生也享受公费医疗待遇。公费医疗的基本内容n经费来源 n 经费在由国家通过财政预算所集中的一部分国民收入中开支，属于国民收入再分配的范畴。公费医疗的基本内容n经费水平 n由国家根据职工对医药方面的实际需求和国家财力以及医疗卫生事业所提供的资源，确定每人每年享受公费医疗待遇的预算定额，并将经费拨交地方财政管理使用，实际超支部分，由地方财政补贴。1980年以后，国家将公费医疗定额标准交由各地方政府确定。公费医疗的基本内容n经费使用原则 n1979年以前，公费医疗款项属于卫生事业费中的一项。由于实际开支超出预算定额，挤占地方卫生事业费，于1980年国家将公费医疗经费从卫生事业经费
34、中划出，单列一项。国家规定了公费医疗经费专款专用，单位统一使用的原则，一般不能将公费医疗费平均地、直接地分给个人支配。公费医疗的基本内容n管理机构 n各级政府建立了公费医疗管理机构，审核各单位公费医疗的I享受人数和金额，调节医疗服务单位和就医单位的协作和联系，统筹公费医疗的费用，监督有关规定的贯彻执行等。劳保医疗的基本内容n劳保医疗是我国劳动保险制度的有机组成部分，对企业职工及亲属提供劳保医疗待遇。劳保医疗的基本内容n经费直接来源是以产品或劳务收入为国家提供税收的企业单分配。国家明确规定劳保医疗经费属职工福利基金，“将企业奖励基金、福利费、医疗卫生费合并为职工企业福利基金，按工资总额的11提取
35、，其中医药卫生费为工资总额的55。国家规定医疗经费专款专用，单位统一使用，不能把劳保医疗经费分发给个人支配，也不能由个人自行购药。思考题n我国医疗保险模式（城镇）n现状n存在问题n改革方向农村居民社会医疗保险 免费医疗保障免费医疗保障n 免费医疗保障模式，也称国家医疗、全民医疗保障模式，是指医疗保障资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。免费医疗保障免费医疗保障n医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。n实行免费医疗保障模式的国家，基本上由国家开办医院，提供医疗服务。n
36、在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。n中国曾经实行的公费医疗，以及英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。n除中国的公费医疗制度只限于城镇职工外，实行免费医疗保障制度国家的保障对象通常包括全体公民，当然也覆盖了全部农村居民。免费医疗保障免费医疗保障马来西亚n马来西亚卫生防疫、妇幼事业等公共卫生开支均由国家负担。医疗保健实行低收费，看1次门诊包括药品只收1个林吉特(马来西亚货币，1美元约合2.47林吉特)，住院1天包括治疗、用药与就餐只收3个林吉特。免费医疗保障免费医疗保障马来西亚n 政府在农村地区提供的医疗服务全
37、部免费，住院病人缴付很少的就餐费，在贫困地区和医疗条件差的地区农民可以减免，但医疗技术一般，药品品种也少。免费医疗保障免费医疗保障马来西亚n主要存在的问题：n一是医疗卫生费用由国家基金全包，财政负担重。n二是提供的医疗服务水平相对较低，依然存在看病难问题。商业医疗保险商业医疗保险n美国商业医疗保险模式的特点是，医疗保险主要由市场经营和管理，政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。保险经费主要由个人和企业负担，政府基本不负担。该模式的突出问题是社会公平性较差，还有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。社区合作医疗保障社区合作医疗保障n是指依靠社区的力量，按照“风险共担，互助
