1、呼吸系统疾病诊治的临床思维呼吸系统疾病诊治的临床思维蚌埠医学院附属医院蚌埠医学院附属医院 肺科肺科李殿明李殿明 临床思维：利用基础医学和临床医学知识对临临床思维：利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行分析综合、逻辑推理，从错综复杂床资料进行分析综合、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。主要包括：主要包括：诊断思维（症状、体征、辅助检查诊断思维（症状、体征、辅助检查）治疗思维治疗思维(药物、治疗措施药物、治疗措施)临床思维的基本条件：临床思维的基本条件：扎实的医学知识（基础、临床）扎实的医学知识（基础、临床）丰富的临床实践（直接、间接
2、经验）丰富的临床实践（直接、间接经验）循证医学的应用循证医学的应用诊断的临床思维诊断的临床思维诊断思维从异常发现开始诊断思维从异常发现开始 症状症状 体征体征 实验室异常实验室异常 必要前提：必要前提：详细可靠的病史详细可靠的病史仔细正确的体检仔细正确的体检必要的实验室和辅助检查必要的实验室和辅助检查诊断思维的基础诊断思维的基础 异常发现的特点异常发现的特点 伴随症状体征伴随症状体征 相关病史相关病史 有关实验室检查结果有关实验室检查结果有无临床、病理意义有无临床、病理意义病变部位和性质病变部位和性质临床意义：检查、诊断、治疗临床意义：检查、诊断、治疗诊断思维的要点诊断思维的要点 诊断思维诊断
3、思维症状的症状的诊断诊断思维思维体征的体征的诊断诊断思维思维辅助检查的辅助检查的诊断诊断思维思维症状思维举例症状思维举例(咳嗽咳嗽)一、症状思维的基础一、症状思维的基础 1.咳嗽的特点：起病急缓、病程长短、咳嗽的特点：起病急缓、病程长短、咳嗽性质、痰颜色和性质、诱因咳嗽性质、痰颜色和性质、诱因 2.有关病史：年龄、性别、过去史、伴有关病史：年龄、性别、过去史、伴发症、职业史、个人史、生活环境、治疗发症、职业史、个人史、生活环境、治疗史史3.伴随症状：发热、胸痛、咯血伴随症状：发热、胸痛、咯血4.重点体征：营养、气急、口咽、气管、重点体征：营养、气急、口咽、气管、颈静脉、淋巴结、心、肺、腹部、浮
4、颈静脉、淋巴结、心、肺、腹部、浮肿、杵状指肿、杵状指5.实验检查：血常规、胸实验检查：血常规、胸X线、心电图、线、心电图、痰检、胸水检查、纤支镜痰检、胸水检查、纤支镜症状思维举例症状思维举例(咳嗽咳嗽)二、症状思维要点二、症状思维要点 1.有无病理意义有无病理意义 2.是否非呼吸系统病引起是否非呼吸系统病引起 3.病变部位和性质病变部位和性质 4.如何处理如何处理体征思维举例体征思维举例(胸腔积液胸腔积液)一、体征思维的基础一、体征思维的基础 1.定义、可能的病因、发生机制定义、可能的病因、发生机制 2.胸腔积液体征的特点：量、部位胸腔积液体征的特点：量、部位 3.有关病史：年龄、性别、心肝肾
5、病史、有关病史：年龄、性别、心肝肾病史、营养、结缔组织病、外伤、手术、肿瘤营养、结缔组织病、外伤、手术、肿瘤史、生活史史、生活史4.伴随症状：结核中毒症状、发热、咳嗽、痰血、伴随症状：结核中毒症状、发热、咳嗽、痰血、胸痛、关节痛胸痛、关节痛5.重要体征：皮肤、关节、淋巴结、气管、颈静重要体征：皮肤、关节、淋巴结、气管、颈静 脉、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、乳房、心、肺、脉、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、乳房、心、肺、肝大、腹水、浮肿肝大、腹水、浮肿6.有关实验室检查：血常规、胸水、有关实验室检查：血常规、胸水、PPD、胸、胸X线、线、B超、肝肾功能、心超、静脉压、风湿指标、超、肝肾功能、心超、静脉压、风湿指标、
6、胸腔镜胸腔镜体征思维举例体征思维举例(胸腔积液胸腔积液)二、体征思维要点二、体征思维要点 1.渗出液或漏出液渗出液或漏出液 2.病因病因 3.对心肺功能影响对心肺功能影响 4.如何处理如何处理实验室检查的临床思维实验室检查的临床思维一一.实验室检查结果分析的基础实验室检查结果分析的基础1.与实验资料有关的正常人体结构和生理指标与实验资料有关的正常人体结构和生理指标2.疾病因素对该指标的影响疾病因素对该指标的影响3.非疾病因素对该指标的影响非疾病因素对该指标的影响 年龄、性别、哺乳、妊娠、职业、年龄、性别、哺乳、妊娠、职业、饮食、药物、运动、应激饮食、药物、运动、应激4.实验指标测定原理、方法和
