1、 痹证痹证 肢体经络病证l由于外感或内伤等因素，导致机体病变、出现肢体经络相关症状，甚至肢体功能障碍、结构失常的一类疾病l肢体、经络病理生理l肢体即四肢和躯干，与经络相连，以通为用l经络即经脉和络脉，内联五脏六腑，外络四肢白骸，沟通内外，联系上下，运行气血，输布营养，维持机体生命活动l本章节病证范围：痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛等要求：l【掌握【掌握】痹证的诊断要点，痹证与痿证的痹证的诊断要点，痹证与痿证的鉴别要点。痹证各证型的辨证论治鉴别要点。痹证各证型的辨证论治l【熟悉【熟悉】痹证的病因病机及其病理转归。痹证的病因病机及其病理转归。有毒类中药和虫类搜风通络药物的使用有毒类中药和虫类搜风通络
2、药物的使用l【了解【了解】痹证的一般概念及特征痹证的一般概念及特征一、一、概述概述l概念：概念：l痹证是由于痹证是由于风、寒、湿、热、风、寒、湿、热、痰、瘀痰、瘀等邪等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体、气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木，或有关节屈伸不利、僵硬、肿酸楚麻木，或有关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四大、变形等症状的一种疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏肢关节肌肉，重者可内舍于脏 一、一、概述概述l痹证主要影响关节、骨、肌肉及有关软组痹证主要影响关节、骨、肌肉及有关软
3、组织和内脏血管及结缔组织成分，其临床表织和内脏血管及结缔组织成分，其临床表现多样，涉及内、儿、皮肤、神经、骨科现多样，涉及内、儿、皮肤、神经、骨科等多个专科，发病率高，严重危害人类健等多个专科，发病率高，严重危害人类健康康l痹证临床表现多样，如长期不规则发热，痹证临床表现多样，如长期不规则发热，关节痛、肌肉痛、多脏腑损害症状关节痛、肌肉痛、多脏腑损害症状梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形一、一、概述概述u中藏经中藏经释痹释痹闭闭 部位：内脏痹：心、胸、喉、食管等（广义）部位：内脏痹：心、胸、喉、食管等（广义）肢体痹：关节肢体痹：关节/肌肉肌肉/筋骨筋骨/经脉（狭义）经脉（狭义
4、）今天讨论的内容：以肢体痹中的关节病变为例今天讨论的内容：以肢体痹中的关节病变为例v 痹痹关节炎关节炎历史沿革历史沿革l(一一)内经内经列痹论专篇，列痹论专篇，素问素问.痹论痹论篇第四十三篇第四十三 对病因病机、证候分类作对病因病机、证候分类作了较详细地介绍。了较详细地介绍。l病因：病因：风寒湿三气杂至，合而为痹风寒湿三气杂至，合而为痹。l分类：风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；分类：风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹湿气胜者为着痹l五体痹：骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹五体痹：骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹l五脏痹：肾痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹五脏痹：肾痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹历史沿
5、革历史沿革l张仲景张仲景金匮要略金匮要略有湿痹、血痹、历节有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用仍为临床常用历史沿革历史沿革l外台秘要外台秘要称白虎病，比喻其症状痛如称白虎病，比喻其症状痛如虎咬，昼轻夜重虎咬，昼轻夜重l济生方济生方称白虎历节称白虎历节l朱丹溪称的朱丹溪称的“痛风痛风”，和现在的痛风概念，和现在的痛风概念不同不同l证治准绳证治准绳描写膝、指关节肿大为描写膝、指关节肿大为“鹤鹤膝风膝风”“”“鼓椎风鼓椎风”范围范围u范围：范围：与西医的风湿病
6、相近与西医的风湿病相近 局限病变局限病变 全身病变全身病变l本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、本病的临床表现多与西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病相关，如风湿性关节炎、类骨与关节等疾病相关，如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、肌纤风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、肌纤维炎、增生性骨关节炎等维炎、增生性骨关节炎等二、病因病机二、病因病机外因：风、寒、湿、热外因：风、寒、湿、热内因：内因：1、劳逸不当、劳逸不当 2、久病体虚、久病体虚 病机病机:病邪滞留肢体病邪滞留肢体,经脉闭阻经脉闭阻,不通则痛不通则痛（一）病因（一）病因l（一）感受风寒湿邪（一）感受风寒湿邪l久居湿地、严寒
