传染性非典型肺炎(金山).ppt

1、传染性非典型肺炎(SARS) 徐伟民 上海市（复旦大学附属） 公共卫生中心 传染性非典型肺炎 传染性非典型肺炎Infectious Atipical Pneumonia（严重急性呼吸综合征， SARS）是由SARS冠状病毒（SARS-CoV） 引起的一种具有明显传染性、可累及多 个脏器系统的特殊肺炎，WHO /CDC将 其命名为严重急性呼吸综合征。 非典型肺炎（Atipical Pneumonia) 1938年Hobart Reiman描述并命名 轻度呼吸道不适起病，干咳少痰、呼吸 困难，肺部无明显体征 肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等引 起，对大环内酯类及四环素类敏感 典型肺炎：肺炎球菌、流

2、感嗜血杆菌、 卡他莫拉氏菌、葡萄球菌和肺炎克雷伯 氏菌等 传染性非典型肺炎 临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等 全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸道症 状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症 状； 胸部X线检查可见肺部炎性浸润影、实验室检 查外周血白细胞计数正常或降低、抗菌药物治 疗无效是其重要特征。 重症病例表现明显的呼吸困难，并可迅速发展 成为急性呼吸道窘迫综合征(ARDS). 传染性非典型肺炎 全球累计发病例数为8422例，依据报告 病 例 计 算 的 平 均 病 死 率 达 到 了 9.3% （2003/8/7） 临床表现和实验室改变类似典型/非典型 肺炎，又有传染性特强的特

3、点和规律 对本病的研究，我国医学工作者付出了 艰苦的努力和牺牲 病原学 形态结构 SARS-CoV属冠状病毒科冠状病毒属，为 有包膜病毒，直径多为60120nm，包膜 上有放射状排雷的花瓣样或纤毛状突起， 长约20nm或更长，基底窄，形似王冠， 与经典冠状病毒相似。 病原学 经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节， 广泛分布于世界各地。该病毒包括三个 群，第一、二群主要为哺乳动物冠状病 毒，第三群主要包括禽类冠状病毒。 SARS-CoV的基因与已知三个群经典冠状 病毒均不相同，第一群病毒血清可与 SARS-CoV反应，而SARS患者血清却不 能与抑制的冠状病毒反应。 生物学特性 与以往发现的冠状病

4、毒不同，利用 Vero-E6或Vero（绿猴肾细胞）细胞很 容易对SARS-CoV进行分离培养 病毒在37条件下生长良好，细胞感 染24小时即可出现病变，可用空斑进 行病毒测定，早期分离株的培养滴度 一般可达1106pfu/ml左右 生物学特性 室温24下病毒在尿液里至少可存活10天，在 腹泻患者的痰液和粪便里能存活5天以上，在 血液中可存活约15天，在塑料、玻璃、马赛克、 金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活 23天。 病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降， 37可存活4天，56加热90分钟、75加热 30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀 死病毒。 病毒对有机溶剂敏感，乙醚4条件

5、下作用24 小时可完全灭活病毒，75%乙醇作用5分钟可使 病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5分钟可以 灭活病毒。 分子生物学特点 病毒基因组为单股正链RNA，由大约 30000个核苷酸组成，与经典冠状病毒 仅有约60%同源性，但基因组的组织 形式与其它冠状病毒相似。 免疫学特征 SARS-CoV感染时，人体免疫系统能够激发 体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染、 清除病毒。SARS-CoV可以直接侵犯免疫系 统，导致患者淋巴细胞、白细胞减少和外周 淋巴组织的病理损伤。 多数SARS患者外周白细胞计数正常或降低， 而CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞较正常人 明显降低，病情越重，T淋巴细胞计数

6、下降 越明显，SARS患者恢复后，T淋巴细胞的 数量和功能逐渐恢复正常。 免疫学特征 SARS-CoV核酸一般在临床症状出现后5 天可以从患者鼻咽抽取物中检出，第10 天左右达到高峰，然后开始降低；21天 时，47%的患者鼻咽抽取物为阳性，67% 粪便标本为阳性，21%尿液标本为阳性。 流行病学 传染源 SARS患者是最主要传染源。极少数患者 在刚出现症状时，即具有传染性，传染 性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最 具传播力。症状明显的患者传染性较强， 特别是持续高热、频繁咳嗽、出现ARDS 时的传染性较强。退热后传染性迅速下 降，尚未发现潜伏期患者以及治愈出院 者有传染他人的证据。 传染源

