1、l由于科学技术的进步由于科学技术的进步,设备结构复杂设备结构复杂,自动化程自动化程度的提高度的提高,预防性维修的观点在发达国家中预防性维修的观点在发达国家中,已已被广泛接受和采纳被广泛接受和采纳,并在设备维修工作中逐渐处并在设备维修工作中逐渐处于主导地位。其目的除了恢复设备固有的技术于主导地位。其目的除了恢复设备固有的技术状态外状态外,同时也预防设备可能发生的突然故障同时也预防设备可能发生的突然故障,周期性地对设备进行一系列科学的维护保养工周期性地对设备进行一系列科学的维护保养工作作,以确保设备安全处于最佳工作状态。以确保设备安全处于最佳工作状态。l血液透析设备的消毒l血液透析设备的常规维护保
2、养 水处理，透析机和中央供液系统水处理，透析机和中央供液系统 为什么要消毒？为什么要消毒？l 虽然细菌，病毒并不能穿透完整的透析虽然细菌，病毒并不能穿透完整的透析膜，但透析过程中会有透析膜破裂的风膜，但透析过程中会有透析膜破裂的风险，仍然有细菌或病毒进入血液的可能。险，仍然有细菌或病毒进入血液的可能。l 细菌的二次产物内毒素部分能够通过完细菌的二次产物内毒素部分能够通过完整的透析膜，进入体内，对患者带来非整的透析膜，进入体内，对患者带来非常严重的影响。常严重的影响。水处理，透析机和中央供液系统水处理，透析机和中央供液系统 为什么要消毒？为什么要消毒？l大量内毒素可引起透析过程中急性反应，大量内
3、毒素可引起透析过程中急性反应，如发烧，恶心，抽搐，瘙痒直至休克，导如发烧，恶心，抽搐，瘙痒直至休克，导致生命危险致生命危险。少量内毒素进入体内会导致。少量内毒素进入体内会导致微炎症反应，增加白介素，细胞因子等等，微炎症反应，增加白介素，细胞因子等等，从而带来一系列长期反映。从而带来一系列长期反映。AAMI标准中对水质监测的规定标准中对水质监测的规定透析液细菌和内毒素每月（样本采自透析机透析液）细菌 50 CFU/ml内毒素 1 EU/ml供水管路细菌和内毒素每月 (样本采自反渗水供水路)细菌 50 CFU/ml内毒素 1 EU/ml水箱(如果有)细菌和内毒素每周细菌 50 CFU/ml内毒素
4、1 EU/ml反渗机产水率,电导率 每天基于产品厂家参数和用水要求活性炭罐检查软水中的游离氯每天不同种类的反渗膜对游离氯的不同例如TFC膜 Cl-0.1 mg/L树脂罐检查软水中的硬度每天,工作结束后硬度 1 Grain/Gal=17 PPM还有其他相应检测项目还有其他相应检测项目,参阅参阅ANSI/AAMI RD52:2004l高水平消毒或称高效消毒指可杀灭各种高水平消毒或称高效消毒指可杀灭各种微生物，对细菌芽孢达到消毒效果的方微生物，对细菌芽孢达到消毒效果的方法。这类消毒方法应能消灭一切细菌繁法。这类消毒方法应能消灭一切细菌繁殖体，病毒，真菌及其孢子和绝大多数殖体，病毒，真菌及其孢子和绝大
5、多数细菌芽孢。属于此类的消毒有物理消毒细菌芽孢。属于此类的消毒有物理消毒法和化学消毒剂等消毒因子进行消毒的法和化学消毒剂等消毒因子进行消毒的方法方法l化学消毒：化学消毒：消毒剂的种类、浓度、适用范围以及使用消毒剂的种类、浓度、适用范围以及使用方法方法l物理消毒：物理消毒：高温、紫外线、超声波等技术的适用范围高温、紫外线、超声波等技术的适用范围以及使用方法以及使用方法 透析机消毒透析机消毒 能在要求的时间内达到高水平消毒的要求能在要求的时间内达到高水平消毒的要求 对透析设备没有损坏对透析设备没有损坏 容易冲洗干净，无残留容易冲洗干净，无残留 对操作人员安全对操作人员安全 对环境无害对环境无害 价