7、冻伤、贪凉露宿、睡卧当久居湿地、严寒冻伤、贪凉露宿、睡卧当风、冒雨涉水风、冒雨涉水风寒湿邪侵袭肌腠经络、风寒湿邪侵袭肌腠经络、关节筋骨，气血运行痹阻关节筋骨，气血运行痹阻（一）病因（一）病因l（二）感受风湿热邪（二）感受风湿热邪l久居炎热潮湿久居炎热潮湿外感风湿热邪，侵袭腠外感风湿热邪，侵袭腠理，壅于经络理，壅于经络痹阻气血经脉痹阻气血经脉（一）病因（一）病因l（三）饮食药物失当（三）饮食药物失当l饮食不节，用药不当饮食不节，用药不当脾胃受损，湿热脾胃受损，湿热痰浊内生，痹阻经脉气血痰浊内生，痹阻经脉气血（一）病因（一）病因l（四）劳逸不当，老年久病（四）劳逸不当，老年久病l劳逸不当劳逸不当损
8、及肢体筋脉，气血运行失损及肢体筋脉，气血运行失畅，痹阻经脉气血畅，痹阻经脉气血l老年久病老年久病气血亏虚，肝肾不足气血亏虚，肝肾不足肢肢体筋脉关节失养体筋脉关节失养 外邪性质外邪性质 人的体质人的体质 风寒湿邪风寒湿邪 气虚阳虚气虚阳虚 风寒湿痹风寒湿痹(皮色不变皮色不变,或或 热邪寒化热邪寒化 白或紫白或紫,扪之冷扪之冷,得寒痛增得寒痛增,剧痛剧痛)蕴久化热蕴久化热 寒邪热化寒邪热化 风湿热邪风湿热邪 阴虚阳盛阴虚阳盛 风湿热痹风湿热痹(局部皮色红局部皮色红,扪扪 之热之热,发热口渴发热口渴,心烦心烦)痹证的不同表现与哪些因素相关痹证的不同表现与哪些因素相关:（二）病机（二）病机l基本病机基
9、本病机l风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛（二）病机（二）病机l(一一)病机主要为外邪痹阻肢体、经络，气血运行不畅，病机主要为外邪痹阻肢体、经络，气血运行不畅，出现疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵出现疼痛、肿胀、酸楚、麻木，或肢体活动不灵l风寒湿热外邪风寒湿热外邪侵袭肢节、肌肉、经络侵袭肢节、肌肉、经络气血运行气血运行失畅失畅痹证痹证l 风邪偏胜风邪偏胜行痹行痹疼痛游走不定，痛位偏上疼痛游走不定，痛位偏上l 寒邪偏胜寒邪偏胜痛痹痛痹疼痛剧烈而有定处，经脉拘急疼痛剧烈而有定处，经脉
10、拘急 挛缩，感寒则甚，得温则减挛缩，感寒则甚，得温则减l 湿邪偏胜湿邪偏胜着痹着痹肿胀、重着、酸楚疼痛，病位肿胀、重着、酸楚疼痛，病位 多偏于下多偏于下l 热邪偏胜热邪偏胜热痹热痹关节红肿灼热，痛不可近。关节红肿灼热，痛不可近。（二）病机（二）病机l(二二)病理属性有寒热之分，并可相互转化病理属性有寒热之分，并可相互转化l平素体虚，阳气不足平素体虚，阳气不足易受风寒湿邪易受风寒湿邪风寒湿痹风寒湿痹l素体阳盛，内有蓄热素体阳盛，内有蓄热易受风湿热邪易受风湿热邪风湿热痹风湿热痹l阴虚阳盛之体感受风寒湿邪，寒从热化或邪郁化热阴虚阳盛之体感受风寒湿邪，寒从热化或邪郁化热湿热痹阻，甚至热毒痹阻证湿热痹阻
11、，甚至热毒痹阻证l湿热痹阻证，经治热去湿留，或阳虚阴盛之体，热从寒湿热痹阻证，经治热去湿留，或阳虚阴盛之体，热从寒化化风湿痹阻或寒湿痹阻证风湿痹阻或寒湿痹阻证l若病邪偏寒，而机体阳气偏盛，或病邪偏热，而机体阴若病邪偏寒，而机体阳气偏盛，或病邪偏热，而机体阴气偏盛气偏盛寒热错杂证寒热错杂证（二）病机（二）病机l(三三)病初以邪实为主，久则虚实夹杂病初以邪实为主，久则虚实夹杂l病变初起病变初起邪实为主邪实为主l病久伤正病久伤正虚实夹杂虚实夹杂l风寒湿邪风寒湿邪易伤阳气易伤阳气气血不足气血不足l风湿热邪风湿热邪易伤阴液易伤阴液肝肾亏虚肝肾亏虚l外邪阻络，痹久正虚外邪阻络，痹久正虚-气血津液运行不畅气
12、血津液运行不畅痰瘀痹阻痰瘀痹阻关节肿胀、僵硬、变形，屈伸不关节肿胀、僵硬、变形，屈伸不利，功能障碍，皮肤瘀斑，关节周围结节利，功能障碍，皮肤瘀斑，关节周围结节（二）病机（二）病机l(四四)病邪可由表入里，内传入脏病邪可由表入里，内传入脏l病初邪痹肌表、经络病初邪痹肌表、经络五体痹五体痹l病邪留恋或反复感邪病邪留恋或反复感邪病邪由表及里，病邪由表及里，由经入脏由经入脏五脏痹五脏痹l 心痹：心悸心慌气喘；心痹：心悸心慌气喘；l 脾痹：肢软肌瘦无力；脾痹：肢软肌瘦无力；l 骨痹：腰背偻曲不能伸直骨痹：腰背偻曲不能伸直（二）病机（二）病机演变与转归演变与转归 病邪与症状的演变病邪与症状的演变:血停为瘀
13、血停为瘀 痰瘀阻络痰瘀阻络 关节肿大关节肿大 皮色紫暗皮色紫暗 湿凝为痰湿凝为痰 皮下结节皮下结节 关节僵硬关节僵硬 正气及病变部位演变正气及病变部位演变 面白面白 乏力乏力 短气短气 耗伤正气耗伤正气 损伤肝肾损伤肝肾 肌肉削瘦肌肉削瘦 心悸心悸 喘促喘促 水肿水肿 虚劳虚劳 悬饮悬饮三、诊断要点三、诊断要点l1.主症主症 2.诱因诱因 3.年龄与类型年龄与类型 4.实验检查实验检查（一）诊断依据（一）诊断依据l（一）临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈（一）临床表现为肢体关节肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。肿大、强硬、变形
14、。l（二）发病及病情的轻重常与劳累以及季（二）发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。l（三）本病可发生于各年龄，但不同年龄（三）本病可发生于各年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。的发病与疾病的类型有一定的关系。（二）（二）类证鉴别类证鉴别医彻医彻痿痹痿痹：“痹之与痿，二者近似而实不痹之与痿，二者近似而实不同。同。”痛与不痛痛与不痛 活动障碍与无力活动活动障碍与无力活动 肌肉萎缩肌肉萎缩l痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症痹证以关节
