1、第1章 慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病1一、呼吸系统疾病总论1、痰液性质与疾病无色透明或白色黏液痰无色透明或白色黏液痰正常人、支气管黏膜轻度炎症白色泡沫痰或黏液痰白色泡沫痰或黏液痰慢性支气管炎大量黄脓痰大量黄脓痰支气管扩张症、肺脓肿铁锈色痰肺炎链球菌肺炎红棕色胶冻样痰肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫痰肺水肿恶臭脓痰大肠杆菌感染（8版内科学）、厌氧菌感染（5版）22、肺通气功能的评价阻塞性通气功能障碍限制性通气功能障碍常见疾病COPD胸廓畸形、胸膜疾病、肺纤维化通气障碍通气障碍流速降低为主，流速降低为主，FEV1/FVC%肺容量减少，肺容量减少，VC、TLCVC（肺活量）减低或正常RV（残气量）增加
2、TLC（肺总量）正常或增加增加RV/TLC明显增加正常或略增加FEV1/FVC%（最重要指标）正常或增加MMFR正常或减低注：FEV1第1秒用力呼气量，FVC用力肺活量，MMFR最大呼气中期流速3二、慢性支气管炎1、病因慢支是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症慢支是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症吸烟吸烟最重要最重要环境发病因素，吸烟者慢支的患病率比不吸烟者高2-8倍职业粉尘职业粉尘烟雾、变应原、工业废气、室内空气污染空气污染空气污染有害气体可损伤气道黏膜上皮感染因素感染因素病毒、支原体、细菌等感染是慢支发生发展的重要原因之一其他因素其他因素免疫功能紊乱、气道高反应性
3、、年龄增大、气候环境因素42、病理生理支气管上皮细胞支气管上皮细胞变性、坏死、脱落、鳞化、纤毛变短、粘连、倒伏、脱失炎症细胞浸润炎症细胞浸润以中性粒细胞、淋巴细胞中性粒细胞、淋巴细胞为主杯状细胞杯状细胞杯状细胞、黏液腺肥大增生、分泌旺盛（痰液增多的原因）黏膜下层黏膜下层黏膜下、支气管周围纤维组织增生、瘢痕形成肺泡腔扩大肺泡腔扩大可演变为阻塞性肺气肿，见肺泡腔扩大，肺泡弹性纤维断裂53、症状症状症状咳、痰、喘体征体征早期无任何异常体征急性发作期可有散在干、湿罗音喘 息 型可有哮鸣音哮鸣音及呼气延长，并发肺气肿时有肺气肿体征64、呼吸功能检查与诊断诊断诊断咳痰喘咳痰喘每年发病持续持续3个月，连续个
4、月，连续2年年，并排除其他慢性气道疾病呼功检查呼功检查早期早期无异常小气道阻塞小气道阻塞最大呼气流速-容量曲线在75%、50%肺容量时，流量COPD使用支气管扩张剂后FEV1/FVC%0.70，提示发展为COPD75、治疗急性加重期急性加重期控制感染、镇咳祛痰、平喘临床缓解期临床缓解期戒烟、增强体质、预防感冒、中医中药 治疗禁用禁用中枢性强镇咳剂，以免加重呼吸道阻塞喘息发作期，并心血管病氨茶碱，禁用禁用2受体激动剂受体激动剂平喘8二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是以持续气流受限气流受限为特征的疾病气道受限呈进行性发展，不可逆不可逆肺功能检查对确定气道受限有重要意义在吸入支扩剂后，第一秒
5、用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC%)0.70表明存在持续气流受限慢支慢支指支气管壁慢性、非特异性炎症肺气肿肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化支哮支哮具有气流受限，但气流受限具有可逆性，不属于COPD91、COPD发病机制炎症机制炎症机制气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变蛋白酶失衡蛋白酶失衡蛋白水解酶对肺泡壁、肺组织有损伤、破坏作用抗蛋白酶对多种蛋白酶（弹性蛋白酶）有抑制作用蛋白酶-抗蛋白酶失衡先天性1抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏肺部慢性炎症使WBC、巨噬细胞释放蛋白水解酶增加蛋白水解酶增加氧化应激氧化应激
6、COPD患者氧化应激增加其他其他自主神经功能失调、营养不良、气温变化等参与COPD发生发展102、COPD的病理生理早期病变局限在细小小气道闭合容积动态动态肺顺应性 通气通气功能障碍，换气换气功能障碍 缺氧，CO2潴留 低氧血症，高碳酸血症 呼衰病变侵入大大气道通气明显障碍最大通气量肺组织弹性减低肺泡持续扩大残气量残气量/肺总量肺气肿血管受压血流量减少V/Q比例失调换气功能障碍11肺顺应性单位压力改变时，所引起肺容积的改变肺顺应性与弹性阻力成反比反比静态静态肺顺应性呼吸周期中，气流暂时阻断时，所测得的肺顺应性即肺组织的弹性动态动态肺顺应性呼吸周期中，气流未阻断时，所测得的肺顺应性受肺组织弹性+