38、共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴)，采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。n中国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度，是社区合作医疗保障模式的代表。社区合作医疗保障社区合作医疗保障n 泰国n泰国农民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。n泰国的健康卡制度于1983年6月开始在农村推行，以家庭(户)为单位参加，1户1卡，超过5人者再购l卡，50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。n每张卡由家庭自费500泰铢(1泰铢约合0.0264美元)，政府补助500泰铢。n为了推动健康卡的发行，政
39、府规定只有当全村35%以上家庭参加时，政府才给予补贴。健康卡所筹资金，由省管理委员会统筹管理(全国分为76个省)，90%用于支付医疗保健费用，10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。社区合作医疗保障社区合作医疗保障n 社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农民的身体健康。n局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。社会医疗保险社会医疗保险n 社会医疗保险，是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经
40、济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人3方面，通常个人只需要承担小部分的费用。n 社会医疗保险社会医疗保险 韩国n1963年韩国通过了第一部医疗保险法，由于当时韩国社会与经济状况困难，国家医疗保险计划是自愿性保险，参保人数很少。70年代后期韩国经济发展很快，国家决定实施强制性医疗保险。1988年扩展到全国农村，覆盖率为90%的农村人口，其余10%贫困线以下的农民由政府提供医疗救济。社会医疗保险社会医疗保险n韩国农村医疗保险经费筹集：n农民家庭支付50%，政府支付50%。n医疗服务费用分担方式有3种：n一是起付。病人每诊次付4
41、美元。n二是自付费用比例。病人在诊所看门诊自付30%，在医院看门诊自付50%。n三是住院封顶。保险部门每年最多付180天的住院费，其余自理。法律规定医疗服务实行逐级转诊制度。社会医疗保险社会医疗保险n主要存在的问题：n一是卫生资源分布不均问题日趋严重，城市过剩，农村不足。n二是初级医疗机构水平低，人们不愿去就诊，基层医疗机构使用率仅25%。n三是农民医疗保险经费困难(年轻人进城谋生，老人和儿童留在农村，发病率高，医疗费用开支大)。n四是对10%贫困农民仅提供低质量的免费医疗服务。补充n新加坡、香港两个城市化率100n韩国的80.8（2005年）n台湾的78.1（2002年）我国农村医疗保险合作
42、医疗的建立与发展n合作医疗一词最早见于中央文件并作为农村医疗保健制度提出，是1959年12月卫生部党组上报党中央的关于人民公社卫生工作几个问题的意见。1960年2月2日，中共中央70号文件转发了卫生部的这个报告及附件，并要求各地参照执行，从此合作医疗成为我国农村卫生工作的一项基本制度。合作医疗的建立与发展n合作医疗在我国的发展呈现了一个马鞍型的态势。n从合作医疗的出现至1966年，基本上是稳步上升；n1966年冬开始，合作医疗被当作文化大革命的新生事物在全国掀起了高潮；n文革结束后，合作医疗一度徘徊；n1982年以后，随着农村经济体制的改革，合作医疗开始衰落。n据1985年的调查，全国实行合作
43、医疗的行政村由过去的90以上骤降至5；n截止到1996年底，约为16左右。n2006年50%按管理体制划分可以分为四种形式n(1)村办村管。依靠村集体经济和群众集资，以村为核算单位，由村自己管理。n(2)村办乡管。依靠村集体经济和群众个人集资，仍以村为核算单位，由乡统一管理。n(3)乡村联营。以村集体经济和群众个人集资为主，乡财政予以一定数额补贴，乡村二级核算，二级管理。n (4)乡办乡管，农工统筹。依靠乡、村集体经济和乡、村企业经济与农民个人和乡村企业职工集资，以乡为核算单位，统一管理。按合作程度划分n合医不合药n合药不合医n合医合药n住院保险和包括医疗、预防、保健在内的全面合作等。按补偿机