15、疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎证是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩废而不用导致肌肉萎缩。（三）相关检查（三）相关检查l1.病变相关部位的骨关节病变相关部位的骨关节X线和线和CT等影像学检查等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。位与损伤程度。l2.实
16、验室检查如抗溶血性链球菌实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、血沉、血沉、C-反应蛋白、粘蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因反应蛋白、粘蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。鉴别诊断。l3.心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证内舍入心；肾功检查检查可提示痹证内舍入心；肾功检查四、辨证论治四、辨证论治v辨证要点：辨证要点：分清病邪性质分清病邪性质 行痹行痹 痛痹痛痹 着痹着痹 热
17、痹热痹 痰、瘀痰、瘀 分清虚实分清虚实:病程病程.病性病性（一）辨证要点（一）辨证要点l(一一)首辨寒热类别首辨寒热类别l以关节有无红肿热痛为辨证要点，风湿热以关节有无红肿热痛为辨证要点，风湿热痹多见关节红肿灼热疼痛，喜冷恶热；而痹多见关节红肿灼热疼痛，喜冷恶热；而风寒湿痹以关节肿痛为主，无红肿灼热，风寒湿痹以关节肿痛为主，无红肿灼热，喜热恶冷。喜热恶冷。（一）辨证要点（一）辨证要点l(二二)次辨病邪偏盛次辨病邪偏盛l痹痛游走不定痹痛游走不定行痹行痹风邪盛；风邪盛；l痛势较甚，痛有定处，遇寒加重痛势较甚，痛有定处，遇寒加重痛痹痛痹寒邪盛；寒邪盛；l关节酸痛、重着、漫肿关节酸痛、重着、漫肿着痹着
18、痹湿邪盛；湿邪盛；l关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛热痹热痹热邪盛；热邪盛；l关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节痰；痰；l关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑斑瘀。瘀。（一）辨证要点（一）辨证要点l(三三)再辨证候虚实再辨证候虚实l一般而言，新病多实，久病多虚。实者，一般而言，新病多实，久病多虚。实者，发病较急，痛势较剧，脉实有力；虚者，发病较急，痛势较剧，脉实有力；虚者，发病较缓，痛势绵绵，脉虚无力。病程缠发病较缓，痛势绵绵，脉虚无力。病程缠绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚绵，日久不愈
19、，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂证。之虚实夹杂证。（一）辨病（一）辨病v诊断要点：诊断要点：风湿性关节炎风湿性关节炎 大多为热痹大多为热痹 清热利湿清热利湿 类风关类风关 大多为湿痹大多为湿痹 除湿扶正健脾除湿扶正健脾 痛风痛风 大多为热痹大多为热痹 清湿热清湿热 泄浊泄浊v治疗要点：治疗要点：治则治则:祛邪通络祛邪通络 重视扶正祛邪重视扶正祛邪 内外合治内外合治（二）治疗原则（二）治疗原则l基本原则：祛邪通络基本原则：祛邪通络 根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀湿、清热、化痰、行瘀l宜重视养血活血，即所谓宜重视养血活血，即所谓“
20、治风先治血，血行治风先治血，血行风自灭风自灭”l治寒宜结合温阳补火，即所谓治寒宜结合温阳补火，即所谓“阳气并则阴凝阳气并则阴凝散散”l治湿宜结合健脾益气，即所谓治湿宜结合健脾益气，即所谓“脾旺能胜湿，脾旺能胜湿，气足无顽麻气足无顽麻”l久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是久痹正虚者，应重视扶正，补肝肾、益气血是常用之法常用之法（三）证治分类（三）证治分类l（一）风寒湿痹（一）风寒湿痹l（二）风湿热痹（二）风湿热痹l（三）痰瘀痹阻证（三）痰瘀痹阻证l（四）肝肾亏虚证（四）肝肾亏虚证（一）风寒湿痹：（一）风寒湿痹：1、行痹、行痹l（1）症状：）症状：l主症：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，游走不定主症
