1、质子泵抑制剂的合理使用质子泵抑制剂的合理使用 1 主要内容历史背景及研究进程作用机制质子泵抑制剂的药理学基础应激性溃疡防治建议1432临床使用与药物相互作用56不良反应2 历史背景历史背景l 20世纪，人们对消化性溃疡的治疗从以l外科手术减少溃疡复发，到1927年H2受体拮l抗剂的发现，虽然在治疗手段上发生了一次l重大变革，但停药后的复发率高达60%-70%，l直到80年代初以奥美拉唑为代表的质子泵抑l制剂的问世，才将溃疡病的治愈率提高了近l20%，并在酸消化性疾病中发挥了举足轻重的l作用。3 质子泵抑制剂的发展质子泵抑制剂的发展4 质子泵抑制剂作用机制质子泵抑制剂作用机制l质子泵是胃壁细胞分
2、泌小管膜上的H+-K+-ATP酶，此酶能够在M1受体、H2受体和胃泌素受体的激动下被激活，进行H+-K+交换，即将为胃壁细胞外的K+转入胃壁细胞，将细胞内的H+从细胞内释放出来，形成胃酸，所以所以H H+-K-K+-ATP-ATP酶酶 是胃酸分是胃酸分泌的关键和最终环节。泌的关键和最终环节。l质子泵抑制剂通过抑制胃粘膜细胞的质子泵,从而阻止胃酸的分泌,来发挥作用。抑制胃酸的特点：对基础胃酸分泌和所有刺激物所致的胃酸分泌均有显著的抑制作用；抑酸作用强，明显优于H2受体拮抗剂；抑酸作用长，质子泵一旦失活后，其作用不能恢复，需等新的质子泵形成后才能恢复其泌酸作用。l质子泵抑制剂有独特的抗炎症作用。还
3、具有抗幽门螺旋杆菌，PPI与抗菌药物发挥协同作用，为抗菌药物发挥抗幽门螺旋杆菌作用提供较好的pH环境，从而发挥做大的杀菌效应。5 PPI作用的靶位作用的靶位l器官水平：胃l细胞水平：壁细胞l亚细胞水平：分泌小管l分子水平：质子泵（H+K+-ATP酶）6 PPI药动学特点药动学特点p在低pH是不稳定。其口服剂型为凝胶包被的肠衣颗粒或肠衣片。PPI吸 收迅速，蛋白结合率高，在肝脏被细胞色素P-450系统代谢，血浆半衰p期为1-2小时，但作用的持续时间更长。对慢性肾衰和肝硬化的病人每日p给药一次不会引起药物在体内蓄积。p在细胞内需酸活化有几点很重要：这类药物应在饭前或与饭同服，因为p食物可刺激壁细胞
4、分泌胃酸；与其他抗酸药如H2受体阻断药同服可降低p质子泵抑制剂的疗效。每天给药一次稳态抑制约70%左右的质子泵大约p需2-5日。开始时增加给药次数（如每日2次）可加速达稳态抑制作用的p速度。其中药物的活性代谢物与质子泵不可逆形结合，抑制胃酸产生可p持续24-48小时或更长，直至新酶合成。p可抑制肝脏某些细胞色素P450酶的活性，因而会减少苯二氮卓类、华法p林、苯妥英和其他药物的清除，甚至会有毒性发生。7 体内过程体内过程l体内过程参数 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉l达峰时间（小时）0.53.5 2 1.13.1 25 12l生物利用度（%）60重复 85 77 52 89重
5、复l 给药后 给药后l蛋白结合率（%）95 97 98 96.3 97l血浆半衰期（小时）0.51 1.5 1.01.9 12 1.2 l肾清除率（%）77 1423 7080 90 80l乳汁排泄 有 有 有 有 有8 质子泵抑制剂的药理作用质子泵抑制剂的药理作用抑制胃酸 奥美拉唑20-40mg/d 兰索拉唑30mg/d 泮托拉唑40mg/d 雷贝拉唑10mg/d 埃索美拉唑20-40mg/d 服药一周均可抑制24小时胃酸量的90%9 不同药物的抑酸能力不同药物的抑酸能力l抗酸药 胃内PH大于4时间仅为4小时lH2受体拮抗剂 胃内PH大于4时间为8小时l质子泵抑制剂 胃内PH大于4时间为18
6、小时10 质子泵抑制剂质子泵抑制剂-奥美拉唑奥美拉唑l奥美拉唑商品名洛赛克洛赛克，1988年在欧洲上市，目前已获准在50多个国家上市。国内外多年临床研究证实，本品对消化性溃疡确有良好疗效，具有高效低毒、治愈率高、治愈时间短、耐受性好、病人易于接受等特点。l本品已经作为非处方药非处方药上市，是首列从处方药转为非处方药的质子泵抑制剂。l本品已列为国家基药国家基药11 奥美拉唑奥美拉唑-药动学药动学 奥美拉唑是一种取代的苯并咪唑化合物，是一对活性旋光对映体的消旋物。其口服经小肠吸收，1h内起效，食物可延缓其吸收，但不影响其吸收总量。单次给药的生物利用度为35%，反复给药的生物利用度可达60%。奥美拉
7、唑在体内经肝细胞色素450氧化酶系催化进行代谢。其中由219催化奥美拉唑羟化生成5羟奥美拉唑为主要代谢途径,而由34催化原子氧化生成奥美拉唑砜则为补充途径。12 埃索美拉唑埃索美拉唑-药动学药动学l为奥美拉唑的S-异构体，由英国阿斯利康公司研发，2002年8月率先在瑞典上市。l本品具有吸收快、对剂量响应更强烈等特点。l代谢与排泄：经细胞色素P450酶系统（CYP）代谢，埃索美拉唑的大部分代谢依靠多形性的CYP2C19，生成埃索美拉唑的羟化物和去甲基代谢物，剩余部分依靠另一特殊异构体CYP3A4代谢生成埃索美拉唑砜，后者为血浆中的主要代谢物。13 兰索拉唑兰索拉唑-药动学药动学l本品结构特点是侧