7、并非所有患者都有同等传播效力，有的 患者可造成多人甚至几十人感染（即超 级传播现象），但有的患者却未传播一 人。 第2代和第3代病人其传染性有逐步降低 的倾向。 有一些超级传播者由于症状不典型难以 识别，当二代病例发生后才被回顾诊断。 传染源 SARS-CoV感染以显性感染为主，存在症 状不典型的轻型患者，并可能有隐性感 染者。 一般认为，症状不典型的轻型患者不是 重要的传染源。 从果子狸分离的病毒与SARS-CoV的基因 序列高度符合，因此推测本病最初可能 来源于动物。 传播途径 近距离呼吸道飞沫传播，是SARS经空气 传播的主要方式，是SARS传播最重要的 途径 气溶胶传播，被高度怀疑为严

8、重流行疫 区的医院和个别社区暴发的传播途径之 一，其流行病学意义在于，易感者可以 在未与SARS患者见面的情况下，有可能 因为吸入了悬浮在空气中含有SARS-CoV 的气溶胶所感染 传播途径 通过手接触传播是另一种重要的传播途 径，是因易感者的手直接或间接接触了 患者的分泌物、排泄物以及其它被污染 的物品，经口、鼻、眼粘膜侵入机体而 实现的传播。 目前尚不能排除经肠道传播的可能性 传播途径 影响传播的因素很多，其中接触密切是 最主要的因素，包括治疗或护理、探视 患者；与患者共同生活；直接接触患者 的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救 和护理危重患者、吸痰、气管插管以及 咽拭子取样时，很容易发生医

9、院内传播， 应格外警惕。医院病房环境通风不良、 患者病情危重、医护或探访人员个人防 护不当使感染危险性增加。另外如飞机、 电梯等相对密闭、不通风的环境都是可 能发生传播的场所。改善通风条件，良 好的个人卫生习惯和防护措施，会使传 播的可能性大大降低。 人群易感性 一般认为人群普遍易感，但儿童感染率 较低，原因尚不清楚 SARS症状期病人的密切接触者是SARS 的高危险人群。医护人员和患者家属与 亲友在治疗、护理、陪护、探望患者时， 和患者近距离接触次数多，接触时间长， 如果防护措施不力，很容易感染SARS 人群易感性 感染SARS病原后，已证实可以产生体液 免疫，已有观察到发病6个月时血清抗

10、SARS-CoV IgG仍呈强阳性的报道，但其 持续时间及其对机体的保护作用，以及 流行病学意义均有待深入研究。细胞免 疫状况目前仍无明确报道。 流行特征 地区分布 全球共报告SARS临床诊断病例8422例， 死亡916例，发病波及32个国家和地区 (WHO 2003/8/7)。病例主要分布于亚洲、 欧洲、美洲等地区。 亚洲发病的国家主要为中国（包括内地 和台湾、香港、澳门地区）、新加坡等。 中国内地总发病数达5，327例，死亡349 例。 地区分布 其中北京与广东共发病4，033例，占全 国总病例数的75.7%。 最初病例报告来源于广东省河源市，经 回顾性调查，目前认为首例病例发生在 广东省

11、佛山市，是目前已知全球最早的 病例。其后远程传播到山西、四川、北 京等地，再向全国其他地区扩散。 时间分布 已知的首例病例于2002年11月发生于我国广东 佛山市，到2003年2月，SARS已呈现全球流行 的态势。发病主要集中在2003年3月中旬至5月 中旬。6月份疫情得到有效控制。 我国内地从广东省内最初的局部暴发，至3月 上旬迅速蔓延到全国各地。根据截至2003年8 月16日的疫情发布（最后病例发病时间为6月 11日），共有24个省、自治区、直辖市先后报 告发生SARS临床诊断病例。 时间分布 现有资料表明，广东省佛山、河源等市 和广西省河池市，均在早期出现了原发 性病例，在这些城市的首例

12、病例之间未 发现有相互传播的证据。广东的SARS发 病高峰为2月份，其他地区主要流行时间 在4月初到5月中旬左右，主要与传染源 输入的时间有关。 人群分布 该病患者以青壮年为主。根据中国内地 5327例资料统计，主要发病年龄在2060 岁之间，占总发病数的85%，其中2029 岁病例所占比例最高，达30%。15岁以 下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿 童病所占比例更低。 人群分布 男女性别间发病无显著差异。 人群职业分布有医务人员明显高发的特 点。医务人员病例占总病例的比例高达 20%左右（个别省份可高达50%左右）。 有8.6%的病例为学生，均为散发，未发 现学校学生集中发病的情况。 早期

13、广东省病例调查显示，部分无同患 者接触史的病例为与野生动物接触的人 员，如厨师、采购员等。 死亡病例分布特点 20022003年流行中，我国SARS的死亡 率为0.024/10万，病死率为7%。老年人 所占比例较大（60岁以上患者的病死率 为11%14%，其死亡人数约占全部死亡 人数44%）。 随着年龄增加，病死率也增加，合并其 他疾病如高血压病、糖尿病、心脏病、 肺气肿及肿瘤等的死亡率高。 自然与社会因素的影响 自然因素 从目前的资料看，不利于空气流通以及 人们室内集聚的环境条件，有利于传染 源传播病原体。 根据越南、加拿大、我国台湾等地的资 料表明，SARS流行时当地已不是“冬春” 季节，