21、：肢体关节、肌肉疼痛酸楚，游走不定l兼症：关节屈伸不利，或有恶风、发热等表证。兼症：关节屈伸不利，或有恶风、发热等表证。l舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓。舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓。l（2）证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。）证机概要：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血。l（3）治法：祛风通络，散寒除湿。）治法：祛风通络，散寒除湿。l（4）主方：防风汤）主方：防风汤宣明论方宣明论方加减。本方有发散风加减。本方有发散风寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节寒、祛湿通络作用，适用于痹证风邪偏盛，游走性关节疼痛疼痛1、行痹、行痹l（5）常用药：）常用药：l防风、麻黄、桂枝、秦艽、葛根防
22、风、麻黄、桂枝、秦艽、葛根祛风祛风散寒、解肌通络止痛；散寒、解肌通络止痛；l当归当归养血活血通络；养血活血通络；l茯苓、生姜、大枣、甘草茯苓、生姜、大枣、甘草健脾渗湿、健脾渗湿、调和营卫调和营卫1、行痹、行痹l（6）加减：）加减：l腰背酸痛为主者，多与肾气不足有关，加腰背酸痛为主者，多与肾气不足有关，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。温补肾气。l若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，桂枝芍药知母汤加减。宜寒热并用，桂枝芍药知母汤加减。l桂枝芍药知母汤桂枝芍药知母汤：防风、麻黄、桂枝、芍防风、麻黄
23、、桂枝、芍药、附子、白术、知母、甘草药、附子、白术、知母、甘草2、痛痹、痛痹（1）症状：）症状：l主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒主症：肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，得热则痛缓。则痛甚，得热则痛缓。l兼症：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。兼症：关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。l舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦紧。舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦紧。l（2）证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经络，闭阻气）证机概要：寒邪兼夹风湿，留滞经络，闭阻气血。血。l（3）治法：散寒通络，祛风除湿。）治法：散寒通络，祛风除湿。l（4）主方：乌头汤）主方：乌头汤金匮要略金匮要略加减。本方重在温加减
24、。本方重在温经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显经散寒止痛，适用于痹证寒邪偏盛，关节疼痛明显2、痛痹、痛痹l（5）常用药：）常用药：l制川乌、麻黄制川乌、麻黄温经散寒、通络镇痛；温经散寒、通络镇痛；l芍药、甘草、蜂蜜芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；缓急止痛；l黄芪黄芪益气固表，利血通痹。益气固表，利血通痹。l（6）加减：）加减：l若寒湿甚者，制川乌可改用生川乌或生草乌；若寒湿甚者，制川乌可改用生川乌或生草乌；l关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、细关节发凉，疼痛剧烈，遇冷更甚，加附子、细辛、桂枝、干姜温经散寒，通脉止痛辛、桂枝、干姜温经散寒，通脉止痛3、着痹、着痹l（1）症状：）症状：l主
25、症：肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀弥漫。主症：肢体关节肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀弥漫。l兼症：关节活动不利，肌肤麻木不仁。兼症：关节活动不利，肌肤麻木不仁。l舌脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。舌脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。l（2）证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。）证机概要：湿邪兼夹风寒，留滞经脉，闭阻气血。l（3）治法：除湿通络，祛风散寒。）治法：除湿通络，祛风散寒。l（4）主方：薏苡仁汤）主方：薏苡仁汤类证治裁类证治裁加减。本方有健脾加减。本方有健脾祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节祛湿，发散风寒的作用，适用于痹证湿邪偏盛，关节疼痛肿胀重着疼痛肿胀重着3、着痹、着
26、痹l（5）常用药：）常用药：l薏苡仁、苍术、甘草薏苡仁、苍术、甘草益气健脾除湿；益气健脾除湿；l羌活、独活、防风羌活、独活、防风祛风除湿；祛风除湿；l麻黄、桂枝、制川乌麻黄、桂枝、制川乌温经散寒、驱湿止痛；温经散寒、驱湿止痛；l当归、川芎当归、川芎养血活血通脉。养血活血通脉。l（6）加减：）加减：l若关节肿胀甚者，加萆薢、木通以利水通络；若关节肿胀甚者，加萆薢、木通以利水通络；l若肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草以祛风通络；若肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草以祛风通络；l若小便不利、浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；若小便不利、浮肿，加茯苓、泽泻、车前子以利水祛湿；l若痰湿盛者，加半夏、南星；