8、链中导于氟元素的取代苯并咪唑化合物，使其生物利用度较奥美拉唑提高了30%以上。体内临床实验结果表明，该药疗效与该药疗效与奥美拉唑无显著差别。奥美拉唑无显著差别。l口服生物利用度具有个体差异。健康成人空腹单次口服30mg,Tmax为1.5-2.2h,Cmax为0.75mg-1.15mg/L,T1/2为1.3-1.7h。兰索拉唑在肝内被代谢为有活性的代谢产物，主要经胆汁和尿排泄，尿中测不出原形药物。服用后24小时其尿中排泄率为13.1-14.3%。兰索拉唑在体内无蓄积性14 泮托拉唑泮托拉唑-药动学药动学l1994年10月由德国百克顿大药厂在南非首次上市。其特点是用药时间短，治疗胃溃疡只需要四周，
9、治愈率比治愈率比奥美拉唑高，减缓疼痛较奥美拉唑快，且副作用少。奥美拉唑高，减缓疼痛较奥美拉唑快，且副作用少。l本品具有较高的生物利用度，首次口服时即可以达到70%80%，达峰时间1小时，有效抑酸达24小时。静脉注射与口服给药的生物利用度比值为1:2。口服40mg时的tmax为24小时，Cmax约为23g/ml，清除半衰期约为1.1小时。约80%的口服或静注本品的代谢物经尿中排泄，肾功能不全不影响药代动力学，肝功能不全时可延缓清除。t1/2、清除率和表观分布容积与给药剂量无关。15 雷贝拉唑雷贝拉唑-药动学药动学l该药是经胃后在肠道内才开始被吸收的。在20mg剂量组，血药浓度峰值是在用药后3.5
10、小时达到的。在10mg40mg剂量范围内，血药浓度峰值和曲线下面积与剂量呈线性关系。（浓度依赖性）l口服剂中在慢性肝病患者体内，血药浓度的曲线下面积提高23倍。16 PPI的临床应用的临床应用l消化性溃疡l卓-艾（Zollinger-Ellison）综合征l胃食管反流征l上消化道出血l根除幽门螺杆菌（hp）均均与与胃胃酸酸相相关关质子泵抑制剂的药物相互作用：质子泵抑制剂的药物相互作用：1.1.抑制胃酸分泌，胃内抑制胃酸分泌，胃内PHPH值发生改变，影值发生改变，影响其他药物吸收响其他药物吸收2.2.主要通过肝药酶主要通过肝药酶P450P450代谢，影响其他药代谢，影响其他药物的代谢物的代谢17
11、 PPIs 的临床应用的临床应用胃溃疡十二指肠溃疡根除HP反流性食管炎上消化道出血卓艾综合征奥美拉唑 20mg20mg20-60mg40mg,q12h，首剂加倍60mg20-120mg兰索拉唑 30mg30mg30mg30mg最大120mg泮托拉唑 40mg40mg40mg40mg雷贝拉唑 20mg10-20mg20mg埃索美拉唑20mg20-40mg18 PPI 在特殊人群中的应用在特殊人群中的应用奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉埃索美拉唑唑妊娠期用妊娠期用药药C CB BB BB BB B乳汁排泄乳汁排泄有有有有有有有有不明不明/停止停止哺乳哺乳儿童
12、儿童无临床资无临床资料，婴幼料，婴幼儿禁用儿禁用不推荐使不推荐使用用无临床资无临床资料料不推荐使不推荐使用用无临床资无临床资料料老年人老年人慎用慎用慎用慎用无需调整无需调整无需调整无需调整无需调整无需调整肾功能异肾功能异常常严重者禁严重者禁用用无需调整无需调整15mg/15mg/日日无需调整无需调整40mg/40mg/日日无需调整无需调整严重者慎严重者慎用用肝功能异肝功能异常常严重者慎严重者慎用，必要用，必要时剂量减时剂量减半半严重者慎严重者慎用用15mg/15mg/日日严重者慎严重者慎用用40mg/40mg/隔日隔日严重者慎严重者慎用用慎用，严慎用，严重者日剂重者日剂量量20mg20mg19
13、 PPI的临床应用的临床应用 胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。治疗目标：减轻或消除胃食管反流的症状预防和治疗重要并发症防止胃食管反流的复发20 胃食管反流病的治疗胃食管反流病的治疗1.生活方式改变2.药物治疗 抑制胃酸分泌是目前治疗GERD 的基本方法。抑制胃酸的药物包括H2 受体拮抗剂(H2RA)和PPI 等。促动力药物治疗:在GERD 的治疗中,促动力药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。3.手术和内镜治疗21 胃食管反流病的治疗胃食管反流病的治疗初始治疗 PPI在疗效和症状缓解速度上的优势,
14、应首选标准剂量的PPI。部分患者症状控制不满意时可加大剂量。对于NERD 患者,应用PPI 治疗的时限尚未明确,但已有研究资料显示其疗程应大于4 周。GERD 的食管外症状,如反流性咽喉炎等,应用PPI 治疗对大部分患者有一定疗效。维持治疗22 病例一病例一患者，男性，44岁，自由职业。患者反酸，烧心6个月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥美拉唑20mg，早晚各1次，治疗一周，效果不佳，主要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟1包/天，每天晚餐时喝啤酒1瓶。既往体健。无药物过敏史。辅助检查：胃