6、格容易接受价格容易接受目前常用的透析机消毒方法目前常用的透析机消毒方法热消毒热消毒:利用透析机自身加热装置将反渗水加热到利用透析机自身加热装置将反渗水加热到85-95摄氏度摄氏度,并在透析机内保持并在透析机内保持20-30分钟左右分钟左右优点优点缺点缺点l 消毒效果较好消毒效果较好l 对环境对环境,人员无人员无害害l 无残留无残留,对患者对患者安全安全l 虽然目前没有详尽的技术数据虽然目前没有详尽的技术数据,但有些厂家认为会增加设备的但有些厂家认为会增加设备的故障率故障率,可能增加维修成本可能增加维修成本l 部分透析机不具备热消毒功能部分透析机不具备热消毒功能l 热消毒不能替代除钙热消毒不能替
7、代除钙目前常用的透析机消毒方法目前常用的透析机消毒方法优点优点缺点缺点l 消毒效果较好消毒效果较好l 对环境对环境,人员损害较人员损害较小小l 消毒同时消毒同时,有较好除有较好除钙效果钙效果l 目前虽没有详尽的技术数据证明目前虽没有详尽的技术数据证明但有担忧会增加设备的故障率及但有担忧会增加设备的故障率及维修成本维修成本,甚至超过单独热消毒甚至超过单独热消毒l 部分透析机不具备热消毒功能部分透析机不具备热消毒功能l 需要确保化学消毒剂排除干净需要确保化学消毒剂排除干净热化学消毒热化学消毒:利用透析机自身加热装置将反渗水加热利用透析机自身加热装置将反渗水加热到到85-95摄氏度摄氏度,并在透析机
8、内保持并在透析机内保持15-30分钟左右分钟左右,同时加入化学试剂同时加入化学试剂,目前主要是柠檬酸（稀释后浓度目前主要是柠檬酸（稀释后浓度一般为一般为0.8%）目前常用的透析机消毒方法目前常用的透析机消毒方法冷化学消毒冷化学消毒:将适合浓度的消毒液吸入透析机将适合浓度的消毒液吸入透析机,并使溶并使溶液在机器内部循环液在机器内部循环,一定时间后排除一定时间后排除.优点优点缺点缺点l 目前所有的透析机都具目前所有的透析机都具备这一功能备这一功能l 许多机器有自动模式许多机器有自动模式,使使用方便用方便l 对机器的损害程度根据选用的对机器的损害程度根据选用的不同消毒液不同不同消毒液不同l 消毒效果
9、根据不同的消毒液及消毒效果根据不同的消毒液及浓度不同浓度不同l 对环境和人员的危害根据不同对环境和人员的危害根据不同的消毒液不同的消毒液不同l需要确保化学消毒剂排除干净需要确保化学消毒剂排除干净 治疗结束应进行一次消毒治疗结束应进行一次消毒 在连续两天没有使用透析机的情况下，在连续两天没有使用透析机的情况下，应该消毒后再使用应该消毒后再使用 遵循厂家要求确定除钙频率遵循厂家要求确定除钙频率 在铁含量较多时应每月进行一次除铁在铁含量较多时应每月进行一次除铁目前常用的冷化学消毒剂目前常用的冷化学消毒剂消毒液消毒液优点优点缺点缺点次氯酸钠次氯酸钠（一般稀释后浓（一般稀释后浓度约为度约为0.1%）l