44、制划分可分为三种形式：n(1)“福利型”。它对大多数人的“小病”医药费用按比例补偿，又称“保小不保大”。其特点是群众受益面大，参加者均可得到服务和补偿。n(2)“风险型”。此型又称“保大不保小”。其特点是只对重病患者以较大比例的医疗费减免补偿，意义在于防止或减轻农民因病致贫。n(3)“风险福利型”。此型又称“保大也保小”，即无论大病小病均给予一定的医药费减免补偿。合作医疗的历史作用主要有：n(1)在较短的时间里，初步解决了农民“看不上病”和“看不起病”的问题，缓解了医疗保健工作与发展农业生产力不相适应的矛盾。合作医疗的历史作用主要有：n(2)完善了农村三级医疗预防保健网的建设，使医疗预防保健工
45、作在科学文化还很落后的农村能够顺利地开展起来；使严重危害农民健康的传染病、地方病逐步减少或消灭，从而有效地保护了农业劳动力，为发展农业生产作出了贡献。合作医疗的历史作用主要有：n(3)合作医疗与公费医疗、劳保医疗一起，初步构成了我国医疗保健制度的三大支柱，对于保障我国人民的身心健康确实起到了巨大的作用。就是在“文化大革命”那样动乱时期，农业生产遭到很大破坏，农民生活水平很低，但并未发生大的疾病流行，一般都能得到初级卫生保健服务，关键在于普及了合作医疗保健制度。思考题n我国农村医疗保险模式n现状n存在问题n改革方向本章小结n1、国家医疗保险模式n2、社会医疗保险模式n3、市场医疗保险模式n4、储
46、蓄医疗保险模式 社区n 我国城镇医疗保险模式n 我国农村医疗保险模式n1.所有产品的传播内容围绕主要产品的利益点,让消费者了解不同产品对保护牙齿的好处n2.在创意上都是用简单的护理方法来解决牙齿的问题给消费者总体的印象：“黑妹把保护牙齿变得很轻松、简单，以后只要找黑妹就好了”n3.创意表现上，利用统一的视觉或音乐来增加品牌和产品之间的关联性，经过长期积累，形成黑妹的视觉资产。n4.将将日常素材提炼成写作中的材料，使材料为表达一定的主旨服务，从而将素材实用化，是写作过程中十分重要的环节。日常素材提炼成写作中的材料，使材料为表达一定的主旨服务，从而将素材实用化，是写作过程中十分重要的环节。n5.一
47、一是从生活中是从生活中(日常生活、阅读等日常生活、阅读等)发现并积累素材；二是对素材宏观的分类整理，开阔精神文化视野；三是对个案具体素材的原点思发现并积累素材；二是对素材宏观的分类整理，开阔精神文化视野；三是对个案具体素材的原点思考考，发发散性思考；四是对具体素材的价值化处理。散性思考；四是对具体素材的价值化处理。n6.借助相关的资料，展开合理想象，让人物形象活起来，然后用生动形象的语言来描述想象，这就是创造意境。借助相关的资料，展开合理想象，让人物形象活起来，然后用生动形象的语言来描述想象，这就是创造意境。n 7.创造意境的心理活动是在情感的推动下的审美想象。创作者要充分发挥创造意境的心理活
48、动是在情感的推动下的审美想象。创作者要充分发挥“内视听内视听”的能力的能力,在心灵中仔细观察人物形象所处在心灵中仔细观察人物形象所处的的n8.大大家知道，建筑，首先得有砖石等必备的材料；但有了高质量的材料，还不一定能建造出好房屋来，这里边还得依靠智慧将砖石等建筑材料黏合到恰当的位置。任何一则素材的价值不在素材本身，而在于对素材的有效使用，对素材有效使用的过程也就是素材价值化的过程家知道，建筑，首先得有砖石等必备的材料；但有了高质量的材料，还不一定能建造出好房屋来，这里边还得依靠智慧将砖石等建筑材料黏合到恰当的位置。任何一则素材的价值不在素材本身，而在于对素材的有效使用，对素材有效使用的过程也就是素材价值化的过程。n9.故故事里，与壮士牺牲相联系的素净的白衣冠，令人垂泪涕泣的低回的击筑声，表达视死如归的悲悯的歌唱，加之萧萧劲事里，与壮士牺牲相联系的素净的白衣冠，令人垂泪涕泣的低回的击筑声，表达视死如归的悲悯的歌唱，加之萧萧劲风风，滔滔滔寒水，构成了一种生离死别的悲壮场面滔寒水，构成了一种生离死别的悲壮场面。n10.解读试题情境，理解潜水位线就是潜水面的海拔。当潜水位高于河水水位时，潜水补给河水，为河流枯水期；当潜水位低于河水水位时，河水补给潜水，为河流丰水期。