7、影响因素实验指标测定原理、方法和影响因素 二二.实验室检查结果分析要点实验室检查结果分析要点 1.检查目的检查目的 2.是否异常是否异常 3.有无误差有无误差 4.异常的原因异常的原因 5.下一步检查下一步检查 6.修改诊断和改变治疗方案修改诊断和改变治疗方案诊断思维的步骤诊断思维的步骤 1 1、问诊、问诊 初步诊断初步诊断 重要线索重要线索 体格检查体格检查 检查计划检查计划 2 2、治、治 疗疗 方案方案 病情发展病情发展 治疗反应治疗反应 进一步检查进一步检查 检查结果检查结果 3 3、修改诊断或确立诊断、修改诊断或确立诊断诊断思维的内容诊断思维的内容1.1.部位部位2.2.病因或病原体
8、病因或病原体3.3.病理解剖和生理机能病理解剖和生理机能4.4.分型分期分度分型分期分度5.5.并发症并发症6.6.伴发症伴发症（准确、全面）（准确、全面）诊断思维的原则诊断思维的原则 一元论与多元论一元论与多元论 常见病与罕见病常见病与罕见病 可治性病与不可治性病可治性病与不可治性病 器质性病与功能性病器质性病与功能性病误诊漏诊的原因误诊漏诊的原因1 1、临床资料收集不全面、不完整和不准确、临床资料收集不全面、不完整和不准确2 2、临床思维和判断不当、临床思维和判断不当3 3、病情的影响、病情的影响4 4、其它：设备条件、检查项目、病人依从、其它：设备条件、检查项目、病人依从性、经济能力性、
9、经济能力治疗的临床思维治疗的临床思维 治疗思维治疗思维药物药物治疗措施治疗措施治疗的临床思维治疗的临床思维一、治疗思维的基础一、治疗思维的基础 1 1、疾病的特点、疾病的特点 2 2、病人情况、病人情况 一般情况、重要器官功能、过敏史、伴发一般情况、重要器官功能、过敏史、伴发 症症 经济、社会、心理经济、社会、心理 3 3、治疗措施特点、治疗措施特点 药物、手术、其它药物、手术、其它 适应症、禁忌症、费用、疗效、付作用适应症、禁忌症、费用、疗效、付作用二二 .治疗思维的要点治疗思维的要点1 1、治疗的目标、治疗的目标祛除病因祛除病因减轻症状减轻症状支持治疗支持治疗处理并发症处理并发症功能康复功
10、能康复 2 2、治疗方案的制定、治疗方案的制定 治疗目标治疗目标 治疗方案治疗方案 各种治疗措施的选择联合和顺序各种治疗措施的选择联合和顺序 各种治疗措施的具体内容确定各种治疗措施的具体内容确定 3、治疗方案的监测、治疗方案的监测 执行情况执行情况 疗效评估疗效评估 不良反应监测不良反应监测 4、疗效的影响因素、疗效的影响因素 （1）疾病因素：误诊、病情轻重、）疾病因素：误诊、病情轻重、并发症、病原体和耐药性并发症、病原体和耐药性 （2）治疗方案的选择和应用）治疗方案的选择和应用 （3）宿主因素）宿主因素药物治疗的临床思维药物治疗的临床思维一、一、药物治疗思维基础药物治疗思维基础 .病情的掌握
11、：病情的掌握：病因、诱因病因、诱因发病机制发病机制 病理生理病理生理 病理解剖病理解剖 诊断、分型、分期、分度诊断、分型、分期、分度 并发症并发症一、药物治疗思维基础药物治疗思维基础.对病人的了解：对病人的了解：过敏史过敏史 伴发症伴发症 伴随用药情况伴随用药情况 年龄、性别、身高、体重、哺乳、妊娠年龄、性别、身高、体重、哺乳、妊娠一、药物治疗思维基础药物治疗思维基础 .对药物的了解：对药物的了解：药物分类和作用机制药物分类和作用机制 药效学药效学 药代学药代学 药物不良反应药物不良反应 药物相互作用药物相互作用 应用哪类药物（联合应用哪类药物（联合用药）用药）哪一种剂型哪一种剂型 给药途径给药途径 剂量剂量 给药间隔给药间隔 疗程疗程二、药物治疗思维要点二、药物治疗思维要点二、药物治疗思维要点二、药物治疗思维要点 考核疗效指标考核疗效指标 监控不良反应（观察指标）监控不良反应（观察指标）影响疗效的因素影响疗效的因素 停药、剂量增减指征停药、剂量增减指征 更换药物指征更换药物指征