10、成本低成本低l 对蛋白去除效果好对蛋白去除效果好l 消毒效果一般消毒效果一般,稳定性差稳定性差l 对设备腐蚀比较严重对设备腐蚀比较严重l 对环境有一定损害对环境有一定损害l 需要单独除钙需要单独除钙过氧乙酸过氧乙酸（一般稀释后浓（一般稀释后浓度约为度约为0.15%）l 消毒效果较好消毒效果较好l 对环境和人员损害小对环境和人员损害小l 稳定性差稳定性差,如果监测不当可能如果监测不当可能达不到消毒要求达不到消毒要求l 需要单独除钙需要单独除钙各透析机厂家及各透析机厂家及消毒液厂家专用消毒液厂家专用透析机消毒除钙透析机消毒除钙液液l 消毒效果出色消毒效果出色l 对设备损害极小对设备损害极小l 消毒
11、同时有除钙或除消毒同时有除钙或除 蛋白作用蛋白作用l 对环境人员无害对环境人员无害l 价格稍高价格稍高l综合作用尚需讨论综合作用尚需讨论水处理系统消毒的误区水处理系统消毒的误区 双反渗系统不需要怎么维护，不长细菌双反渗系统不需要怎么维护，不长细菌 有紫外灯就可以杀灭细菌，无需消毒有紫外灯就可以杀灭细菌，无需消毒 没有热源反应，水质就没问题，患者就没没有热源反应，水质就没问题，患者就没 影响影响 消毒就可以去除生物膜消毒就可以去除生物膜拿着无细菌生长的化验单就可以掉以轻心拿着无细菌生长的化验单就可以掉以轻心热消毒有多种方式：热消毒有多种方式：l反渗主机与输送管路同时消毒反渗主机与输送管路同时消毒
12、l内置水箱式间接水管加热内置水箱式间接水管加热 方式方式(反渗系统前反渗系统前 温控水箱温控水箱)l外置水箱式间接水管加热方式外置水箱式间接水管加热方式(反渗系统后反渗系统后 温控水箱温控水箱)l热消毒功能往往是水处理系统自身配置的，操热消毒功能往往是水处理系统自身配置的，操作较简单，因此可以每天或频繁的操作。另外，作较简单，因此可以每天或频繁的操作。另外，热消毒只是对水进行加热，没有化学药剂，不热消毒只是对水进行加热，没有化学药剂，不存在环境污染及残留问题，安全性高，对患者存在环境污染及残留问题，安全性高，对患者和操作人员没有伤害。对抑制菌膜的生长很有和操作人员没有伤害。对抑制菌膜的生长很有
13、效。效。l反渗膜的连接材料，管路，阀门等等需要加热反渗膜的连接材料，管路，阀门等等需要加热的部位需要使用特殊材料，装配要求也更严格的部位需要使用特殊材料，装配要求也更严格一些。一些。l热消毒系统的效果决定于加热的温度和加热的热消毒系统的效果决定于加热的温度和加热的时间，一旦温度和时间没有达到消毒的要求，时间，一旦温度和时间没有达到消毒的要求，其消毒效果就会大打折扣。其消毒效果就会大打折扣。l紫外线消毒紫外线消毒 紫外线发射决定于灯的频率，并且随着时间降紫外线发射决定于灯的频率，并且随着时间降低，要谨慎控制。由低压汞灯发射的波长在低，要谨慎控制。由低压汞灯发射的波长在254nm的紫外线对杀灭水中
14、细菌有效，要确保的紫外线对杀灭水中细菌有效，要确保 30mWs/cm2的放射剂量。紫外线对内毒素的清的放射剂量。紫外线对内毒素的清除能力非常低，因此它被限制在水处理系统一除能力非常低，因此它被限制在水处理系统一些部位的使用。些部位的使用。l臭氧消毒臭氧消毒 臭氧消毒作为医疗卫生系统广泛应用的消毒方式，美国臭氧消毒作为医疗卫生系统广泛应用的消毒方式，美国AAMI（RD52，2004）推荐在）推荐在血液净化领域中血液净化领域中供水管路供水管路使用使用。认为认为臭氧是减少和清除生物膜最有效的消毒方法臭氧是减少和清除生物膜最有效的消毒方法（美国（美国AAMI RD52，2004）。）。同时在欧洲消毒标
15、准中作为绿色环保的消毒方式也被推荐同时在欧洲消毒标准中作为绿色环保的消毒方式也被推荐采用。我国卫生部也给以予相关的使用规范。采用。我国卫生部也给以予相关的使用规范。l反渗主机的化学消毒反渗主机的化学消毒l反渗水供水系统的化学消毒反渗水供水系统的化学消毒l主机与供水管路与透析机联合化学主机与供水管路与透析机联合化学消毒消毒l建议每星期消毒（建议每星期消毒（AAMI 2004)l系统连续停顿系统连续停顿48小时要求消毒小时要求消毒l过氧乙酸是常用的消毒剂过氧乙酸是常用的消毒剂(0.1-0.2%)l厂家提供的或商品化专业膜消毒液厂家提供的或商品化专业膜消毒液l定期消毒以减少微生物的生长与繁殖定期消毒
16、以减少微生物的生长与繁殖l定期清洁（在消毒前进行）使用专业清洁剂或定期清洁（在消毒前进行）使用专业清洁剂或自配清洗液自配清洗液PH值不能低于值不能低于2.0，不能高于，不能高于11.0。可用氨水来提高可用氨水来提高PH值，用硫酸或盐酸来降低值，用硫酸或盐酸来降低PH值。值。l直接供水系统直接供水系统l间接供水系统间接供水系统l定期消毒以减少供水系统微生物的生定期消毒以减少供水系统微生物的生长与繁殖长与繁殖l建议每星期消毒（包括纯水水箱）建议每星期消毒（包括纯水水箱）l有效氯有效氯0.1-1.0mg/l、过氧乙酸、过氧乙酸0.1-0.5%l商品化的消毒液商品化的消毒液l定期消毒以减少微生物的生长
17、与繁殖定期消毒以减少微生物的生长与繁殖l建议每星期消毒（建议每星期消毒（AAMI 2004)l系统连续停顿系统连续停顿48小时要求消毒小时要求消毒l过氧乙酸是常用的消毒剂过氧乙酸是常用的消毒剂(0.1-0.2%)l厂家提供的或商品化专业膜消毒液厂家提供的或商品化专业膜消毒液 整体水处理系统消毒示意图 消毒时每一台血透机都应该打开，确保消毒液可以进入到最终支路 为节省消毒液，可以在确定消毒液达到每台血透机后关闭血透机 冲洗消毒液时在打开血透机 有效浓度和残余浓度检测应该覆盖各个部位，包括透析机的排水口水处理水处理消毒剂测试采样点l消毒必须由受过训练的专人执行，严格按规程执行消毒必须由受过训练的专
18、人执行，严格按规程执行并记录在案并记录在案l了解消毒剂的性质了解消毒剂的性质,选择既有效又安全的消毒液选择既有效又安全的消毒液l必须监测消毒前有效浓度和消毒后残余浓（过氧乙必须监测消毒前有效浓度和消毒后残余浓（过氧乙酸酸3ppm,次氯酸钠次氯酸钠0.1ppm,2001AAMI)l把握时机，根据自身情况合理调整消毒频率把握时机，根据自身情况合理调整消毒频率l相对热消毒而言费时费力相对热消毒而言费时费力中央供液系统的消毒中央供液系统的消毒 中央供液系统消毒与水处理消毒方法相似中央供液系统消毒与水处理消毒方法相似 B液系统由于是碱性环境，容易长菌，应该每天消毒液系统由于是碱性环境，容易长菌，应该每天
19、消毒 A液系统由于酸性环境，所以可定期消毒，建议液系统由于酸性环境，所以可定期消毒，建议1周一周一次次 消毒过程中应该打开透析机，确保消毒剂侵入每一部位消毒过程中应该打开透析机，确保消毒剂侵入每一部位 储液箱应该被消毒液完全浸泡或采用喷淋式储液箱应该被消毒液完全浸泡或采用喷淋式 冲洗过程必须完全，并且必须采用残余量检测手段。监冲洗过程必须完全，并且必须采用残余量检测手段。监测点应该选择储液箱，供液口和透析机排水口，确保没测点应该选择储液箱，供液口和透析机排水口，确保没有消毒液残留有消毒液残留l 消毒前后细菌培养及内毒素检测消毒前后细菌培养及内毒素检测l 培养基培养基.培养方法培养方法.培养时间
20、及采培养时间及采样样l试样应在收集后试样应在收集后30 min内进行化验内进行化验,或立即放在或立即放在15下储存，并按常规程序在收集后下储存，并按常规程序在收集后24 h内化内化验。应采用常规的微生物检验方法验。应采用常规的微生物检验方法(倾注平板法倾注平板法)获获得细菌总数计数得细菌总数计数(标准培养皿计数标准培养皿计数)l培养基应为胰蛋白酶大豆琼脂或等价物培养基应为胰蛋白酶大豆琼脂或等价物.计算菌落数计算菌落数目应在目应在3537下培养下培养48 h后进行后进行.48 h后若呈阴后若呈阴性性,可于可于72 h后再检查后再检查.这是标准的操作方法这是标准的操作方法.l也可用另一种方法测定水
21、生微生物也可用另一种方法测定水生微生物,即采用膜过滤技即采用膜过滤技术滤除术滤除500mL1000mL水水,并在像并在像R2A这样的低营这样的低营养琼脂培养基上养琼脂培养基上,可在可在2832下培养下培养5d或更长时或更长时间间.l应用鲎试剂法检查内毒素应用鲎试剂法检查内毒素,测定是否有致热原测定是否有致热原.水处理系统微生物污染物监测水处理系统微生物污染物监测 细菌和内毒素测定频率：细菌和内毒素测定频率：每月测定一次每月测定一次 若超标应在消毒后每周测定一次，直至达标若超标应在消毒后每周测定一次，直至达标为止为止 标本采集：标本采集：从采样口取样从采样口取样 取样前，采样口须至少冲洗取样前，
22、采样口须至少冲洗1 1分钟分钟 采样口不需要消毒。若要消毒，应使用酒精，采样口不需要消毒。若要消毒，应使用酒精，而不应使用含氯消毒剂或其它消毒剂。而不应使用含氯消毒剂或其它消毒剂。微生物监测取样点微生物监测取样点1.1.反渗水离开反渗水离开RORO机进入血透治疗室之前机进入血透治疗室之前2.2.若有储水桶，储水桶出水口处若有储水桶，储水桶出水口处3.3.反渗水输送系统回路终点（回到反渗水输送系统回路终点（回到RORO机或储机或储水桶）。如果安装细菌过滤器，还应在过水桶）。如果安装细菌过滤器，还应在过滤器前、后取样滤器前、后取样4.4.透析器复用室反渗水进口处透析器复用室反渗水进口处5.5.透析
23、液制备室反渗水进口处透析液制备室反渗水进口处6.6.反渗水输送环路与透析机连接处反渗水输送环路与透析机连接处l医院目前所做的检验结果过于乐观，培医院目前所做的检验结果过于乐观，培养基，培养方法及培养时间有待商榷养基，培养方法及培养时间有待商榷l目前透析室通行的采样点有待商榷目前透析室通行的采样点有待商榷l为减少透析用水和透析液的微生物污染，为减少透析用水和透析液的微生物污染，我们还需要进行不懈的努力我们还需要进行不懈的努力!血液透析设备的常规维护保养血液透析设备的常规维护保养l每天检测前处理的工作情况每天检测前处理的工作情况l观察系统压力的变化观察系统压力的变化-反映系统每一点反映系统每一点的
24、工作情况的工作情况l观察系统产水流量的变化观察系统产水流量的变化-反映了反渗反映了反渗膜的产水量膜的产水量l观察系统电导度的变化观察系统电导度的变化-电导率反映水电导率反映水中溶解固体总量（中溶解固体总量（TDS）l填写工作日志填写工作日志必须在水处理系统运行必须在水处理系统运行15-20分钟后采样分钟后采样l常规检查定期维护治疗参数应无误常规检查定期维护治疗参数应无误l常见治疗参数与影响因素常见治疗参数与影响因素l透析液是由透析液是由A液液(醋酸浓液醋酸浓液Acidconcentrate)B液液(重碳重碳酸钠酸钠NaHCO3)及及纯净纯净RO水按水按照比例调配而照比例调配而成。成。电导度高或
25、低警报 A B液桶的标号 A B液管滤网及安放位置 温度补偿电导度间歇式警报A B液管接口处漏气，0型圈磨损，机器轻微堵塞。多台机器同时电导警报或伴随水或流量警报检查浓缩液配制是否准确。检查反渗水供水压力。电导度没有警报但病人表现有口渴，血压升高或降低，头疼恶心等失衡症状报警窗口设置错误，校准电导度传感器及显示，检查透析液电解质。进水温度进水温度供水不足或透析液流量不稳供水不足或透析液流量不稳加热器损坏，传感器工作点漂移加热器损坏，传感器工作点漂移多台机器同时出现高低温警报进水温度除温度警报外还伴有电导，水，流量等警报供水不足，流量不稳病人主诉冷热感受程度与机器温度设置不符传感器灵敏度消毒的相
26、关问题l水处理供水不足或压力降低l透析机进水排水不畅 l透析机需要清洗除钙l硬件故障l漏血检测是利用测量透析液管路里的透光强度来实现的。光束穿过透析废液照射到光敏管上，如果废液里混有血液，则透光减弱，光电效应改变后引发报警，实现监测目的。l破膜破膜l透析液中有空气透析液中有空气l废液管路污染废液管路污染l元件损坏或电路工作点漂移元件损坏或电路工作点漂移化学制剂 除钙 除铁 除有机物、脂肪、蛋白质消毒柠檬酸很好 低效 无效无效草酸好很好 无效无效醋酸好无效 无效无效过氧乙酸 低效 无效 无效很好次氯酸钠 无效 无效 很好很好l静脉压静脉压l透析器的选择透析器的选择l超滤率及时间的设置超滤率及时间
27、的设置l透析器内产生气阻现象透析器内产生气阻现象l抗凝不足抗凝不足l透析液侧压力传感器损坏透析液侧压力传感器损坏l血泵的速度l穿刺针的位置l回流血液在透析器、静脉针及血管内所受阻力的大小 l压力监测器故障或保护罩损坏静脉压缓慢降低 静脉压突然降低常见于静脉穿刺针处微少渗漏。动脉血流减少或阻断，静脉针脱落。静脉压缓慢升高静脉压突然升高肝素化不足、穿刺针位置需调整。静脉血路受压或扭曲。静脉压忽高忽低，上下漂动不稳定。压力监测器保护罩进了盐水或被血污染，个别情况为监测器损坏。l血泵速度l动静脉瘘血流量l动脉针在血管内的位置、长度和内经l压力监测器及保护罩损坏l透前体重及治疗中摄入的水，食物以及排泄物等 l预冲量，回水量，治疗中的补液量等l计量器具的精度l超滤控制系统元件或超滤泵损坏密闭系统与超滤平衡腔透析器使用过的透析液去下水道新鲜透析液去平衡腔回病人体内从病人引出超滤泵超滤去下水道10 ml10 ml从超滤泵抽出的容量即为从病人体内抽出的容量