15、镜检查提示轻度食管炎 诊断：反流性食管炎治疗方案：治疗方案：奥美拉唑肠溶片奥美拉唑肠溶片40mg bid po40mg bid po法莫替丁法莫替丁20mg po qn20mg po qn23 夜间酸突破（NAB）指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（2200 pm 0600 am）胃内pH 值低于4 且持续超过60 分钟的现象。NAB的可能机制：（1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。（2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故P
16、PI 的抑酸作用降低。（3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用（4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。24 NAB的影响因素的影响因素1.CYP2C19 酶的基因多态性是NAB 发生的一个重要原因，直接影响PPIs 的代谢，导致血药浓度的变化2.PPIs服用方式引起NAB 出现的时间不同3.与幽门螺杆菌感染负相关 25 减少减少NAB NAB 的方法的方法 调整给药方式是减少NAB 的方法：一、PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs 必须在餐前15 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs 时，应每日2 次服用，服用时间在早餐和
17、晚餐前；二、睡前加用H2RA。胃内pH 4 的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。PPIs 的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：PPI每日1 次；PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日2 次；PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。26 消化性溃疡消化性溃疡 消化性溃疡（peptic ulcer,PU）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室内。因为胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）
18、最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指GU和DU。本病在全世界均常见，一般认为人群中约有10在其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不同地区，其发病率有较大差异。本病可见于任何年龄，以2050岁居多，男性多于女性(25：1)，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3：1。27 消化性溃疡的治疗目标消化性溃疡的治疗目标消除病因解除症状促进愈合预防复发及防治并发症消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗一般治疗一般治疗抑酸治疗抑酸治疗抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。PPIPPI是首选药物。是首选药物。抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌
19、治疗其他药物治疗其他药物治疗-胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂28 消化性溃疡的治疗 胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高3，每天维持1820 h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4周，胃溃疡为68周，通常内镜下溃疡愈合率均在90以上。新一代的PPI抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为迅速。29 HP根除适应症根除适应症 幽门螺杆菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损害黏膜的防御修复机制，同时也可通过侵袭因素的增强而致病。幽门螺杆菌消化性溃疡
20、消化性溃疡早期胃癌术后早期胃癌术后胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂30 根除幽门螺杆菌的一线方案根除幽门螺杆菌的一线方案1.PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0 g)+C(0.5 g)2.PPI/RBC(标准剂量)+M(0.4 g)+C(0.5 g)3.PPI(标准剂量)+B（标准剂量）+A(1.0 g)+C(0.5 g)4.PPI(标准剂量)+B（标准剂量）+M(0.4 g)+C(0.5 g)PPI:质子泵抑制剂,包括埃索美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg、兰索拉唑30 mg 奥美拉唑20 mg，泮托拉唑40mgRBC:枸橼酸铋雷尼替丁