27、湿热盛者，加黄柏与苍术，若痰湿盛者，加半夏、南星；湿热盛者，加黄柏与苍术，取二妙之功以除湿热取二妙之功以除湿热 l久痹风寒湿邪偏盛不明显者，可选用久痹风寒湿邪偏盛不明显者，可选用蠲痹汤蠲痹汤杨氏家藏方杨氏家藏方作为治疗风寒湿痹基本方剂，作为治疗风寒湿痹基本方剂，该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功该方具有益气和营，祛风胜湿，通络止痛之功效，临证可根据感受外邪偏盛情况随症加减。效，临证可根据感受外邪偏盛情况随症加减。l当归、羌活、姜黄、黄芪、白芍、防风、生姜、当归、羌活、姜黄、黄芪、白芍、防风、生姜、甘草甘草(蠲痹汤医风气痹，羌防桂芍共黄芪，姜黄蠲痹汤医风气痹，羌防桂芍共黄芪，姜黄姜枣共煎服
28、，体痛肢挛手足靡。姜枣共煎服，体痛肢挛手足靡。)（二）风湿热痹（二）风湿热痹l1、症状：、症状：l主症：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒。主症：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒。l兼症：关节活动不便，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、兼症：关节活动不便，可有皮下结节或红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。l舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。l2、证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。、证机概要：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。l3、治法：清热通络，祛风除湿。、治法：清
29、热通络，祛风除湿。l4、主方：白虎加桂枝汤合宣痹汤、主方：白虎加桂枝汤合宣痹汤温病条辨温病条辨加减。前方加减。前方以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在以清热宣痹为主，适用于风湿热痹，热象明显者；后方重在清热利湿宣痹通络，适用于风湿热痹关节疼痛明显者。清热利湿宣痹通络，适用于风湿热痹关节疼痛明显者。（二）风湿热痹（二）风湿热痹l5、常用药：、常用药：l生石膏、知母、黄柏、连翘生石膏、知母、黄柏、连翘清热养阴；清热养阴；l桂枝桂枝疏风解肌通络；疏风解肌通络；l防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂砂清利湿热，通络宣痹。清利湿热，通络宣痹。（二）风
30、湿热痹（二）风湿热痹l6、加减：、加减：l若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；血，活血化瘀；l若发热、恶风、咽痛者，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗若发热、恶风、咽痛者，加荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；疏风清热，解毒利咽；l若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生地以若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。清热滋阴生津。l如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿、触如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿、触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，之灼热，疼痛剧烈如刀割，
31、筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄丸。可选用五味消毒饮合犀黄丸。1.风寒湿痹：共同特征风寒湿痹：共同特征:肢体关节疼痛肢体关节疼痛,屈伸不利屈伸不利 行痹：游走不定行痹：游走不定 防风汤防风汤 痛痹：痛剧痛痹：痛剧,遇寒加重遇寒加重 乌头汤乌头汤 着痹：重着着痹：重着.肿胀肿胀 薏苡仁汤薏苡仁汤2.风湿热痹：风湿热痹：主症特点：起病急主症特点：起病急,局部表现局部表现:红肿热痛红肿热痛 全身症状重全身症状重,易内舍于脏易内舍于脏 白虎加桂枝汤、宣痹汤白虎加桂枝汤、宣痹汤（三）痰瘀痹阻