14、且气温较高。季节因素与SARS在 人与人之间的传播似无直接关系。 社会因素 人口密度高、流动性大、卫生条件差、 不良的卫生习惯，均有利于疾病的传播。 医院内感染的预防控制措施不力、医护 人员的个人卫生习惯和防护措施不当等， 有利于发生医院内传播。 患者通过现代化交通工具的流动和迁移， 成为SARS远距离传播的原因。 发病机制 SARS是一种新的传染病，对其发病机制 的了解主要来自SARS死亡病例的尸体解 剖资料、超微结构研究、核酸水平的 SARS-CoV检测和SARS患者的临床资料。 认识的许多方面仍属推测，而且不可避 免地还会受到治疗措施的影响。 发病机制 SARS-CoV由呼吸道进入人体，

15、在呼吸道粘膜 上皮内复制，进一步引起病毒血症。被病毒侵 染的细胞包括气管支气管上皮细胞、肺泡上皮 细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞、肠道上皮细 胞、肾脏远段曲管上皮和淋巴细胞。 肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞受累可损伤呼 吸膜血气屏障的完整性，同时伴有炎症性充血， 引起浆液和纤维蛋白原的大量渗出，渗出的纤 维蛋白原凝集成纤维素，进而与坏死的肺泡上 皮碎屑共同形成透明膜。 发病机制 机体对SARS-CoV感染的反应可表现为肺间质 内有巨噬细胞和淋巴细胞渗出，激活的巨噬细 胞和淋巴细胞可释放细胞因子和自由基，进一 步增加肺泡毛细血管的通透性和诱发成纤维细 胞增生。 受损的肺泡上皮细胞脱落到肺泡腔内可形成

16、脱 屑性肺泡炎，且肺泡腔内含有多量的巨噬细胞。 增生脱落的肺泡上皮细胞和巨噬细胞可形成巨 细胞。 发病机制 肺脏的以上改变符合弥漫性肺泡损伤（DAD） 的渗出期变化。病变严重或恢复不良的患者随 后出现DAD的增殖期和纤维化期的变化，增生 的细胞包括肌纤维母细胞和成纤维细胞，并产 生型和型胶原纤维。 肠道上皮细胞和肾脏远段曲管上皮细胞被 SARS-CoV侵染，一方面可解释部分临床患者 的消化道症状，另一方面也可能在疾病的传播 途径方面有一定意义 。 发病机制 由于弥漫性肺泡损伤（DAD）和弥漫型 肺实变致血氧饱和度下降，以及血管内 皮细胞损伤等因素引起的弥漫型血管内 凝血，常常造成多器官功能衰竭

17、(MODS) 而导致患者死亡。 发病机制 SARS患者末梢血淋巴细胞减少，特别是CD4+ 细胞数减少，而且有证据表明SARS-CoV直接 感染淋巴细胞，可能与SARS-CoV的细胞毒性 作用以及诱导细胞凋亡作用有关。 SARS患者的体液免疫反应似乎正常，但从 SARS患者恢复期血清有明显的治疗作用的角 度看，SARS-CoV感染也会不同程度地影响体 液免疫反应。细胞免疫和体液免疫损伤的患者 预后较差。 病理改变 SARS病人活检和尸检的材料显示， SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴 结。其他脏器如心、肝、肾、肾上腺、 脑等也可出现不同程度的损害。 肺 一般均明显膨隆，肿大，重量增加。除 继

18、发感染者外，胸膜一般尚较光滑，暗 红色活暗灰褐色。 肺组织切面以均匀实变者居多，可累及 全肺各叶，似大叶性肺炎的肝样变期。 色红褐或暗紫。继发感染者可有大小不 等的脓肿形成。肺血管内可见血栓，部 分病例可出现局部区域的肺梗死。在部 分病例中可见肺门淋巴结肿大。 光镜观察 肺的病变通常比较弥漫，几乎累及所有 肺叶。主要表现为弥漫性肺泡损伤的改 变。 病变不同时期的表现 病程10天左右的病例主要为肺水肿、纤 维素渗出、透明膜形成、肺泡腔内巨噬 细胞积聚和增生的型肺泡上皮细胞脱 落到肺泡内所形成的脱屑性肺炎及灶性 肺出血等病变 随着病变的进展，在病程超过3周的病理 常可见到肺泡内渗出物的机化、透明膜