21、350 mg;B:铋剂,包括枸椽酸铋钾220mg或240mg、果胶铋240mg A:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;PPI PPI三联三联7d7d疗法仍为首选疗法仍为首选(PPI+(PPI+两种抗生素两种抗生素)各方案均为各方案均为1 1日日2 2次。疗程次。疗程7 d7 d或或10 d10 d 服药方法：服药方法：PPIPPI早晚餐前服用。抗生素餐后服用。早晚餐前服用。抗生素餐后服用。31 根除幽门螺杆菌的补救治疗根除幽门螺杆菌的补救治疗PPl(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4 tid)+T(0.75 bid)T(O.5 tid)PPl(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1)+T
22、(O.75 bid)T(0.5 tid)PPl(标准剂量）+B(标准剂量)+F(01)+A(1.0)PPl(标准剂量)+L(O.5 qd)+A(1.0)F F：呋喃唑酮；：呋喃唑酮；T T：四环素；：四环素；L L：左氧氟沙星：左氧氟沙星；四联疗法四联疗法(PPI+(PPI+铋剂铋剂+两种抗生素两种抗生素)仍为首选仍为首选尽量避免重复初次治疗时的抗生素。尽量避免重复初次治疗时的抗生素。各方案均为各方案均为1 1日日2 2次次(除表中特别标明者除表中特别标明者)。疗程疗程7 d7 d或或10 d10 d在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。32 药物相关
23、性溃疡药物相关性溃疡非甾体抗炎药（NSAID）相关性溃疡 流行病学调查显示，在服用NSAID的人群中，1530可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为1230，十二指肠溃疡发生率为219。NSAID使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加46倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症发生率和死亡率均与NSAID有关。NSAID溃疡发生的危险性除与所服的NSAID种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与患者年龄(大于60岁)、HP感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等因素有关。33 NSAIDNSAID s相关性溃疡相关性溃疡 对NSAID所致溃疡，如有可能，建议停用NSAID药物。
24、不能停用NSAID药物者，长期使用PPI预防溃疡复发的效果显著优于H2RA。有13的高危人群使用COX-2抑制剂发生溃疡，因此对此类患者仍建议同时使用PPI维持治疗。对有心脏病危险者不建议使用COX-2抑制剂 注：注：NSAIDs为非甾体抗炎药；为非甾体抗炎药；COX-2 为环氧合酶为环氧合酶-234 关于氯吡咯雷与关于氯吡咯雷与PPIPPI的相互作用的相互作用 氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用,只有不到15%给药剂量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19 基因编码的CYP450 酶介导的代谢途径转化为有效的活性代谢物,奥美拉唑在肝脏中主要通过CYP2C19代
25、谢,会与氯吡格雷的代谢产生竞争,从而减弱其抗血小板作用 35 关于氯吡咯雷与关于氯吡咯雷与PPIPPI的相互作用的相互作用 美国FDA于2009 年1 月26 日与2009 年11 月27 日曾两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格雷与PPI 不仅存在相互作用，而且除PPI 外，还要高度警惕其他也可抑制或诱导CYP2C19 的药物，或经CYP2C19 代谢的药物对氯吡格雷抗血小板作用的影响 2010 年3月12 日，美国FDA 再次向医师、患者以及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告:抗凝血药氯吡格雷(波立维)具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险，警示氯吡格雷不要与奥美拉唑(及埃索美