7、气道阻力气道阻力的影响频率依赖性顺应性频率依赖性顺应性动态肺顺应性依呼吸频率的改变而变化小气道阻塞者动态飞顺应性随呼吸频率而COPD者减小者减小静态肺顺应性随肺组织弹性而COPD者增大者增大123、COPD的临床表现慢性咳嗽咳痰慢性咳嗽咳痰白色黏液或浆液痰，偶有血丝、脓痰气短或呼吸困难气短或呼吸困难是COPD的标志性标志性症状喘息、胸闷喘息、胸闷重症患者可有体征体征视诊桶状胸桶状胸触诊双侧语颤减弱叩诊过清音过清音，心浊音界缩小缩小，肺下界下移下移听诊呼吸音减弱，呼气呼气延长134、辅助检查首选肺功能检查检查项目检查项目临床意义临床意义FEV1/FVC一秒用力呼气容积/用力肺活量是评价气流受限气
8、流受限的敏感指标吸入支气管舒张药后FEV1/FVC40%对诊断有重要意义重要意义肺部X线检查早期无改变，晚期出现非特异性改变，诊断价值不大价值不大血气分析对确定低氧血症、酸碱失衡、呼衰类型有重要价值重要价值145、COPD的诊断病史病史慢性咳嗽、咳痰数年、数十年吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEV1/FVC0.70可确定为持续性气流受阻，为诊断COPD的必要条件15COPD稳定期病情严重程度评估=症状评估、肺功能评估、急性加重风险评估mMRC分级分级呼吸困难症状呼吸困难症状0级级剧烈活动时出现呼吸困难1级级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停
9、下来休息3级级平地行走100M左右或数分钟后即需要停下来喘气4级级因 严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣服时即出现呼吸困难（1 1）症状评估）症状评估改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷）16（2）肺功能评估肺功能分级肺功能分级患者肺功能患者肺功能FEV1预计值的百分比（预计值的百分比（FEV1%pred）GOLD1级：轻度级：轻度FEV1%pred80%GOLD2级：中度级：中度50%FEV1%pred80%GOLD3级：重度级：重度30%FEV1%pred50%GOLD4级：极重度级：极重度FEV1%pred30%可使用GOLD分级，慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FV
10、C0.70再根据其FEV1FEV1预计值预计值进行气流受限的严重程度分级17（3）急性加重风险评估特征特征肺功能分级肺功能分级上一年急性上一年急性加重次数加重次数mMRC首选治疗药物首选治疗药物A组组低风险，症状少12级1次01级必要时SAMA或SABAB组组低风险，症状多12级1次2次LAMA或LABAC组组高风险，症状少34级2次01级ICS+LAMA或LABAD组组高风险，症状多34级2次2次ICS+LAMA或LABASABA：短效2受体激动剂 SAMA：短效抗胆碱能药物LABA：长效2受体激动剂 LAMA：长效抗胆碱能药物 ICS：吸入糖皮质激素187、COPD的并发症慢性呼衰慢性呼衰
11、常在急性加重期发生，表现为低氧血症和（或）高碳酸血症肺功能检查确诊确诊PaO250mmHg自发性气胸自发性气胸表现为突然加重的呼吸衰竭，伴明显发绀，患侧肺部鼓音听诊呼吸音减弱或消失，通过X线检查可确诊确诊慢性肺心病慢性肺心病由于肺动脉高压，右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全19（1 1）稳定期的治疗）稳定期的治疗戒烟戒烟教育和劝导患者戒烟支气管舒张药支气管舒张药2肾上腺素受体激动剂沙丁胺醇、特布他林抗胆碱能药异丙托溴铵、噻托溴铵茶碱类氨茶碱糖皮质激素糖皮质激素高风险组（高风险组（C组、组、D组）组）ICS+LAMA或或LABA常用剂型常用剂型氟替卡松氟替卡松+沙美特罗、布地奈德沙美特罗、布地
12、奈德+福莫特罗福莫特罗祛痰药祛痰药盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦长期家庭氧疗长期家庭氧疗（LTOT）宜采用持续低流量给氧8、COPD的治疗支气管舒张药是控制症状的主要措施若无效，再用糖皮质激素20长期家庭氧疗（LTOT）益处益处对COPD并发呼衰者，可提高生活质量和生存率改善预后对血流动力学、运动能力、精神状态均会产生有益的影响指征指征PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症PaO25560mmHg或SaO270%的患者 银标准银标准支气管支气管舒张试验舒张试验测定气道受限可逆性吸入性沙丁胺醇、特布他林、FEV1较用药前增加增加12%（200ml）为阳性 金标准金标准P
13、EF变异率反映气道通气变化临床常用监测指标临床常用监测指标哮喘发作时PEF（呼气峰值流速）下降昼夜昼夜PEF变异率变异率20%为气道气流受限可逆为气道气流受限可逆肺功能检查 铜标准铜标准血气分析 铁标准铁标准变应原检测稳定后做皮肤变应原试验吸入变应原试验外周血变应原特异性IgE增高但血清总IgE测定对哮喘的诊断价值不大价值不大305、哮喘急性发作的病情严重程度分级轻度轻度中度中度中度中度危重危重症状症状步行或上楼时气短可有焦虑稍事活动感气短讲话常正常时有焦虑休息时气短，端坐呼吸单字表达常有焦虑烦躁不能讲话、嗜睡或意识模糊呼吸频率呼吸频率轻度增快增加30bpm胸部体征胸部体征散在哮鸣音三凹征响亮