32、证（三）痰瘀痹阻证l1、症状：、症状：l主症：关节肿大、僵硬、变形、刺痛。主症：关节肿大、僵硬、变形、刺痛。l兼症：关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或兼症：关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，屈伸不利，或有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑重着，屈伸不利，或有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。浮肿，或胸闷痰多。l舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。l2、证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。、证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。l3、治法：化痰行瘀，蠲痹通络。、治法：化痰行瘀，蠲痹通络。l4、主方：双合汤、主方：双合汤杂病
33、源流犀烛杂病源流犀烛加减。本方有活血加减。本方有活血化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重化瘀、祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛着疼痛（三）痰瘀痹阻证（三）痰瘀痹阻证l5、常用药：、常用药：l桃仁、红花、当归、川芎、白芍桃仁、红花、当归、川芎、白芍活血化瘀，通络止活血化瘀，通络止痛；痛；l茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁健脾化痰。健脾化痰。l6、加减：、加减：l痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄；痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄；l痰瘀不散，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈痰瘀不散，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、
34、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道；蚣、地龙搜剔络道；l有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮；有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮；l瘀血痹阻，关节疼痛，甚至肿大、强直、畸形，活动不瘀血痹阻，关节疼痛，甚至肿大、强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可选桃红饮。利，舌质紫暗，脉涩，可选桃红饮。（四）肝肾两虚证（四）肝肾两虚证l1、症状：、症状：l主症：痹证日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软。主症：痹证日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软。l兼症：关节屈伸不利，或畏寒肢冷，阳痿、遗精，或骨兼症：关节屈伸不利，或畏寒肢冷，阳痿、遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。蒸劳热，心烦口干。l舌脉：舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。舌脉：舌质
35、淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。l2、证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。、证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。l3、治法：培补肝肾，舒筋止痛。、治法：培补肝肾，舒筋止痛。l4、主方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝肾，祛风湿、主方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝肾，祛风湿、舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾不足，筋脉失养证。舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾不足，筋脉失养证。（四）肝肾两虚证（四）肝肾两虚证l5、常用药：、常用药：l熟地黄、肉苁蓉、五味子熟地黄、肉苁蓉、五味子滋阴补肾，养血暖肝；滋阴补肾，养血暖肝；l鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾、壮筋骨；补肝肾、
36、壮筋骨；l桑寄生、天麻、木瓜桑寄生、天麻、木瓜祛风湿、舒筋通络止痛。祛风湿、舒筋通络止痛。l6、加减：、加减：l肾气虚，腰膝酸软乏力较著，加鹿角霜、续断、狗脊；肾气虚，腰膝酸软乏力较著，加鹿角霜、续断、狗脊；l阳虚畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天阳虚畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天或合用阳和汤加减；或合用阳和汤加减；l肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟版、肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟版、熟地、女贞子或合用河车大造丸加减。熟地、女贞子或合用河车大造丸加减。l各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝
37、肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤独活寄生汤备急千金要方备急千金要方以益肝肾，补气以益肝肾，补气血，祛风除湿，蠲痹和络。血，祛风除湿，蠲痹和络。l独活、寄生、秦艽、防风、细辛、当归、独活、寄生、秦艽、防风、细辛、当归、芍药、川芎、生地、杜仲、牛膝、人参、茯苓、芍药、川芎、生地、杜仲、牛膝、人参、茯苓、肉桂、甘草肉桂、甘草五、预防调护五、预防调护l一、本病发生多与气候和生活环境有关，平素一、本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，避居暑湿之地。
38、特应注意防风、防寒、防潮，避居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷，内衣汗湿应及时，切勿当风贪凉，乘热浴冷，内衣汗湿应及时更换，垫褥、被子应勤洗勤晒，居住和作业时更换，垫褥、被子应勤洗勤晒，居住和作业地方保持清洁和干燥地方保持清洁和干燥五、预防调护五、预防调护l二、平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增二、平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力五、预防调护五、预防
39、调护l三、痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。三、痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者应卧床休息。行走不便病邪入脏，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生五、预防调护五、预防调护l四、久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑四、久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理和消化机能低下，因此，保持病人乐观心心理和消化机能低下，因此，保持病人乐观心境和摄入富于
40、营养、易于消化的饮食，有利于境和摄入富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复疾病的康复【小结【小结】l一、痹证是临床常见的病症，其发生与体质因素、一、痹证是临床常见的病症，其发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。感受外邪及饮食、气候条件、生活环境有密切关系。感受外邪及饮食、外伤为引发本病的基本因素，风、寒、湿、热、痰、外伤为引发本病的基本因素，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肌体、筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，瘀等邪气滞留肌体、筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机不通则痛是痹证的基本病机【小结【小结】l二、痹证日久，其基本病理变化为：二、痹证日久，其基本病理变化为：l1
41、.风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；l2.病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；亏虚和肝肾不足的证候；l3.痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见常见【小结【小结】l三、临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风三、临床辨证应根据
42、热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹【小结【小结】l四、其治疗原则是祛风、散寒、除湿、清热和四、其治疗原则是祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血，则注意调气舒经通络为大法。病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。本虚实而兼顾之。【小结【小结】l五、本病预后与感邪的轻重、患者体质的强
43、弱、五、本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至筋骨治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差差【临证备要【临证备要】1、止痛药物应用：、止痛药物应用：肢体关节疼痛是