26、拉唑)联合应用，但是不包括其他 PPI。因此应用时需全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷联合PPI治疗的使用36 CYP2C19 抑制剂中，PPI 效果由强至弱排序依次为:奥美拉唑 兰索拉唑 埃索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑(最弱)。37 上消化道出血上消化道出血 急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药甾体消炎药(NSAID)(NSAID)、阿司匹林或其他抗血、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也
27、是引起上消化道出血的重要小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。病因。内镜检查是病因诊断中的关键内镜检查是病因诊断中的关键38 上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗出血征象监测液体复苏止血措施内镜下止血抑酸药物：静脉使用PPI止血凝血与止血凝血与PHPH相关相关 PHPH大于大于7.07.0血小板凝血小板凝聚正常聚正常 PHPH小于小于5.45.4血小板不血小板不能聚集能聚集 PHPH小于小于4.04.0胃蛋白酶胃蛋白酶激活可消化血凝块激活可消化血凝块 抑酸药能提高胃内抑酸药能提高胃内pHpH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解
28、，有利于止血和预防再出血，又可的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡治疗消化性溃疡39 上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗(1)PPI的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率。(2)尽可能早期应用PPI，内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。(3)内镜介入治疗后，应用大剂量PPI可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率(4)静脉注射PPI剂量的选择：推荐大剂量PPI治疗，40 上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗41 病例病例二 患者，男性，35岁。黑便3天，每天3次左右，量少。无呕血，恶心，呕吐等，不
29、伴有腹痛。查体：生命体征平稳。大便潜血阳性。血常规：WBC 10.9109/L，中性粒细胞67.7%，Hb105g/L。胃镜提示：胃溃疡（A1),HP(-)诊断：胃溃疡伴出血1.1.生理盐水生理盐水100ml+100ml+奥美拉唑注射液奥美拉唑注射液40mg iv gtt 40mg iv gtt bidbid2.5%2.5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml+250ml+氨甲苯酸氨甲苯酸0.2+0.2+酚磺乙酚磺乙胺胺1.0 iv gtt bid1.0 iv gtt bid3.3.左氧氟沙星左氧氟沙星0.4 iv gtt qd0.4 iv gtt qd42 上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗
30、 止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者。应避免滥用此类药物。抗菌药物：上消化道大量出血患者，白细胞计数常可升至1020109/L，一般血止后23天即可恢复至正常。患者白细胞计数升高主要考虑是由溃疡出血引起，不需使用抗菌药物43 处方分析一处方分析一l患者，男性，67岁，因上腹不适、反酸嗳气1月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。l医生处方：1.奥美拉唑，20 mg，bid 2.胶体果胶铋，150 mg，tid44 处方分析一处方分析一 在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃
31、疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1 小时。45 处方分析二处方分析二 患者，男性，35岁。腹痛1个月，因近3日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（HGB）97 g/L，胃镜检查示，十二指肠溃疡。医生处方：1.奥美拉唑 20mg qd po 2.琥珀酸亚铁 0.2g tid po46 处方分析二处方分析二 消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如PPI）外