14、弥漫哮鸣音心率增刊，奇脉三凹征响亮弥漫哮鸣音心率增刊，奇脉胸腹矛盾运动哮鸣音消失脉率不规则肺功能肺功能正常舒张支气管后PEF占预计值60%80%舒张支气管后PEF占预计值60%不可测量PaO2正常6080mmHg60mmHg严重低氧血症PaCO245mmHg严重高碳酸血症SaO295%91%95%90%,pH可降低pH降低316、鉴别诊断支气管哮喘左心衰引起的喘息样呼吸困难(心源性哮喘)病史病史家族史、过敏史、哮喘发作史高血压、冠心病、风心病、二狭等病史发病年龄发病年龄儿童、青少年多见40岁以上多见发作时间发作时间常于夜间及凌晨发作和加重常于夜间发病主要症状主要症状呼气性呼吸困难混合性呼吸困难
15、，咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰肺部体征肺部体征双肺满布哮鸣音哮鸣音双肺广泛湿罗音和哮鸣音心脏体征心脏体征正常左心界扩大、心率增快、心尖部奔马律胸片胸片肺野清晰，肺气肿征象肺淤血征、左心扩大治疗治疗支气管解痉剂有效洋地黄有效不能确定时，首选氨茶碱严禁使用吗啡、肾上腺素、异丙肾327、治疗（1）确定并减少危险因素接触理想状态脱离变应原是治疗哮喘最有效的方法33(2)平喘治疗-1缓解性药物控制性药物别称解痉平喘药抗炎药应用按需使用长期使用作用可迅速解除支气管痉挛从而缓解缓解哮喘症状治疗气道慢性炎症使哮喘维持临床控制控制常用药物短效2受体激动剂（SABA）短效吸入型抗胆碱能药（SAMA）短效茶碱类药全
16、身用糖皮质激素吸入型糖皮质激素（吸入型糖皮质激素（ICS）白三烯（白三烯（LT）调节剂（孟鲁司特）调节剂（孟鲁司特）长效长效2受体激动剂（受体激动剂（LABA，不单用），不单用）茶碱缓释剂茶碱缓释剂色甘酸钠色甘酸钠酮替芬酮替芬34(2)平喘治疗-2代表药代表药作用机理作用机理注意注意2受体激受体激动剂动剂沙丁胺醇特布他林激动2受体，激活腺苷酸环化酶，使cAMP-、Ca2+、舒张支气管控制急性发作首选药首选药长期应用反应性降低茶碱类氨茶碱抑制磷酸二酯酶，提高cAMP拮抗腺苷受体的作用心血管系统症状兴奋呼吸中枢抗胆碱药异丙托溴铵阻断节后迷走N，降低其兴奋性用于夜间哮喘、多痰者抗炎药类糖皮质激素糖皮
17、质激素抑制炎症细胞的迁移和活化抑制炎症介质、细胞因子的释放增强平滑肌细胞2受体的反应性最有效最有效药物长期应用副作用严重色苷酸钠抑制IgE介导的肥大细胞释放介质预防发作预防发作白三烯调节剂通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，舒张支气管平滑肌孟鲁司特副作用为胃肠道症状酮替芬抑制组胺和慢反应物质释放对轻症、季节哮喘有效35(2)平喘治疗治疗药物机制-3ATPcAMP5AMP失效抑制生物活性物质释放舒张支气管腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶磷酸二酯酶磷酸二酯酶2-R激动剂氨茶碱糖皮质激素36轻度轻度中度中度重度至危重度重度至危重度步骤步骤1首选吸入首选吸入SABA雾化吸入雾化吸入SABA持续雾化吸入持续
18、雾化吸入SABA步骤步骤2+吸入SAMA或+服缓释茶碱片+吸入SAMA、激素混悬液或+静注茶碱类+吸入SAMA、激素及静注茶碱类步骤步骤3口服口服糖皮质激素+吸氧静脉应用静脉应用激素步骤步骤4适当补碱步骤步骤5机械通气（3）急性发作期的治疗适当补碱pH7.20且合并代酸时机械通气上述处理无效者，指征呼吸肌疲劳、PaCO245mmHgSABA：短效2受体激动剂 SAMA：短效抗胆碱能药物37第第1级级第第2级级第第3级级第第4级级第第5级级缓解性治疗缓解性治疗按需使用按需使用SABA控制性药物低剂量ICSLT调节剂低剂量ICS+LABA中等或高剂量ICS低剂量ICS+LT调节剂中或高剂量ICS+
19、LABALT调节剂缓释茶碱低剂量ICS+缓释茶碱口服最小量激素抗IgE治疗选用1种选用1种在第3种基础上选择1种或1种以上在第4级基础上增加1种（4）非急性发作期的治疗必须个体化，联合应用，以最小剂量、最简单的联合、副作用最少，达到最佳控制状态为原则，哮喘长期治疗方案分5级SABA：短效：短效2受体激动剂受体激动剂 LABA：长效：长效2受体激动受体激动剂剂 ICS：吸入糖皮质激素：吸入糖皮质激素38二、支气管扩张症1、病因及发病机制支气管-肺组织感染（慢支慢支）+支气管阻塞（主要病因主要病因）压力压力先天性发育缺损和遗传因素如巨大气管-支气管症等质量差质量差病因未明30%患者病因未明392、
20、支扩好发部位支扩支扩左左下叶、左左舌叶支气管干性支扩干性支扩左左上叶肺脓肿肺脓肿坐位右右下叶后基底段仰卧右右上叶后段、下叶背段右侧右右上叶前段/后段右侧支气管粗短，嵴下角小，走行直左侧支气管细长，嵴下角小，走行直403、支扩的临床表现慢性咳嗽、大量脓痰大量脓痰轻度150ml/d反复咯血咯血50%70%的患者反复肺部感染同一肺段同一肺段反复发生肺炎干性支扩以反复咯血为唯一症状平时无咳嗽、咳脓痰等症状患者无异常肺部体征体征肺底部固定性湿罗音肺底部固定性湿罗音，部分有杵状指414、辅助检查及诊断X线早期轻症患者胸片常无特殊发展典型胸片轨道征、囊状扩张呈卷发状支气管造影过去为确诊方法，主要用于外科手术
21、前定位 过去首选过去首选CTHRCT可确诊 现在首选现在首选纤支镜可发现部分患者出血原因、阻塞部位，局部灌洗425、支扩治疗治疗基础病对活动性肺结核伴支扩应抗结核治疗控制感染急性感染期的主要主要治疗措施铜绿假单胞菌、金葡、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌改善气流受限使用支气管舒张剂，可改善气流受限清除气道分泌物化痰药、物理治疗振动、拍背、雾化吸入、体位引流咯血出血量中等，首选垂体后叶素首选垂体后叶素外科治疗局限性支扩局限性支扩，内科治疗无效，反复大咯血，病变局限者43第3章 肺部感染性疾病（肺炎与肺脓肿）44一、肺炎概述1、肺炎的病因分类细菌性肺炎细菌性肺炎肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌
22、、铜绿假单胞菌非典型非典型病原体所致肺炎病原体所致肺炎支支原体肺炎、衣衣原体肺炎、军军团菌肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎肺真菌病肺真菌病白色念珠菌、曲霉菌其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎立克次体、弓形虫理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎452、患病环境分类院内肺炎院内肺炎（HAP）无无感染高危因素患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌 大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌有有感染高危因素患者金葡菌金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属 肺炎克雷伯杆菌（7版以铜绿假单胞菌最常见）版以铜绿假单胞菌最常见）院外肺炎院外肺炎肺炎链球菌肺炎链球菌占
23、50%、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道合胞病毒463、肺炎的临床表现常见常见症状症状咳嗽、咳痰可有脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛肺炎病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫大多数患者有发热体征体征早期无异常肺实变时有典型特征叩诊浊音、语颤增强、支气管呼吸音语颤增强、支气管呼吸音、湿罗音474、确定病原体胸片胸片确诊肺炎首选检查首选检查痰（最常用）痰（最常用）定量细菌培养致病菌浓度107cfu/ml确定致病菌104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，重复痰培养纤支镜或人工气道吸引纤支镜或人工气道吸引细菌培养浓度105cfu/ml，可认为是致病菌防污染样本毛刷（防污染样本毛刷（PSB）细菌培养浓度
24、103cfu/ml，可认为是致病菌支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BAL）细菌培养浓度104cfu/ml，可认为是致病菌经皮细针吸检（经皮细针吸检（PFNA）其敏感性和特异性最好，但为有创检查，临床上少用血、胸腔积液培养血、胸腔积液培养若为相同细菌，可确定确定为肺炎的病原体48二、肺炎球菌肺炎1、发病机制发病情况发病情况占社区获得性肺炎的50%致病力致病力G+球菌，致病力与与荚膜荚膜有关有关，成双排列，最易发生大叶性肺炎最易发生大叶性肺炎不易形成空洞不易形成空洞肺炎球菌不产生毒素不产生毒素，不引起不引起原发性组织坏死血清型86个（成人19、12型，3型型毒力最强；儿童6、14、19、23）49
25、2、临床表现及诊断症状症状常表现为青年人受凉、淋雨青年人受凉、淋雨、疲劳后急性起病寒战高热，咳嗽咳痰，咳特征性铁锈色痰特征性铁锈色痰体征体征急性热面容，鼻翼扇动，口角及鼻周有单纯疱疹单纯疱疹早期肺部体征不明显肺实变期叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音语颤增强、支气管呼吸音消散期湿罗音胸片胸片早期肺纹理增粗，或受累肺段、肺叶模糊中期大片炎症浸润影或实变影实变影，在实变影中可见支气管充气征支气管充气征消散期炎性浸润逐渐吸收，可有假空洞征假空洞征503、治疗抗菌药物治疗抗菌药物治疗首选首选青霉素青霉素，疗程一般为14天，或在退热后3天停药青霉素过敏氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松多重耐药菌株感染万古
26、霉素万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺支持疗法支持疗法禁用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗而干扰真实热型对烦躁不安者，可给予镇静剂，禁用抑制呼吸的镇静药并发症的处理并发症的处理约10%20%的肺炎并发胸腔积液，5%并发脓胸51三、肺炎的鉴别与治疗1、肺炎球菌肺炎和克雷伯杆菌性肺炎的鉴别肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎克雷伯杆菌性肺炎克雷伯杆菌性肺炎起病缓急急急前驱症状病前数日上感史病前上感症状发热39-40（稽留热）39左右咳嗽咳痰咳嗽咳痰铁锈色痰铁锈色痰红棕色胶冻痰红棕色胶冻痰（砖红）疾病特点不易形成空洞砖红色胶冻痰是特征X线线肺叶或肺段实变、无空洞肺小叶实变，蜂窝状脓肿蜂窝状脓肿首选药物首选药物青
27、霉素氨基糖苷类+半合成青霉素次选药物红霉素、林可、1代头孢2、3代头孢522、绿脓杆菌性肺炎和军团菌肺炎的鉴别绿脓杆菌性肺炎绿脓杆菌性肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎起病缓急起病缓急急亚急性前驱症状前驱症状院内感染、气管插管史气管插管史头痛、全身酸痛全身酸痛、疲乏发热发热高热3940，稽留热咳嗽咳痰咳嗽咳痰绿色脓痰绿色脓痰少量粘痰、或脓痰、血痰X线线弥漫性支气管肺炎、早期脓肿早期脓肿肺下叶斑片状斑片状浸润、无空洞首选药物首选药物氨基糖苷类+半合成青霉素红霉素次选药物次选药物头孢、氟喹诺酮类利福平、四环素、SMZ（磺胺甲恶唑）533、葡萄酒球菌性肺炎和克雷伯杆菌性肺炎的鉴别葡萄球菌性肺炎葡萄球菌性肺炎克
28、雷伯杆菌性肺炎克雷伯杆菌性肺炎起病缓急起病缓急急急前驱症状前驱症状病前数日上感史病前上感症状发热发热寒颤高热39左右咳嗽咳痰咳嗽咳痰脓性痰，带血丝脓性痰，带血丝红棕色胶冻痰（砖红）红棕色胶冻痰（砖红）X线线单个单个/多个液气囊腔多个液气囊腔，X线线易变性易变性肺小叶实变，蜂窝状脓肿蜂窝状脓肿首选药物首选药物青霉素氨基糖苷类+半合成青霉素次选药物次选药物耐青霉素酶的半合成青霉素2、3代头孢544、肺炎支原体肺炎和病毒性肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎起病缓急缓慢（潜伏期23周）较急好发季节秋冬季（差异性不显著）冬春季好发人群儿童儿童、青少年儿童、老人咳嗽咳痰咳嗽咳痰严重咳嗽严
29、重咳嗽、少量粘痰严重咳嗽、少量白色黏液痰伴随症状伴随症状肌痛、耳痛肌痛、耳痛流感症状，全身酸痛流感症状，全身酸痛胸部体征无显著体征无显著体征无显著体征X线浸润影形态多变，分布各异形态多变，分布各异部分患者出现少量胸水肺纹理增多、小片状浸润阴影小片状浸润阴影胸水、大叶实变不多见首选药物红霉素利巴韦林、阿昔洛韦次选药物四环素类555、解题技巧COPD、吸烟者、吸烟者易感染肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌酗酒者酗酒者厌氧菌、肺炎球菌误吸者误吸者厌氧菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌流感患者支原体支原体近期旅游衣原体、隐球菌衣原体、隐球菌接触鸟类者支原体肺炎、衣原体肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎多见于青年患
30、者566、各型肺炎的首选药首选药物首选药物次选药物次选药物肺炎球菌肺炎青霉素红霉素、林可、1代头孢葡萄球菌肺炎青霉素耐青霉素酶的半合成青霉素支原支原体肺炎红红霉素四环素类军军团菌肺炎红红霉素利福平、四环素、SMZ克雷伯伯杆菌肺炎氨基糖糖苷类+半合成青霉素2、3代头孢绿脓杆菌肺炎氨基糖苷类+半合成青霉素头孢、氟喹诺酮类病毒性肺炎利巴韦林、阿昔洛韦阿糖腺苷、金刚烷胺57支原红支原红军送白糖白糖耐甲氧西林金葡菌（MRSA）首选万古霉素、替考拉宁耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）首选氟喹诺酮、头孢噻肟钠、头孢曲松四、肺脓肿定义定义肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔临床特征临床特征高热、咳嗽、咳大量脓臭痰大量脓
31、臭痰胸片胸片显示一个或多个含气液平的空洞发病发病男女581、病因和发病机制感染途径感染途径临床特点临床特点病原菌病原菌吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿误吸所致，占肺脓肿的60%厌氧菌厌氧菌（90%）、放线菌血源性肺脓肿血源性肺脓肿某处感染灶经血循环播散至肺金葡菌金葡菌（最多见）链球菌、表皮葡萄球菌继发性肺脓肿继发性肺脓肿细菌性肺炎、支扩、囊肿、阻塞支气管肺癌、肺结核空洞邻近器官感染、阿米巴肝脓肿溃破金葡菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌592、临床表现肺脓肿肺脓肿支气管扩张支气管扩张发病年龄壮年，男女儿童或青年起病缓急70%90%为急性起病多慢性典型表现高热、咳大量臭脓痰大量臭脓痰慢性咳嗽伴大量脓痰大量脓痰
32、、反复咯血痰液特性量多（300500ml/d）脓性臭味痰放置后分3层层量多（100400ml/d）并感染时呈黄绿色臭脓痰放置后分4层层咯血1/3病例多数患者反复咯血，血量不等体征与脓肿大小和部位有关慢性肺脓肿均有杵状指杵状指早期：无异常体征慢性支扩有杵状指杵状指（趾）确诊方法胸液、血培养确定病原菌胸部高分辨CT（HRCT）603、治疗首选抗菌药首选抗菌药吸入性厌氧菌感染，首选青霉素青霉素，次选甲硝唑、克林霉素血源性葡萄球菌和链球菌，耐-内酰胺酶青霉素、头孢阿米巴肺脓肿甲硝唑疗程疗程68周（7版内科学为版内科学为812周）周）或直至胸片示脓腔、炎症消失，仅有少量的残留纤维化脓液引流脓液引流脓腔处
33、于最高位，每日23次，每次1015分钟手术适应证手术适应证病程3个月个月，内科治疗无效，或脓腔5cm估计不易闭合者大咯血经内科治疗无效伴有支气管胸膜瘘脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌61第4章 肺 结 核621、结核菌的特性多形性多形性可呈杆状、T、V、Y型、丝状、球状、棒状抗酸性抗酸染色是鉴别结核分枝杆菌和其它细菌的方法之一生长缓慢生长缓慢增代时间为1420小时。培养时间一般约28周抵抗力强抵抗力强对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强菌体结构复杂菌体结构复杂菌体成分主要是类脂质类脂质（占50%60%）、蛋白质和多糖类632、结核菌的主要菌体成分成分成分临床意义临床意义
34、参与形成参与形成类脂质类脂质分枝杆菌酸分枝杆菌酸与抗酸染色性及细胞壁完整性有关磷脂磷脂有抗原性，单核C、类上皮C、朗汉斯C形成蜡质蜡质D免疫佐剂活性，引发迟发变态反应空洞形成干酪液化索状因子索状因子对宿主有毒性，并有免疫佐剂活性硫脂硫脂与结核菌毒力有关，破坏宿主巨噬细胞功能蛋白质蛋白质属完全抗原，可产生变态反应OT试验多糖类多糖类菌体多糖是免疫反应应答的抗原物质免疫应答免疫应答643、传染途径及播散途径传染途径传染途径播散途径播散途径呼吸道感染最主要血行播散最常见消化道感染淋巴道播散淋巴结结核皮肤伤口感染少见吞咽皮肤感染如皮肤结核肺结核、粟粒型肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、骨关节结核65传染源
35、空洞结核病人4、人体的反应性免疫反应（免疫反应（CMI）变态反应（变态反应（DTH、IV型、迟发型）型、迟发型）抗原类型抗原类型多肽、多糖复合物与其有关蜡质、结核蛋白与其有关抗原量抗原量高剂量抗原易引发低剂量抗原易引发对机体影响对机体影响对人体起保护作用保护作用获得特异性免疫力对人体组织起破坏作用破坏作用对细菌不利发病发病常发生在继发性结核的病例常发生于原发性结核感染的病人临床特点临床特点局部反应轻微多发于结核菌侵入人体48周后皮肤红斑、溃疡、坏死、干酪干酪化、空洞空洞形成，结核菌大量繁殖，易扩散免疫抑制剂免疫抑制剂可抑制免疫反应也可同时抑制变态反应665、原发性肺结核与继发性肺结核的鉴别原发
36、型肺结核原发型肺结核继发型肺结核继发型肺结核定义定义指结核菌初次感染在肺内发生的病变指肺结核复发或再次感染肺结核好发年龄好发年龄儿童成人好发部位好发部位原发灶引流淋巴管肺门结核病变多样，新旧病灶并存，局限起始部位起始部位上叶下部、下叶上部近胸膜处肺尖部（上叶尖后段或下叶背段）病程长短病程长短短，大多自愈长，波动性，需治疗临床表现临床表现轻微且短暂，类似“上感”迁延，全身症状、咳嗽、咯血等并发症并发症无干酪性坏死、空洞形成播散途径播散途径淋巴道、血行呼吸道预后预后90%自愈，5%10%发展为结核病可多种表现676、肺结核的临床表现发热发热最常见最常见症状，午后潮热，部分有乏力、食欲减退、消瘦、盗
37、汗咳嗽咳痰咳嗽咳痰常见常见的可疑症状（为黏液痰或脓性痰）咯血咯血1/3的患者咯血。多数为少量咯血，少数为大咯血胸痛胸痛为胸膜性胸痛，累及胸膜时可出现不剧烈的刺痛呼吸困难呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液患者687、肺结核的诊断胸片胸片是诊断肺结核的重要重要方法 铜标准铜标准继发性肺结核好发于上叶尖后段、下叶背段痰涂片痰涂片是确诊确诊肺结核的主要方法，简单、快速、易行和可靠简单、快速、易行和可靠的方法痰中含菌量500010000个/ml可呈阳性结果 银标准银标准痰培养痰培养诊断金标准金标准，需时26周 金标准金标准纤支镜纤支镜常用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可以取活组织检查OT试验试
38、验该试验用于检出检出结核分枝杆菌的感染感染，而非而非检出结核病对儿童、少年、青少年的结核病诊断有参考意义参考意义结核杆菌感染后需48周周才能建立充分的变态反应严重疾病为阴性营养不良、HIV、麻疹、水痘、癌症、重症TB69（1）肺结核的诊断程序筛选筛选咳嗽2周，咯血，午后低热，乏力，盗汗，月经不调，有肺结核接触史或肺外结核。对于可疑病人要进行胸片、痰抗酸杆菌胸片、痰抗酸杆菌检查是否肺结核是否肺结核X线肺部检查有无活动性有无活动性活动性活动性模糊不清的斑片状阴影，中心溶解、空洞、播散灶非活动性非活动性胸片表现为钙化、硬结、纤维化，痰检查不排菌是否排菌是否排菌是确定传染源的唯一方法70（2）菌阴肺结
39、核的诊断标准菌阴肺结核为3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核典型典型肺结核临床症状和胸部胸部X线表现线表现抗结核治疗有效临床可排除其他非结核性肺部疾病PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性痰结核菌PCR和探针检测呈阳性肺外组织病理证实结核病变支气管肺泡灌洗液检出抗酸分枝杆菌支气管或肺部组织病理证实结核病变具备中3项或中任何1项可确诊确诊71（3）肺结核的分型标准72肺结核原发型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎其他肺外结核菌阴肺结核菌阴肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核原发型肺结核原发型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核纤维
40、空洞型肺结核纤维空洞型肺结核好发年龄好发年龄少年儿童婴幼儿、青少年成人成人发病发病隐匿急、亚急性、慢性缓慢慢性迁延反复进展好发部位好发部位通气较大的部位全肺或双上中肺野肺尖和锁骨下不定特点特点最易自愈的类型最严重的类型最常见的类型肺组织破坏严重X线线原发综合征表现（哑铃型阴影）急性、亚急性慢性的表现不同小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞纤维厚壁空洞形成广泛纤维增生73急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）（急性粟粒型肺结核）亚急性、慢性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核好发人群好发人群婴幼儿、青少年（成人少见）成人发病情况发病情况抵抗力低下大量结核杆菌经血行进
41、入肺部人体免疫力较高少量结核杆菌经血行入肺起病情况起病情况起病急，持续高热全身中毒症状重起病较慢，症状轻全身中毒症状轻或无X线线病变分布全肺（从肺尖至肺底）大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影病变分布双上、中肺野大小不等、密度不同、分布不均的粟粒状阴影748、治疗分群分群生长部位生长部位结核菌特点结核菌特点敏感药物敏感药物A群结核菌群结核菌巨噬细胞外繁殖快，致病力强，传染性大INH、RFP、SMB群结核菌群结核菌巨噬细胞内繁殖速度缓慢吡嗪酰胺C群结核菌群结核菌干酪灶中常呈休眠状态，偶尔繁殖利福平D群结核菌群结核菌病灶中完全休眠，无致病力和传染性无任何药物敏感75（1 1）化疗原则）化疗原则早
42、期、规律、全程、联合、适量。短程化疗69个月（2 2）结核菌生长速度及药敏）结核菌生长速度及药敏（3）常用抗结核药物制菌机理制菌机理作用部位作用部位特点特点副作用副作用异烟肼INH抑制DNA合成细胞内外杀菌剂周围神经炎利福平RFP抑制mRNA合成细胞内外杀菌剂肝受损（出现黄疸黄疸应停药）链霉素SM抑制蛋白质合成细胞外杀菌剂听力障碍、肾功受损、眩晕吡嗪酰胺PZA吡嗪酰胺抑菌细胞内杀菌剂肝损、高尿酸肝损、高尿酸、关节痛乙胺丁醇EMB抑制RNA合成抑菌剂球后视神经炎对氨基水杨酸PAS干扰中间代谢抑菌剂胃肠不适、肝损、过敏反应76（4）标准化疗方案（短程疗法69月）每日用药方案每日用药方案间歇用药方案
43、间歇用药方案初治涂阳肺结核初治涂阳肺结核2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3初治涂阴肺结核初治涂阴肺结核2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳肺结核复治涂阳肺结核2HRZSE/610HRE7版为版为46月月2H3R3Z3S3E3/610H3R3E37版为版为6月月77(5)耐多药肺结核（MDR-TB）详细了解患者用药史，该地区常用抗结核药物和耐药流行情况尽量作药敏试验严格避免只选用一种新药加到原失败方案WHO推荐尽可能采用新一代的氟喹诺酮类药物不使用交叉耐药的药物治疗方案至少含4种种二线敏感药物治疗方案含2个阶段强化期（使用注射剂）+继续期（停用注射剂）治疗期在痰
44、涂片、培养阴转后至少治疗18月月，有广泛病变的延长至24月月78（6）咯血的治疗少量咯血少量咯血多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主氨基己酸、氨甲苯酸、止血敏、安络血大量咯血大量咯血大咯血是肺结核患者的重要威胁咯血突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神极度紧张垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好地止血效果冠心病、高血压、心衰患者和孕妇禁用支扩支扩也可采用此法体位体位头低足高45俯卧位俯卧位，同时拍击健侧背部以保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出79第5章 原发性支气管肺癌80第6章 间质性肺疾病81一、间质性肺疾病概述定义定义ILD是一组主要累及肺间质、肺泡腔，导致肺
