1、 赣南医学院第一附属医院赣南医学院第一附属医院 心内一科心内一科 廖家有廖家有 水肿（水肿（edema):是指过多的液体在组织间隙或体腔中积聚。是指过多的液体在组织间隙或体腔中积聚。体腔内过多液体积聚又称体腔内过多液体积聚又称积水（积水（hydrops）如胸腔积液、如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。腹腔积液、心包积液。一般情况下，水肿不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、一般情况下，水肿不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿。肺水肿。全身性水肿全身性水肿（general edema）：液体在体：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布，如心源性、肾内组织间隙呈弥漫性分布，如心源性、肾源性、肝源性、内分泌
2、代谢异常、营养不源性、肝源性、内分泌代谢异常、营养不良性、特发性等。良性、特发性等。局部性水肿局部性水肿(localized edema)：液体积聚在局部组织间隙液体积聚在局部组织间隙显性水肿显性水肿 当皮下组织有过多的液体当皮下组织有过多的液体积聚时，用手指按压后出现凹陷且不能立即平复，积聚时，用手指按压后出现凹陷且不能立即平复，也称为凹陷性水肿。也称为凹陷性水肿。隐性水肿隐性水肿 已有过多的液体积聚已有过多的液体积聚在组织间隙，但水肿液被胶体在组织间隙，但水肿液被胶体 网状物（透明质酸、网状物（透明质酸、胶原、粘多糖）吸附，胶原、粘多糖）吸附，尚未出现凹陷性水肿时尚未出现凹陷性水肿时。血管
3、内外液体交换失衡血管内外液体交换失衡:使组织夜生成使组织夜生成大于回流而导致水肿。大于回流而导致水肿。体内外液体交换失衡体内外液体交换失衡:使体内钠、水潴使体内钠、水潴留，细胞外液容量明显增加而导致水肿。留，细胞外液容量明显增加而导致水肿。静脉、淋巴回流障碍静脉、淋巴回流障碍正常成年男性的体液含量约占体重的正常成年男性的体液含量约占体重的60%，其中：，其中：细胞内液细胞内液40%(细胞水肿细胞水肿)细胞外液细胞外液20%血浆约占血浆约占5%(钠水潴留钠水潴留)组织间液占组织间液占15%(水肿水肿)l毛细血管血压毛细血管血压 l组织间液静水压组织间液静水压 有效流体静水压有效流体静水压l淋巴回
4、流淋巴回流 有效滤过压有效滤过压l血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 有效胶体渗透压有效胶体渗透压 l组织胶体渗透压组织胶体渗透压调节因素调节因素血管内外液体交换示意图血管内外液体交换示意图毛细血管血压增高：毛细血管血压增高：常见原因是静脉压增高常见原因是静脉压增高血浆胶体渗透压下降：白蛋白血浆胶体渗透压下降：白蛋白 摄入不足摄入不足 合成障碍合成障碍 丢失过多丢失过多 分解增加分解增加微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加组织液胶体渗透压增高组织液胶体渗透压增高血管内外液体交换失衡血管内外液体交换失衡（1）肾小球滤过功能降低：通透性降低、球-管平衡失调、滤过面积减少、有效滤过压下降。（2）肾小管对于
5、水、钠的重吸收增加：肾小球滤过分数增加、醛固酮分泌增加、抗利尿激素分泌增加全身性水肿全身性水肿1.主要是右心衰竭的表现主要是右心衰竭的表现2.钠水潴留决定水肿程度，毛细血管滤过压增高钠水潴留决定水肿程度，毛细血管滤过压增高决定水肿部位决定水肿部位3.水肿程度可自轻度的踝部水肿至严重的全身性水肿程度可自轻度的踝部水肿至严重的全身性水肿水肿4.水肿特点水肿特点：首先出现在：首先出现在 身体下垂部位；午后加身体下垂部位；午后加 重，晨起减轻；颜面部重，晨起减轻；颜面部 一般不肿；对称性，凹一般不肿；对称性，凹 陷性陷性发生机制：发生机制：1.GFR下降，肾小管重吸收增加，球下降，肾小管重吸收增加，球
6、管管平衡失调导致钠、水潴留平衡失调导致钠、水潴留2.大量蛋白尿导致低蛋白血症大量蛋白尿导致低蛋白血症3.肾实质缺血，肾实质缺血，RAS系统激活，醛固酮和系统激活，醛固酮和抗利尿激素增多抗利尿激素增多4.肾内前列腺素及激肽系统的活性被抑制肾内前列腺素及激肽系统的活性被抑制（2）肾性水肿）肾性水肿 renal edema（3）肾性水肿肾性水肿肾性水肿肾性水肿肾性水肿 renal edema可见于各种肾炎和肾病可见于各种肾炎和肾病水肿特点：疾病早期，晨间起床时眼睑与颜水肿特点：疾病早期，晨间起床时眼睑与颜面水肿，以后发展面水肿，以后发展 为全身水肿为全身水肿常有尿常规改变、高血常有尿常规改变、高血
7、压、肾功能损害压、肾功能损害鉴别点鉴别点肾源性水肿肾源性水肿心源性水肿心源性水肿开始部位开始部位从眼睑与颜面开始，以从眼睑与颜面开始，以后发展为全身后发展为全身从足部开始，向上延及从足部开始，向上延及全身全身发展快慢发展快慢发展常迅速发展常迅速发展常缓慢发展常缓慢水肿性质水肿性质软而移动性大软而移动性大比较坚实，移动性较小比较坚实，移动性较小伴随病症伴随病症伴有其它肾脏病症，如伴有其它肾脏病症，如高血压、蛋白尿、血尿、高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等管型尿、眼底改变等伴有心功能不全病症，伴有心功能不全病症，如心脏增大、心杂音、如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压升高等肝大、静脉压升高等失代
8、偿期失代偿期肝硬化肝硬化主要表现为主要表现为腹水腹水，也可首，也可首先表现为踝部水肿；头、面部及上肢常先表现为踝部水肿；头、面部及上肢常无水肿无水肿发生机制：门脉高压症、发生机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴低蛋白血症、肝淋巴 液回流障碍、继发生液回流障碍、继发生 醛固酮增多症等醛固酮增多症等肝性水肿肝性水肿l1.甲减l2.甲亢l3.原醛l4.库欣综合症l5.垂体功能减退l6.糖尿病（5）营养不良性水肿）营养不良性水肿 nutritional edema见于慢性消耗性疾病长期营养不良、蛋见于慢性消耗性疾病长期营养不良、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等白丢失性胃肠病、重度烧伤等机制：低蛋白血症、维
9、生素机制：低蛋白血症、维生素B1缺乏缺乏特点：水肿前常有消瘦、体得减轻等；特点：水肿前常有消瘦、体得减轻等；皮下脂肪减少；水肿常从足部开始蔓延至皮下脂肪减少；水肿常从足部开始蔓延至全身全身（6）其它原因全身性水肿）其它原因全身性水肿1.黏液性水肿黏液性水肿 myxedema2.经前期紧张综合症经前期紧张综合症3.药物性水肿药物性水肿 pharmaco edema4.特发性水肿特发性水肿 idiopathic edema5.妊娠中毒症、硬皮病、血管神经性水肿、妊娠中毒症、硬皮病、血管神经性水肿、老年性水肿老年性水肿.常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增
10、加所致，如肢体血栓形成血管通透性增加所致，如肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等部炎症、创伤或过敏等.1.水肿伴肝大者：水肿伴肝大者：可为心源性、肝源性与营养不良性2.水肿伴重度蛋白尿：水肿伴重度蛋白尿：常为肾源性，而轻度蛋白尿也可为心源性3.水肿伴呼吸困难与发绀者：水肿伴呼吸困难与发绀者：常提示心源性，上腔静脉阻塞综合症等所致4.水肿与月经周期有关水肿与月经周期有关:可见于经前期紧张综合症5.水肿伴消瘦、体重减轻者水肿伴消瘦、体重减轻者:可见于营养不良1.水肿出现时间、急缓、部位、全身性水肿出现时间、急缓、部位、全身性还是局部性
11、、是否对称、是否凹陷性、还是局部性、是否对称、是否凹陷性、与体位变化及活动关系与体位变化及活动关系2.有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及相关症状病病史及相关症状3.水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系系1.概念概念2.发生机制：血管内外液体交换失衡、体发生机制：血管内外液体交换失衡、体内外液体交换失衡内外液体交换失衡3.病因与临床表现病因与临床表现（1）全身性水肿：心源性水肿、肾源性）全身性水肿：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿等水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿等（2）局部性水肿）局部性水肿4.伴随症状伴随症
12、状5.问诊要点问诊要点定义定义:由于胸部疾病或其他部位的病变所致的一种由于胸部疾病或其他部位的病变所致的一种胸部疼痛的感觉胸部疼痛的感觉主要由胸部疾病引起，少数由其他部位疾病所致主要由胸部疾病引起，少数由其他部位疾病所致胸痛的程度与原发疾病的轻重并不完全一致胸痛的程度与原发疾病的轻重并不完全一致1.胸壁疾病胸壁疾病2.呼吸系统疾病呼吸系统疾病3.心血管疾病心血管疾病4.纵隔疾病纵隔疾病5.消化系统疾病消化系统疾病6.其它其它皮肤及软组织的炎症皮肤及软组织的炎症急性皮炎急性皮炎带状疱疹带状疱疹肋骨骨折肋骨骨折肋间神经炎肋间神经炎急性白血病急性白血病多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤肺癌肺癌自发性气胸自发性
13、气胸支气管炎支气管炎胸膜炎胸膜炎胸膜肿瘤胸膜肿瘤血胸血胸冠心病（心绞痛、心肌梗塞）冠心病（心绞痛、心肌梗塞）心肌病心肌病二尖瓣或主动脉瓣病变二尖瓣或主动脉瓣病变肺栓塞肺栓塞胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）急性心包炎急性心包炎心脏神经官能症心脏神经官能症纵隔炎纵隔炎纵隔气肿纵隔气肿纵隔肿瘤纵隔肿瘤食管裂孔疝食管裂孔疝食管炎症食管炎症食管肿瘤食管肿瘤肝脓肿肝脓肿脾梗死脾梗死胆道疾患胆道疾患膈下脓肿膈下脓肿l过度通气综合征（心脏神经症）过度通气综合征（心脏神经症）后根后根 丘脑 中央后回膈神经膈神经 痛觉痛觉肋间神经肋间神经交感神经交感神经迷走神经迷走神经痛觉感受器痛觉感受器致痛物质
14、致痛物质(化学、机械、物理、生物化学、机械、物理、生物)脊髓丘脑束（二）发病机理（二）发病机理皮肤感觉纤维（放射痛皮肤感觉纤维（放射痛/牵涉痛牵涉痛 radiating pain)1.发病年龄发病年龄2.胸痛部位胸痛部位3.胸痛性质胸痛性质4.胸痛持续时间胸痛持续时间5.影响疼痛因素影响疼痛因素40岁以上者应考虑心绞痛、心肌梗岁以上者应考虑心绞痛、心肌梗死、肺癌等死、肺癌等青壮年应考虑胸膜炎、气胸、肺炎、青壮年应考虑胸膜炎、气胸、肺炎、心肌炎、心肌病，风心病等心肌炎、心肌病，风心病等女性患者还应考虑更年期综合征女性患者还应考虑更年期综合征胸壁疾病胸壁疾病所致胸痛特点为疼痛部位固定，局部有压痛所
15、致胸痛特点为疼痛部位固定，局部有压痛.如局部有炎如局部有炎症病变，可有红肿热痛症病变，可有红肿热痛带状疱疹带状疱疹 沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线肋软骨炎肋软骨炎常在第常在第1、2肋软骨处见单个或多个隆起，局部可有压痛，肋软骨处见单个或多个隆起，局部可有压痛，但无红肿表现但无红肿表现心绞痛心绞痛常在胸骨后或心前区或剑突下，且可放射至左肩和左上臂常在胸骨后或心前区或剑突下，且可放射至左肩和左上臂内侧、或左颈、面颊部内侧、或左颈、面颊部胸主动脉瘤胸主动脉瘤多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。与两侧腹股沟和下肢
16、。胸膜炎胸膜炎者多在胸侧部者多在胸侧部食管及纵隔病变食管及纵隔病变多在胸骨后多在胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿肝胆疾病及膈下脓肿多在右下胸，侵犯膈肌中心部多在右下胸，侵犯膈肌中心部时放射至右肩部时放射至右肩部肺尖部肺癌肺尖部肺癌多以痛部、腋下为主，向上肢内侧放射多以痛部、腋下为主，向上肢内侧放射神经官能症神经官能症的胸痛部位不固定，可随时变化的胸痛部位不固定，可随时变化带状疱疹带状疱疹呈阵发性刀割样疼痛、灼痛或触电样疼痛呈阵发性刀割样疼痛、灼痛或触电样疼痛食道炎食道炎多呈烧灼痛多呈烧灼痛肋间神经痛肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛为阵发性灼痛或刺痛心绞痛心绞痛有压榨、紧缩及窒息感有压榨、紧缩及窒息感心肌梗
17、死心肌梗死则剧痛并伴濒死感则剧痛并伴濒死感气胸气胸在发病初期有撕裂样痛在发病初期有撕裂样痛胸膜炎胸膜炎呈隐痛、钝痛或刺痛呈隐痛、钝痛或刺痛 胸主动脉瘤呈胸主动脉瘤呈极度痛苦的持续性撕裂样剧烈极度痛苦的持续性撕裂样剧烈疼痛疼痛肺梗死肺梗死亦可为突然发生胸部剧痛或绞痛亦可为突然发生胸部剧痛或绞痛肺癌肺癌早期为隐痛或闷痛，后期疼痛难忍早期为隐痛或闷痛，后期疼痛难忍l阵发性阵发性平滑肌痉挛；血管狭窄（心绞痛）平滑肌痉挛；血管狭窄（心绞痛）l持续性持续性炎症；肿瘤；栓塞；梗死（心肌梗死）炎症；肿瘤；栓塞；梗死（心肌梗死）4.疼痛持续时间疼痛持续时间冠心病疼痛发生于疼痛发生于咳嗽及深呼吸咳嗽及深呼吸时，停
18、止咳嗽、呼吸时，停止咳嗽、呼吸时疼痛减轻或消失时疼痛减轻或消失呼吸系统疾病（胸膜炎、呼吸系统疾病（胸膜炎、气胸）气胸）疼痛发生于疼痛发生于劳累劳累后或兴奋过度，休息或含服硝后或兴奋过度，休息或含服硝酸甘油缓解酸甘油缓解心血管系统（心绞痛、心肌梗心血管系统（心绞痛、心肌梗死）死）进食进食时出现疼痛，服用抗酸剂缓解时出现疼痛，服用抗酸剂缓解食道病食道病变（食管炎、食管裂孔疝）变（食管炎、食管裂孔疝）体位改变体位改变时疼痛时疼痛脊神经根炎症脊神经根炎症发热发热炎症炎症咳嗽咯痰咳嗽咯痰气管、支气管病变气管、支气管病变呼吸困难呼吸困难肺栓塞、心肌梗死、气胸，大叶性肺炎，肺栓塞、心肌梗死、气胸，大叶性肺炎
19、，胸膜胸膜 炎炎咯血肺栓塞、支气管肺癌咯血肺栓塞、支气管肺癌吞咽障碍或食物返流吞咽障碍或食物返流食管病变食管病变循环障碍（苍白、大汗、血压下降或休克）循环障碍（苍白、大汗、血压下降或休克）肺栓塞、肺栓塞、心肌梗死、夹层动脉瘤破裂心肌梗死、夹层动脉瘤破裂一般资料：发病年龄、起病缓急、诱因、加重一般资料：发病年龄、起病缓急、诱因、加重或缓解的方式或缓解的方式胸痛表现：胸痛部位、持续时间、性质、程度胸痛表现：胸痛部位、持续时间、性质、程度及持续时间及有无放射痛及持续时间及有无放射痛伴随症状：如呼吸、心血管、消化系统等系统伴随症状：如呼吸、心血管、消化系统等系统症状和程度症状和程度（palpitati
20、on）定义：是一种自觉心脏跳动的不定义：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感，体检可发现心率加快、适感或心慌感，体检可发现心率加快、减慢或心律失常，部分患者亦可正常。减慢或心律失常，部分患者亦可正常。心脏过度活动心脏过度活动 心率增快心率增快 舒张期缩短舒张期缩短 心室充盈不足心室充盈不足 收缩期心室肌与瓣膜紧张度增加收缩期心室肌与瓣膜紧张度增加 心搏增强心搏增强 心悸心悸心悸发生与心律失常出现及存在的时间长短有心悸发生与心律失常出现及存在的时间长短有关关心悸发生常与精神因素及注意力有关心悸发生常与精神因素及注意力有关心悸可见于心脏病患者，但不完全如此心悸可见于心脏病患者，但不完全如此心脏搏动心
21、脏搏动增强增强 心律失常心律失常 心脏神经心脏神经症症生理性生理性 剧烈运动、精神紧张剧烈运动、精神紧张 饮酒、浓茶、咖啡饮酒、浓茶、咖啡 药物（肾上腺素、麻黄碱、阿托品等）药物（肾上腺素、麻黄碱、阿托品等）病理性：病理性：心室肥大心室肥大 心排血量增加的其他病变心排血量增加的其他病变 1.心脏搏动增强心脏搏动增强（高心、主动脉瓣关闭不全、（高心、主动脉瓣关闭不全、二二 尖瓣关闭不全、先心，脚气病等）尖瓣关闭不全、先心，脚气病等）（甲亢、贫血、发热，低血糖症）（甲亢、贫血、发热，低血糖症）心律不齐心律不齐 心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 心心 律律 失失 常常 鉴别要点12345心心 动动
22、 过过 缓缓窦窦 缓缓房室阻房室阻滞滞窦性静止窦房阻滞窦房阻滞1 早搏早搏（期前收缩）（期前收缩）2心房扑动心房扑动3心房颤动心房颤动心脏神经官能征：心脏神经官能征：无器质性心脏病无器质性心脏病 多见于青年女性多见于青年女性 伴有心率快、胸痛、失眠、头晕等神经衰弱表现伴有心率快、胸痛、失眠、头晕等神经衰弱表现 与情绪有关与情绪有关肾上腺素受体反应亢进综合征肾上腺素受体反应亢进综合征：易在紧张时发生易在紧张时发生 神经衰弱表现神经衰弱表现 心电图改变（与器质性心脏病鉴别，普萘洛尔试心电图改变（与器质性心脏病鉴别，普萘洛尔试验阳性）验阳性）l胸痛：胸痛：冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经症冠心病、心肌炎、心包炎、心脏神经症l发热：发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎感染性心内膜炎l晕厥、抽搐晕厥、抽搐：心律失常：心律失常l伴贫血伴贫血：失血：失血l呼吸困难呼吸困难：心梗、心肌炎、心包炎、心力衰竭、：心梗、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重度贫血重度贫血l消瘦及出汗消瘦及出汗：甲亢：甲亢l发作诱因，时间，频率，病程发作诱因，时间，频率，病程l有无胸痛、发热等相关症状有无胸痛、发热等相关症状l有无心脏病、内分泌病等病史有无心脏病、内分泌病等病史l有无嗜茶，酒，咖啡情况，有无精神刺有无嗜茶，酒，咖啡情况，有无精神刺激史激史