44、痹症的一个突出症状，其病机为肢体关节疼痛是痹症的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养，即所谓经脉闭阻不通或筋脉失养，即所谓“不通则痛不通则痛”和和“不荣则痛不荣则痛”。临证当根椐。临证当根椐“标本虚实兼治标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。1、止痛药物应用：、止痛药物应用：l祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作
45、用，常用药物如羌活、独达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等，祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，等，祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。慎用或禁用。1、止痛药物应用：、止痛药物应用：l清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通过清热热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通
46、过清热解毒药物袪除热毒之邪，达到祛邪止痛目的，解毒药物袪除热毒之邪，达到祛邪止痛目的，常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薢、木防己等，此类药苓、薏苡仁、泽泻、萆薢、木防己等，此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用用1、止痛药物应用：、止痛药物应用：l活血化瘀止痛：主要适用于瘀血阻滞筋脉引起活血化瘀止痛：主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛，常用药物如丹参、红花、赤芍、三关节疼痛，常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等，此类七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等
47、，此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。1、止痛药物应用：、止痛药物应用：l补虚止痛：适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉补虚止痛：适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养，失养，“不荣则痛不荣则痛”，常用药物如鸡血藤、当，常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药、甘草等，此类药物多归、熟地、丹参、芍药、甘草等，此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，对正虚有邪者，也当慎用。之弊，对正虚有邪者，也当慎用。1、止痛药物应用：、止痛药物应用：l搜风止痛：适用于痹证久病入络，抽掣疼痛，搜风止痛：适用于痹证久病入络，抽掣
48、疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等，这些药物多偏辛温，花蛇、乌梢蛇、露蜂房等，这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止，其中全蝎、蜈蚣二味可不宜久服，中病即止，其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效临床疗效2、辨病位用药
49、：、辨病位用药：l辨病位用药是根椐痹证的病位不同，在辨病位用药是根椐痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果提高治疗效果2、辨病位用药：、辨病位用药：l痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通痹在上肢可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，祛风胜湿经达络，祛风胜湿l下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行引药下行2、辨病位用药：、辨病位用药：l痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋
50、通络，祛风伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛止痛2、辨病位用药：、辨病位用药：l痹证腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，痹证腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、蟅虫以补肾、强腰、化瘀止痛蟅虫以补肾、强腰、化瘀止痛2、辨病位用药：、辨病位用药：l痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，消肿止痛湿，消肿止痛2、辨病位用药：、辨病位用药：l痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼
