1、1临床药师参与临床路径管理方法探讨临床药师参与临床路径管理方法探讨南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院 欧阳爱军欧阳爱军 2主要内容主要内容4卫生部实施临床路径管理卫生部实施临床路径管理1235临床路径定义及实施意义临床路径定义及实施意义临床路径的管理与实施临床路径的管理与实施药师参与临床路径的实践药师参与临床路径的实践3456782012 2012 年临床路径管理工作会议年临床路径管理工作会议医疗质量控制指标进一步医疗质量控制指标进一步好转好转.临床路径管理工作在深度临床路径管理工作在深度和广度上不断推进和广度上不断推进 临床路径管理制度进一临床路径管理制度进一步完善，并与绩效考核制步完
2、善，并与绩效考核制度相结合度相结合医院信息化程度进一医院信息化程度进一步提高步提高显著显著成效成效9346725503科室科室医疗机构医疗机构病例病例1414543200320042005200920092010201020112011102012 2012 年临床路径管理工作会议年临床路径管理工作会议医疗质量控制指标进一步医疗质量控制指标进一步好转好转.临床路径管理工作在深度临床路径管理工作在深度和广度上不断推进和广度上不断推进 临床路径管理制度进一临床路径管理制度进一步完善，并与绩效考核制步完善，并与绩效考核制度相结合度相结合医院信息化程度进一医院信息化程度进一步提高步提高显著显著成效成效
3、1112132012 2012 年临床路径管理工作会议年临床路径管理工作会议医疗质量控制指标进一步医疗质量控制指标进一步好转好转.临床路径管理工作在深度临床路径管理工作在深度和广度上不断推进和广度上不断推进 临床路径管理制度进一临床路径管理制度进一步完善，并与绩效考核制步完善，并与绩效考核制度相结合度相结合医院信息化程度进一医院信息化程度进一步提高步提高显著显著成效成效1415主要内容主要内容4卫生部实施临床路径管理卫生部实施临床路径管理1235临床路径定义及实施意义临床路径定义及实施意义临床路径的管理与实施临床路径的管理与实施药师参与临床路径的实践药师参与临床路径的实践16疾病疾病工作顺序工
4、作顺序标准化标准化人员人员时间时间顺序顺序循证医学循证医学 医师、护士及其他专业人员，针医师、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服浪费
5、，使患者获得最佳的医疗护理服务。它强调的是把传统的弹性治疗变务。它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划为标准化、规范化的诊疗计划临床路径临床路径17医师医师管理人员管理人员临床路径临床路径护士护士药师药师检验师检验师营养师营养师18传统医学传统医学每一位医师依据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果没有统一的标准，质量很难有所改进 临床路径临床路径综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化临床路径与传统医疗模式临床路径与传统医疗模式19临床路径的优点临床路径的优点 1 支持循证医学、临床治疗指南2 加强学科之间、医护之间、部门之间的交流
6、3 保证治疗项目精细化、标准化、程序化4 减少治疗过程的随意化5 提高医院资源的管理和利用6 加强临床治疗的风险控制7 缩短住院周期，减低费用8 为无相关经验人员提供教育机会9 改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性 20节约医疗成本节约医疗成本持续改进医疗服务的质量持续改进医疗服务的质量降低医疗过程的不连续性降低医疗过程的不连续性增加患者的满意度增加患者的满意度1234实施临床路径的主要目的实施临床路径的主要目的21提高医疗质量提高医疗质量降低医疗成本降低医疗成本国内国内美国美国诊断相关分组诊断相关分组定额预付款制定额预付款制22 提高工作效率，降低平均住院日 提高医疗质量，减少医
7、疗差错发生 满足病人知情权，增加患者满意度 减少医疗资源的浪费，降低医疗成本 为单病种收费提供依据 临床药师发展的契机 为临床药师学员培训提供了范本 临床路径的意义临床路径的意义23慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病支气管扩张支气管扩张结核性胸膜炎结核性胸膜炎原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌社区获得性肺炎社区获得性肺炎慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病支气管扩张支气管扩张肺结核肺结核支气管哮喘支气管哮喘社区获得性肺炎社区获得性肺炎24主要内容主要内容4卫生部实施临床路径管理卫生部实施临床路径管理1235临床路径定义及实施意义临床路径定义及实施意义临床路径的管理与实施临床路径的管理与实施药师参与临床
8、路径的实践药师参与临床路径的实践25 临床路径的要素临床路径的要素针对针对一一组组特定特定诊断诊断或操作或操作综综合多合多学学科科医学医学知知识识的的过过程程规规定定检查检查治治疗疗的的项项目、目、顺顺序和序和时时限限建立建立标标准化治准化治疗疗模式模式26临床路径管理指导原则临床路径管理指导原则27临床路径的组织管理临床路径的组织管理 个案管理员 临床路径实施小组 临床路径指导评价小组 临床路径技术管理委员会 28慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺疾病疾病CAP支气管扩张支气管扩张结核性胸膜炎结核性胸膜炎原发性肺原发性肺CA29 开发与制定开发与制定选择病种选择病种确定流程时间确定流程时间诊疗项目诊疗
9、项目临床路径文本临床路径文本 主要诊疗阶段的时间范围 总时间医师版临床路径表患者版临床路径告知单临床路径变异记录单常见病、多发病参考卫生部推荐文本医嘱类项目非医嘱项目.30实施流程图实施流程图31能按设计流程完成路径能按设计流程完成路径进入临床路径患者的条件进入临床路径患者的条件诊断明确诊断明确没有严重的并发症没有严重的并发症能按预计时间完成路径能按预计时间完成路径4 41 12 23 3321患者出现了严患者出现了严重的并发症，重的并发症，需要转入其它需要转入其它科室实施治疗科室实施治疗2患者要求出院、患者要求出院、转院或改变治转院或改变治疗方式而需退疗方式而需退出临床路径的出临床路径的3发
10、现患者因诊发现患者因诊断有误而进入断有误而进入临床路径的临床路径的退出临床路径的情况退出临床路径的情况4患者出现严重患者出现严重的医疗相关感的医疗相关感染等情况不适染等情况不适应继续完成临应继续完成临床路径的床路径的33临床路径变异的处理临床路径变异的处理经治医师应及时经治医师应及时向实施小组报告向实施小组报告变异原因和处理变异原因和处理措施措施与科室相关人员与科室相关人员交换意见，提出交换意见，提出解决或修正变异解决或修正变异的方法。的方法。记录在变异记记录在变异记录单内录单内记录应当真实、记录应当真实、准确、简明准确、简明经治医师应与经治医师应与个案管理员交换个案管理员交换意见，共同分析意
11、见，共同分析变异原因并制订变异原因并制订处理措施处理措施对于较普通的对于较普通的变异，可以组变异，可以组织科内讨论，织科内讨论，找出变异的原找出变异的原因，提出处理因，提出处理意见意见复杂而特殊的复杂而特殊的变异，应组织变异，应组织相关的专家进相关的专家进行重点讨论行重点讨论记录记录讨论讨论报告报告34评价与改进评价与改进 评价评价 改进改进实实施小施小组组：根据质量改进建议制定质量改进方案，及时上报指导评价小组。指指导评导评价小价小组组：每季度对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。实实施小施小组组：每月常规统计病种评价相关指标的数据，上报指导评价小组35临床路径实施效果评价临床
12、路径实施效果评价实施病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、病人转归情况、健康教育知晓情况评价、患者满意度36主要内容主要内容4卫生部实施临床路径管理卫生部实施临床路径管理1235临床路径定义及实施意义临床路径定义及实施意义临床路径的管理与实施临床路径的管理与实施药师参与临床路径的实践药师参与临床路径的实践37临床路径建立以后大部分单病种药临床路径建立
13、以后大部分单病种药物治疗方案相对固定，即医师用药物治疗方案相对固定，即医师用药自由度小了，临床路径下的临床药自由度小了，临床路径下的临床药师如何工作值得研究师如何工作值得研究38临床路径中临床路径中药物治疗相药物治疗相关部分关部分药师在执行临床路径中的责任药师在执行临床路径中的责任1.药物治疗方案的制定药物治疗方案的制定2.药物治疗方案的监测药物治疗方案的监测3.药物调剂药物调剂4.病人用药教育病人用药教育5.用药咨询用药咨询391534制定突发事件制定突发事件应急预案应急预案掌握入径疾掌握入径疾病路线表病路线表制定保证药品供制定保证药品供应连续性预案应连续性预案参与制定临参与制定临床路径床路
14、径掌握指南、文掌握指南、文献、循证医学献、循证医学共同制定药学路共同制定药学路径表径表62临床药师入径前准备临床药师入径前准备40入径前入径前2134问诊问诊病史病史用药史用药史药学药学评估评估重点核对患者重点核对患者阳性指征阳性指征 抗结核药史抗结核药史化疗方案化疗方案药物不良反药物不良反应及处置史应及处置史了解患者用了解患者用药依从性药依从性41422134药学药学查房查房医嘱医嘱审核审核用药用药教育教育药学药学监护监护临床药学管理临床药学管理系统系统定期发布简报定期发布简报口服用药口服用药床前教育床前教育吸入装置教育吸入装置教育疗效评估疗效评估药物不良反应药物不良反应路径变异（药物相关性
15、）路径变异（药物相关性）入径期间入径期间入径患者必查入径患者必查43初次化疗初次化疗 首次诊断首次诊断copd 首次诊断哮喘首次诊断哮喘病情发生变化病情发生变化入临床路径疾病入临床路径疾病脑梗脑梗 糖尿病糖尿病心血管疾病心血管疾病 器官移植器官移植 肺栓塞肺栓塞 败血症、真菌感染败血症、真菌感染孕妇、产后妇孕妇、产后妇 肝肾功能不全患者肝肾功能不全患者 长期服用激素患者长期服用激素患者呼吸科必须药学查房对象呼吸科必须药学查房对象442134药学药学查房查房医嘱医嘱审核审核用药用药教育教育药学药学监护监护临床药学管理临床药学管理系统系统定期发布简报定期发布简报口服用药口服用药床前教育床前教育吸入
16、装置教育吸入装置教育疗效评估疗效评估药物不良反应药物不良反应路径变异（药物相关性）路径变异（药物相关性）入径时入径时入径患者必查入径患者必查4546474849502134药学药学查房查房医嘱医嘱审核审核用药用药教育教育药学药学监护监护临床药学管理临床药学管理系统系统定期发布简报定期发布简报口服用药口服用药床前教育床前教育吸入装置教育吸入装置教育疗效评估疗效评估药物不良反应药物不良反应路径变异（药物相关性）路径变异（药物相关性）入径期间入径期间入径患者必查入径患者必查51522134药学药学查房查房医嘱医嘱审核审核用药用药教育教育药学药学监护监护临床药学管理临床药学管理系统系统定期发布简报定期
17、发布简报口服用药口服用药床前教育床前教育吸入装置教育吸入装置教育疗效评估疗效评估药物不良反应药物不良反应路径变异（药物相关性）路径变异（药物相关性）入径期间入径期间入径患者必查入径患者必查53出径时出径时5455出径后出径后 慢病随访单1、肺结核2、肺栓塞3、器官移植4、肺癌化疗5657585960616263646566676869扶正治疗扶正治疗707172 回顾性评估了回顾性评估了100例入例入CAP路径的患者情况路径的患者情况 住院天数 抗菌药物费用 药品费用 住院总费用 检查费用 抗菌药物选择 单用与联合用药评估与改进73 完成路径完成路径-退出路径退出路径-24例例100例例CAP
18、入径者入径者7425%46%29%患者要求出院患者要求出院7例例病情变化病情变化6例例诊断变化诊断变化-11例例2424例临床路径变异原因分析例临床路径变异原因分析7576例完成临床路径者按年龄段分析例完成临床路径者按年龄段分析例数例数平均平均年龄年龄平均住平均住院天数院天数抗菌药抗菌药物费用物费用药品药品费用费用住院总住院总费用费用检查检查费用费用1080y 7640.627.532126.832667.465660.82172.8310-30y2718.446.71775.492020.134621.341963.5431-60y2841.687.712131.762799.15613.4
19、12021.7161-80y2167.718.7125723324.27060.472643.3876例数例数平均平均年龄年龄平均住平均住院天数院天数抗菌药抗菌药物费用物费用药品药品费用费用住院总住院总费用费用抗菌药抗菌药日均费用日均费用 7640.627.532126.83 2667.465660.8282.45左克左克2528.536017964821.0642.35来立信来立信426.57435.37534.12692.1162.20美洛美洛/舒舒744.4361606.94 2200.71 5061.21267.82头孢唑肟头孢唑肟3417.32089.262849.56432.982
20、86.2莫西沙星莫西沙星5255.61983.24 2365.05 4683.75354.15头孢米诺头孢米诺162732193520.55 6829.17459.86头孢哌酮头孢哌酮17694143.92 4824.39 9089.25460.44单用抗菌药物日均费用分析单用抗菌药物日均费用分析77例例数数平均平均年龄年龄平均平均住院住院天数天数抗菌药抗菌药物费用物费用药品药品费用费用住院总住院总费用费用抗菌药抗菌药日均费用日均费用 7640.627.532126.832667.465660.8282.45阿莫阿莫+来立信来立信954.897.891672.932172.975612.972
21、12.03阿莫阿莫+阿奇阿奇922.337.782180.652573.205379280.29美洛美洛+来立信来立信534.66.81973.362340.375219.10290.20美洛美洛+阿奇阿奇431.57.252350.232680.775125.01324.17美洛美洛+莫西莫西233739904557.667280.34570联用抗菌药物日均费用分析联用抗菌药物日均费用分析78换用抗菌药物日均费用分析换用抗菌药物日均费用分析79工作量大工作量大工作量难统计工作量难统计临床药师数量临床药师数量不足不足存在困难存在困难80 没有统一指南没有统一指南 没有相关专家共识没有相关专家共识 没有标准操作规程没有标准操作规程 没有相关细则没有相关细则 没有相关文献没有相关文献存在困难存在困难8182