19、 的机化和肺泡间隔的纤维母细胞增生。 二者不断融合，最终形成肺泡的闭塞和 萎缩，导致全肺实变 病变不同时期的表现 部分病例出现明显的纤维增生，导致肺 纤维化甚至硬化。肺内小血管常常可见 到纤维素性微血栓。以上病变在不同的 患者可有很大的差异，即使在同一患者 的肺内亦可见到不同时期的病变。 部分病例，尤其是长期治疗的患者，常 可见到散在的小叶性肺炎甚至大面积真 菌感染，其中以曲霉菌感染最为常见。 继发性感染可累及到胸膜，造成胸腔积 液、胸膜粘连，甚至发生胸膜腔闭塞。 实验室检查 外周血象 外周白细胞分析诊断标准： 多数患者白细胞计数在正常范围内，部 分患者白细胞减低，白细胞计数参考值 范围（41

20、0）109/L。 大多数SARS患者淋巴细胞计数绝对值减 少，呈逐步减低趋势，并有细胞形态学 变化。 SARS特异性抗体 特异性抗体检测标准 1、符合以下两者之一即可判断为SARS： 平行检测进展期血清抗体和恢复期血清 抗体发现抗体阳转。 平行检测进展期血清抗体和恢复期血清 抗体发现抗体滴度4倍以上升高。 SARS-CoV RNA SARS-CoV RNA阳性判断标准 应用PCR方法，符合下面三项之一者可判断为 检测结果阳性： 至少需要两个不同部位的临床标本检测阳性 （例：鼻咽分泌物和粪便）。 收集至少间隔两天的同一种临床标本检测阳 性（例：两份或多份鼻咽分泌物）。 在每一个特定检测中对原临床

21、标本使用两种 不同的方法，或重复PCR方法检测阳性。 PCR检测结果的确认 使用原始标本重复PCR试验； 在第二个实验室检测同一份标本。 T淋巴细胞亚群 1、 外周血T淋巴细胞亚群检测诊断标准 大多数SARS患者外周血T淋巴细胞CD3+、CD4+、 CD8+亚群均减低，尤以CD4+渐次明显。 2、 检测方法 应用流式细胞仪（FCM）对相应荧光抗体标记的 样本进行检测，计算CD3+、CD3+CD4+、 CD3+CD8+细胞的百分比和绝对值。 结果解释 百分比：SARS患者的CD3+、CD4+、 CD8+亚群的百分比可减低或正常。 绝对值：SARS患者的CD3+、CD4+、 CD8+亚群明显减低，

22、其中以CD4+亚群 减低尤为显著。 结果解释 CD4+/CD8+：正常或降低。 个体差异：不同SARS患者之间存在着 较大的个体差异，影响因素包括年龄、 病情、病程、有无基础疾病、免疫功能 状态等。 鉴别诊断 鉴别诊断项目 在SARS早期诊断时，流感病毒（甲、乙、 丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、 腺病毒、噬肺军团菌、肺炎支原体、肺 炎衣原体及呼吸道细菌等检测有助于 SARS的鉴别诊断。 实验方法 目前的实验方法主要有快速诊断、血清 学诊断、分子生物学检测及病毒（衣原 体、细菌）分离等方法。 快速诊断 通常采用酶免疫分析（EIA）、间接免疫 荧光法测定病原体的特异性抗原或抗体， 操作简便、

23、快速，结果准确可靠。 血清学诊断 可采用补体结合试验，代谢抑制试验、间接血 凝试验及间接免疫荧光试验等方法。应用双份 血清检测、抗体效价增高4倍及以上有意义， 一般用于流行病学调查。 分子生物学检测 目前采用基因探针和PCR等方法。基因核酸杂 交技术虽然敏感性和特异性高，但由于基因探 针常用同位素标记，具有放射性污染，且设备 要求高、操作繁琐，一般难以推广，但实验室 的标准化问题有待于解决。 病毒（衣原体、细菌）的分离 采用患者鼻咽分泌物接种人胚细胞或猴 肾细胞培养，分离病毒和衣原体，再哟 感补体结合或中和试验、IFA或ELISA等 鉴定抗原，但细胞培养阳性率不够高。 另外因技术操作复杂，实验

24、设备要求较 高，一般医院不具备培养条件，且敏感 性受标本采集、运输、保存等因素影响， 该实验方法不适合作为常规检测，多用 于科研和疑难病例的鉴定。 快速诊断 建议在SARS鉴别诊断中首选快速诊断。 临床意义 细菌感染可直接或继病毒感染之后发生， 以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶 见革兰氏阴性杆菌。婴儿和儿童的主要 肺炎病原体是病毒，主要有RSV、腺病 毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒。 这些病原体也能引起成人肺炎。 临床意义 成人肺炎最常见的病因是细菌，其中肺 炎链球菌最常见，其他病原菌包括厌氧 菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌、克雷伯肺炎

25、杆菌和其他革 兰阴性杆菌等，甲型流感病毒也可引起 成人呼吸道感染。肺炎支原体为一种类 似细菌的微生物，是引起年龄较大儿童 和青年肺炎特别常见的病因。 临床意义 2002年底在我国广东出现的SARS，其病 原体SARS-CoV感染人体后可引起严重的 呼吸系统症状，但这些症状并非SARS所 特有。由于许多能够导致小气管病变的 病原体，如流感病毒（甲型、乙型）， 副流感病毒（1、2、3型），腺病毒， RSV，肺炎支原体和肺炎衣原体，军团 菌等均可引起呼吸道疾病， 临床意义 在SARS患者住院治疗期间，约有20%患 者可出现继发性下呼吸道或肺部感染。 病原体包括革兰阴性杆菌（非发酵菌群， 肺炎克雷伯菌

26、、不动杆菌）、革兰阳性 球菌（抗甲氧西林葡萄球菌）、真菌 （白色念珠菌、曲霉菌）及结核分枝杆 菌等。对病原体的正确实验室诊断，是 能否进行针对性治疗，降低病死率的关 键。 影像学检查 影像检查是SARS临床综合诊断的主要组 成部分，也是指导治疗的重要依据。包 括疾病的早期发现、鉴别诊断、监视动 态变化和检出并发症。放射科医师要在 各级诊疗机构中充分发挥影像诊断的作 用 影像检查技术 X线平片和CT是SARS的主要检查方法。 普通X线检查一般采用立位后前位胸片。 床旁胸部摄片在患者情况允许的情况下 应采用坐位拍摄后前位胸片。 放射科医务人员要严格遵守SARS的消毒 防护规定，预防感染，同时要严格

27、执行X 线的防护措施。 影像检查技术 数字化影像技术如计算机X线摄影术 （CR）和数字X线摄影术（DR）有助于 提高胸部X线检查的诊断质量。 CT可检出X线胸片难以发现的病变，一 般应采用高分辨CT（HRCT）检查。 在图像的存储与传输系统（PACS）基础 上建立的影像工作流程可提高工作效率， 减少交叉感染。 基本影像表现 SARS的X线和CT基本影像表现 为磨玻璃密度影像和肺实变影像。 磨玻璃密度影 磨玻璃密度影像的形态可为单发或多发的小片 状、大片状，或在肺内弥漫分布。 在CT上密度较低的磨玻璃影内可见肺血管较细 的分支，有的在磨玻璃样影像内可见小叶间隔 及小叶内间质增厚，表现为胸膜下的细

28、线影和 网状结构。 磨玻璃影内若合并较为广泛的网状影像，称为 “碎石路”征。密度较高的磨玻璃影内仅能显 示或隐约可见较大的血管分支。有的磨玻璃影 内可见空气支气管征。 磨玻璃密度病变磨玻璃密度病变 病变的密度比血管低 识别标准 X线： 可以见血管影像 比肺门阴影浅淡 CT： 可见血管影像 肺实变影 在X线和CT上肺实变影的诊断标准为病 变的密度比血管密度高，其内不能见到 血管影像，但有时可见空气支气管征。 在X线上肺实变影像又可以高于肺门阴影 的密度作为识别的依据。病变形态为单 发或多发的小片状、大片状、或弥漫分 布的影像。 肺实变肺实变 病变的密度比血管高 识别标准 X线： 不可见血管影像

29、比肺门阴影浓密 CT： 不可见血管影像 可见含气支气管影像 转归转归 1病变的康复：病变吸收一般在发病23 周后，阴影范围减小，密度逐渐减低及吸收。 有的病人虽然临床症状好转及消失，X线胸片已 表现正常，但CT检查肺内仍可见浅淡的磨玻璃 密度影像，可维持较长时间。对于X线胸片已恢 复正常的病例，也应定期CT复查，以显示X线胸 片不能发现的病变。直至病变完全消失。部分 可发展为肺间质纤维化。 死亡死亡 可能增加死亡的危险性的因素： 年龄50岁以上 伴有基础疾病 X线检查肺内多发大片及弥漫肺实变阴影 血小板计数减少，小于100X109/L 具有并发症：感染、气胸、纵隔气肿 成人(急性)呼吸窘迫综合

30、征(ARDS) 是病人致死的主要原因，此时肺内出 现弥漫肺泡实变及磨玻璃样密度影像。 胸部病变有明显吸收或病变轻微的患 者，由于并发疾病的原因，也可死亡。 因而以胸部影像的严重程度予测预后 应结合患者的年龄、伴随疾病及实验 室检查结果。 动态变化 SARS在动态变化上有一定特点，主 要表现为： 1、动态变化快 2、新旧病变的交替 3病变的反复性 影像动态变化与多种因素有关 一.年龄 二.原有的基础疾病及治疗效果 有的患者病变影像持续时间较长、 病程可比一般病人增加1倍甚或更长。 并发症 1肺间质增生 2感染 3气胸、纵隔气肿和皮下气肿 4胸膜增厚粘连 5心影增大：可能为心肌病变所 致 肺间质改

31、变 较明显的肺间质增生可在发病3040天后发生 首先出现小叶间隔和小叶内间质增厚、胸膜下弧线影像。肺内片 状影像体积缩小，密度增高，肺内逐渐出现高密度的索条及蜂窝 状影像。 严重的肺间质增生使肺体积缩小，纵隔向患 侧移位 肺间质增生可在肺内较广泛的存在，以小叶间隔、 小叶内间质增厚及胸膜下弧线影像改变为主，也可为某一局部的 不规则的高密度斑片和索条状影像。 肺内蜂窝状影像的出现是肺间质纤维化的指 征 肺间质纤维化可引起牵拉性支气管扩张 继发感染 继发感染是重要的合并症 病程延长，并使X线影像的范围增大；在恢复期中， 胸片异常改变再次加重，考虑继发感染的可能。 由于SARS对人体的免疫损害较大，

32、加之治疗中糖皮质 激素的使用，在疾病的恢复期，特别要注意；部分患者 机体的反映力很低，临床感染症状不明显，胸部X线检查 尤为重要。 合并感染也可出现空洞及胸腔积液 一般在发病23周以后。空洞可为单发及多发，定性 诊断需要结合病原学检查。 继发感染 据报道也有并发脑内感染的病例。当患 者出现中枢神经系统的症状和体征时， 建议作颅脑CT或磁共振成像检查。 纵隔气肿、皮下气肿和气胸 病史较长可发生气胸、纵隔气肿和皮 下气肿 气胸的量一般较少，多数患者肺脏压缩约 为10左右，相比之下皮下气肿较为明显。 有的病例气胸在使用呼吸机之后发生，但 未使用呼吸机的患者也可发生气胸 胸膜病变 肺内病变可引起邻近胸

33、膜的局限性胸膜 增厚，或轻度幕状粘连，胸膜改变可随 肺内病变的吸收而消退。明显的胸腔积 液较少见。 心影增大 可能为心肌病变所致。判断心影大小要 根据标准的立位厚前位胸片。床旁胸片 要注意心脏横位及心影放大的影响。 骨质缺血性改变 患者在治疗后如果出现关节疼痛和活动 受限等症状时，建议作CT或MRI检查。 骨质异常改变以髋关节等多见，也可发 生在膝、肩等关节和长骨骨干。 骨缺血性坏死 1957年Pietrogrand报道第1例用激素治疗引 起的股骨头缺血性坏死病例。目前已有 大量的病例介绍。 激素性股骨头缺血性坏死具有复杂的病理 生理基础 鉴别诊断 多种肺间质和肺泡病变在X线上和CT上 均可出

34、现磨玻璃影和肺实变影像，包括 普通肺炎、免疫机能损害患者肺炎及一 些非感染性疾病，需要同SARS鉴别。 SARS的动态变化快，多数病例病变初期 的小片状影像迅速发展为单侧或两肺的 多发、弥漫性病变。这在其他肺炎比较 少见。 鉴别诊断 SARS表现为局限于一个肺叶或肺段的实 变影像较为少见，一般无明显的肺不张， 病变早期无空洞影像，胸腔积液及纵隔 肺门淋巴结肿大等均少见。SARS的鉴别 诊断原则是影像学表现密切结合病史， 临床表现和实验室检查。 诊断和鉴别诊断 影像检查是SARS获得诊断的重要方法，其重 点主要为与其他疾病的鉴别。在影像学上本 病需要和多种 疾病鉴别，包括： 1与其他肺炎的鉴别，

35、 2与非炎症性疾病的鉴别， 3与成人(急性)呼吸窘迫综合征(ARDS)的鉴别。 X线和CT的鉴别诊断需要与其他检查密切 结合。 SARS与其他肺炎的鉴别 根据肺炎的发病机制和临床表现的 不同，SARS与免疫机能正常及免疫 机能损害患者肺炎的鉴别重点有所 区别。 SARS与免疫机能正常患者肺炎的鉴别： SARS比较常见的影像表现 有助于本病的诊断 SARS比较少见的影像表现 有助于除外诊断 SARS比较常见的影像表现： 磨玻璃样改变 病变早期为小片状 CT常表现为类圆形磨玻璃密度影 像 病变进展为肺内弥漫的磨玻璃密度 病变， “碎石路”征 在动态变化上，多数SARS病例病变初 期的小片状影像迅速

36、发展为单侧肺或 两肺的多发、弥漫性病变。 一般细菌性肺炎或支原体肺炎病变范 围多较局限，许多病例肺内影像在吸 收之前未经历多发或弥漫影像的阶段。 SARS较为少见的征象： 单发的肺叶实变 单纯肺实变不合并磨玻 璃影 肺炎合并肺不张 在病变早期及进展期（发病114天内） 形成空洞 大量胸水。 免疫机能损害患者易合并肺机遇性感染， 多见于艾滋病、器官移植术后长期使用免 疫抑制剂的患者。机遇性肺炎以卡氏肺囊 虫肺炎和巨细胞病毒肺炎多见。由于免疫 机能受损，胸部影像常为多发及弥漫性病 变，进展快，与SARS的影像表现具有较多 相似之处。影像的鉴别诊断应重视特定的 病史，实验室检查和影像上的差别。 与免

37、疫机能损害患者肺炎的鉴别 与非炎症性疾病的鉴别 有些弥漫性肺泡及间质病变虽然没有急性炎症的临 床表现，但在影像上有时仍需与SARS鉴别。 常见的急性发病的疾病有： 急性肺水肿 急性心源性肺水肿合并心影增大、有间 质性肺水肿表现及蝶翼征。 过敏性肺炎 过敏性肺炎有过敏史及相应的临床表现。 CT显示磨玻璃密度影像常合并弥漫的微细结节。 弥漫性肺出血和非感染性急性间质肺炎等 弥漫性肺 出血由多种病因引起，有咯血、贫血临床表现及肺 间质增厚影像。 慢性非炎症性疾病 肺泡蛋白沉着征 慢性嗜酸性肺炎 细支气管肺泡癌 鉴别时注意这些疾病缺乏急性炎症表现， 肺泡蛋白沉着征的“碎石路”征常见，肺 内病变影像常呈

38、“地图状”分布。孤立型 细支气管肺泡癌早期可为类圆形磨玻璃密 度影像，称为磨玻璃密度结节。弥漫型细 支气管肺泡癌可有多发多个肺叶的肺和多 个磨玻璃密度结节。 临床特征 流行病学史 SARS是一种传染病，大部分患者可以追 踪到流行病学接触史，即有被传染和或 传染他人的可能性或证据。 流行病学史 若患者在近2周内有与SARS患者接触， 尤其是密切接触（指与SARS患者共同生 活，照顾SARS患者，或曾经接触SARS 患者的排泌物，特别是气道分泌物）的 历史；或患者为与某SARS患者接触后的 群体发病者之一；或患者有明确的传染 他人，尤其是传染多人SARS的证据，可 以认为该患者具有SARS的流行病

39、学依据。 流行病学史 对于2周内曾经前往或居住于目前有 SARS流行区域的就诊患者，应警惕其患 SARS的可能性。 患者就诊时已有的流行病学证据为前向 性的流行病学依据，而就诊以后进一步 出现的为后向性的流行病学依据。当患 者就诊时尚无流行病学依据或依据不充 分时，必须动态追踪后向性的流行病学 依据。 临床表现 潜伏期 SARS的潜伏期通常限于2周之内，一般 约210天。 临床症状 急性起病，自发病之日起，23周内病情 都可处于进展状态。主要有以下三类症 状。 发热及相关症状 常以发热为首发和主要症状，体温一般 高于38，常呈持续性高热，可伴有畏 寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。 在早期，

40、使用退热药可有效；进入进展 期，通常难以用退热药控制高热。使用 糖皮质激素可对热型造成干扰。 呼吸系统症状 有咳嗽，多为干咳，少痰，少部分患者 出现咽痛。常无上呼吸道卡他症状。可 有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促， 甚至呼吸窘迫。呼吸困难和低氧血症多 见于发病612天以后。 其他方面症状 部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化 道症状。 体征 SARS患者的肺部体征常不明显，部分患 者可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。 偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔 积液的体征。 一般实验室检查 外周血象 白细胞计数一般正常或降低；常有淋巴 细胞计数减少（若淋巴细胞计数 38，半数以上的 患者伴有头痛、关节肌

41、肉酸痛、乏力等 症状，部分患者可有干咳、胸痛、腹泻 等症状；但少有尚呼吸道卡他症状，肺 部体征多不明显，部分患者可闻及少许 湿罗音。X线胸片肺部阴影在发病第2天 即可出现，平均在4天时出现，95%以上 的患者在病程7天内出现阳性改变。 进展期 多发生在病程的814天，个别患者可更 长。在此期，发热及感染中毒症状持续 存在，肺部病变进行性加重，表现为胸 闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明 显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且 常为多叶病变。少数患者（10%15%） 出现ARDS而危及生命。 恢复期 进展期过后，体温逐渐下降，临床症状 缓解，肺部病变开始吸收，多数患者经2 周左右的恢复，可达到出院