45、泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病共同特点共同特点主要表现为进行性加重的呼吸困难，限制性限制性通气功能障碍伴弥散弥散功能降低、低氧血症影像学双肺弥散性病变821、病因及发病机制病因病因200多种急性、慢性肺部疾病，其中大多数疾病的病因还不明确纤维化纤维化肺间质纤维化在发病中起重要起重要作用肺间质、肺泡、肺小血管、末端气道存在不同程度炎症在炎症和修复过程中肺纤维化肺实质肺实质指各级支气管、肺泡结构肺间质肺间质指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织（细胞+细胞外基质）832、临床表现呼吸困难呼吸困难为最常见最常见的症状，进行性加重咳嗽咳嗽多为持续性干咳干咳，少有咯血、胸痛、喘鸣全身症状全身症状发
46、热盗汗、乏力、消瘦、皮疹、肌肉关节疼痛、肿胀、口眼干燥Velcro啰音啰音两肺底可闻及吸气末细小的干性爆裂音，常见体征常见体征杵状指杵状指晚期常见征象晚期表现晚期表现肺动脉高压、肺心病体征，发绀，呼吸急促，P2亢进，下肢水肿843、辅助检查与诊断病史病史详细职业史胸片胸片双肺弥漫性阴影网格条索状、结节状、磨玻璃状磨玻璃状HRCTIDL的重要诊断手段重要诊断手段弥漫性结节影、磨玻璃样变、肺泡实变、小叶间隔增厚、胸膜下线、网格影伴囊腔形成或蜂窝状改变肺功能肺功能限制性通气功能障碍、弥散功能障碍限制性通气功能障碍、弥散功能障碍肺活检肺活检包括胸腔镜、开胸手术诊断IDL的重要手段85二、特发性肺纤维化
47、1、临床表现与辅助检查发病发病是特发性间质性肺炎（IIP）中最常见最常见的一种，占47%71%病变局限在肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼困病因病因不明。可能与接触粉尘等有关临表临表起病隐匿，多无肺外表现，呼吸困难、杵状指、Velcro啰音啰音（90%）胸片胸片弥漫性网格状网格状、网格小结状浸润影，以双下肺和外周明显；蜂窝肺蜂窝肺HRCT诊断诊断IPF的重要手段的重要手段肺功能肺功能限制性通气功能障碍、弥漫功能障碍862、确诊标准标准1（1）肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变（2）同时具备下列条件：排除其他已知的可引起ILD的疾病 肺功能检查提示限制性通气功能障碍伴弥散功能下
48、降 常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变无外科活检时，需符合所有4条主要指标和3条以上的次要指标（1）主要指标：除外已知原因的ILD 肺功能表现异常 常规X线胸片或HRCT显示双下肺、胸膜下双下肺、胸膜下分布为主的网状改变网状改变 支气管肺活检、支气管肺泡灌洗检查不支持其他疾病的诊断（2）次要指标：年龄50岁 隐匿起病或无明显原因的进行性呼吸困难进行性呼吸困难 病程3月 双肺可闻及吸气性Velcro啰音啰音87三、结节病1、临床表现与辅助检查系统症状系统症状非特异性表现，如发热、体重减轻、无力、不适、盗汗胸内结节病胸内结节病90%累及肺，表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难、哮喘胸
49、外结节病胸外结节病淋巴结肿大、无触痛颈、腋、腹股沟淋巴结最常受累皮肤结节性红斑、冻疮样狼疮、皮下结节眼葡萄膜炎最常见心脏心律失常、心力衰竭、猝死HRCT沿支气管血管束分布的微小结节，磨玻璃样、蜂窝肺、条索状磨玻璃样、蜂窝肺、条索状肺功能肺功能限制性通气功能障碍，弥散障碍纤支镜活检纤支镜活检确诊肺结节病的重要手段882、治疗自然缓解自然缓解、期自然缓解率55%90%、40%70%、10%20%期、无症状的、期无需治疗糖皮质激素糖皮质激素泼尼松0.5mg/(kg.d)4周，病情好转后逐渐减至维持量624W免疫抑制剂免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤，主要用于糖皮质激素治疗无效者89第7章 肺血栓栓塞症
50、和慢性肺心病90一、肺血栓栓塞症肺栓塞肺栓塞以各种栓子阻塞肺A系统为其发病原子的一组疾病的总称包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症是肺栓塞的一种类型深静脉血栓形成深静脉血栓形成引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成911、危险因素静脉血栓栓塞症的危险因素血液瘀滞、血管内皮损伤、血液高凝状态原发性危险因素原发性危险因素V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性危险因素继发性危险因素骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、年龄年龄922、肺栓塞的临床表现多样三联征三联征20%患者呼困原因不明的呼吸困难是最常见最常见的症状胸痛包括胸膜炎、胸