42、标准，肺部 阴影的吸收则需要较长的时间。少数重 症患者可能在相当长的时间内遗留限制 性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但 大多可在出院后23个月内逐渐恢复。 诊断及鉴别诊断 诊断 结合上述流行病学史、临床症状和体征、 一般实验室检查、胸部X线影像学变化， 配合SARS病原学检测阳性，排除其他表 现类似的疾病，可以作出SARS的诊断。 具有临床症状和出现肺部X线影像改变， 是诊断SARS的基本条件。 诊断 流行病学方面有明确支持证据和能够排 除其他疾病是能够作出临床诊断的最重 要支持依据。 对于未能追及前向性流行病学依据者， 需注意动态追访后向性流行病学依据。 诊断 对病情演变（症状、氧合状况、肺

43、部X线 影像）、抗菌治疗效果和SARS病原学指 标进行动态观察对于诊断具有重要意义。 应合理、迅速安排初步治疗和有关检查， 争取尽速明确诊断。 临床诊断 对于有SARS流行病学依据，有症状，有 肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊 断者，可以作出SARS临床诊断。 在临床诊断的基础上，若分泌物SARS- CoV RNA检测阳性或血清SARS-CoV抗 体阳转或抗体滴度4倍及以上增高，则可 作出确定诊断。 疑似病例 对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他 SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进 一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以 求印证。 对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺 部X线

44、影像变化者，也应作为疑似病例。对此 类病例，需复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部 病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作 出临床诊断。 医学隔离观察病例 对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS 患者接触史，但无临床表现者，应自与 前者脱离接触之日计，进行医学隔离观 察2周 分诊类别及相应处理方式的建议 1.不是SARS者：可以排除SARS诊断，进入 正常诊疗程序。 2.不像SARS者：不像SARS，但尚不能绝对 排除者，安排医学隔离观察。可采用居家 隔离观察并随诊的形式。 3.疑似SARS者：综合判断与SARS有较多吻 合处，但尚不能作出临床诊断。留院观察， 收入单人观察室。 分诊类别及相

45、应处理方式的建议 4.临床诊断者：基本定为SARS病例，单尚 无病原学依据。收至SARS定点医院，单 为避免其中少数非SARS者被交叉感染， 需置单人病房。 5.确定诊断者：在临床诊断基础上有病原 学证据支持。收至SARS定点医院，可置 多人病房。 鉴别诊断 SARS的诊断目前主要为临床诊断，在相 当程度上属于排除性诊断。在作出SARS 诊断前，需要排除能够引起类似临床表 现的其他疾病。 鉴别诊断 普通感冒、流行感冒（流感）、一般细 菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、 衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其 他免疫抑制（器官移植术后等）患者合 并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与 SARS进行鉴别

46、的重点疾病。 鉴别诊断 其他需要鉴别的疾病还包括肺结核、肾 综合症出血热、肺部肿瘤、非感染性间 质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等。 对于有与SARS类似的临床症候群的病例， 若规范地进行抗菌治疗后无明显效果， 有助于排除细菌或支原体、衣原体性肺 部感染。 重症SARS的诊断标准 具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断 为重症SARS。 1、呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率30次 /min，且伴有下列情况之一。 胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸 片上占双肺总面积的1/3以上； 病情进展，48小时内病灶面积增大超过 50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上

47、； 重症SARS的诊断标准 2、出现明显的低氧血症，氧合指数低于 300mmHg； 3、 出现休克或多器官功能障碍综合征。 鉴别出SARS患者中危重者并及时加以干预治 疗，对控制病情是至关重要的。 SARS致死的高危因素 1.年龄超过50岁； 2.存在心脏、肾脏、肝脏和呼吸系统的严重基 础疾病，或患有恶性肿瘤、糖尿病、严重营 养不良、脑血管疾病等其他严重疾病； 3.近期外科大手术后； 4.外周血淋巴细胞总数进行性下降； 5.经积极治疗，血糖仍持续居高不下。 治疗原则 虽然SARS的致病原已经基本明确，但发 病机制仍不清楚，目前尚缺少针对病因 的治疗。基于上述认识，临床上仍以对 症支持治疗和针对

48、并发症的治疗为主。 在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量 避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、 免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大 剂量地联合应用。 一般治疗与病情监测 卧床休息，注意维持水电解质平衡，避免用力 和剧烈咳嗽。密切观察病情变化（不少患者在 发病后的23周内都可能属于进展期）。一般 早期给予持续鼻导管吸氧（吸氧浓度一般为 13L/min）。 根据病情需要，每天定时或持续监测脉搏容积 血氧饱和度。 定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功 能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群（有条件时） 和X线胸片等。 对症治疗 1.发热38，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛 药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降 温措施，儿童禁