32、，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。47 处方分析三处方分析三 患者，男性，29岁。反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余,伴餐后上腹胀，嗳气，不伴腹痛，恶心，呕吐，胸闷，气短等。胃镜检查提示，反流性食管炎。医生处方：1.奥美拉唑 20 mg bid po 2.多潘立酮 10 mg tid po48 处方分析三处方分析三 目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治疗GERD可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合
33、用，两药应至少间隔1小时49 ppI应激性溃疡的应用应激性溃疡的应用 应激性溃疡（SU）泛指休克、严重创伤、大手术、感染、多器官功能衰竭等危重患者并发的急性胃粘膜病变，其病灶多发于胃底，也可见于十二指肠、空肠等部位，是一种严重的应激性反应。应激性溃疡出血（SUB）有着较高的发生率和出血病死率并影响原发病的预后，因此，应高度重视SUB的预防和治疗。50 ICU 危重患者预防危重患者预防 SU 的指征的指征 多种疾病均可导致应激性溃疡的发生，其中最常见的应激源有：多种疾病均可导致应激性溃疡的发生，其中最常见的应激源有：1 1、重型颅脑外伤、重型颅脑外伤 2 2、严重烧伤，烧伤面积、严重烧伤，烧伤面
34、积 30%30%3 3、严重创伤、多发伤（创伤严重度评分、严重创伤、多发伤（创伤严重度评分 16 16 分）分）4 4、各种困难、复杂的手术（如复杂肝脏手术、器官、各种困难、复杂的手术（如复杂肝脏手术、器官 移植术，手术时间在移植术，手术时间在 3 3 小时以上者）小时以上者）5 5、脓毒症、脓毒症 6 6、多脏器功能障碍综合征、多脏器功能障碍综合征 (MODS)(MODS)7 7、休克或持续低血压、心、肺、脑复苏术后、休克或持续低血压、心、肺、脑复苏术后 8 8、严重心理应激、严重心理应激 ,如精神创伤、过度紧张等如精神创伤、过度紧张等 9.9.心脑血管意外心脑血管意外 51 ICU 危重患
35、者预防危重患者预防 SU 的指征的指征 52 ICU 危重患者预防危重患者预防 SU 的指征的指征2.具有以下任意两项高危因素时也应考虑使用预防药物：（1）ICU 住院时间 1 周；（2）粪便隐血持续时间 3 d；（3）大剂量使用糖皮质激素（剂量氢化可的松 250mg/d）（4）合并使用非甾体类抗炎药53 非重症患者预防非重症患者预防 SU 的研究的研究 一项纳入 75723 例非重症病人的大型队列研究，发现合并独立危险因素越多，发生应激性消化道出血的风险越高：评分属于中高危以上患者，应采取预防措施。54 SU 致消化道出血的临床风险评分系统致消化道出血的临床风险评分系统55 NSAIDs 溃
36、疡并发症预防建议注：NSAIDs 为非甾体抗炎药；COX-2 为环氧合酶-2 56 预防预防 SU 的策略和措施的策略和措施1.积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源。2.加强胃肠道监护：可插入胃管，定期定时监测胃液 pH 值，必要时进行 24 h 胃内 pH 监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。3.应尽早肠内营养:早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养支持作用，持续的食物刺激有助于维持胃肠黏膜的完整性、增强黏膜屏障功能，可能对预防 SU 有重要作用。57 预防预防 SU 的药物选择的药物选择 可选择的药物包括：质子泵抑制剂(PPI)、H2RA、抗酸药、胃黏膜保护剂等。1.具备应激源但
37、不具备高危因素的低风险人群：H2RA 类:法莫替丁 20mg,雷尼替丁 150mg,西咪替丁 400mg，均 1 次/d(药效可持续 12h)。并依据药物经济学原则选择药物。58 预防预防 SU 的药物选择的药物选择 2.具备应激源同时具备一个高危因素的高风险人群：(1)H2RA 类:法莫替丁 20mg,雷尼替丁 150mg,西咪替丁 400mg，均 2 次/d。(2)PPI 类:奥美拉唑 20-40mg，qd，兰索拉唑30mg，泮托拉唑 40mg，qd，雷贝拉唑 10-20mg，埃索美拉唑 20-40mg，qd，首选口服,不能口服者才考虑静脉给予。并依据药物经济学原则选择药 物。59 预防预
38、防 SU 的药物选择的药物选择 3.具备应激源同时具备两个或两个以上高危因素的高风险人群：静脉给予奥美拉唑 40mg，q12h；兰索拉唑 30mg，q12h；泮托拉唑 40mg，q12h；埃索美拉唑 40mg，q12h。并依据药物经济学原则选择药物。60 预防预防 SU 的药物选择的药物选择 4.对拟做重大手术的患者，估计术后有并发 SU 可能者：手术前开始应用口服 PPI 或 H2RA 以提高胃内 pH 值。(1)H2RA 类类:法莫替丁法莫替丁 20mg,雷尼替丁雷尼替丁 150mg,西咪西咪替丁替丁 400mg，均，均2次次/t天。天。(2)PPI 类:奥美拉唑 20-40mg，qd，兰
39、索拉唑 30mg，qd，泮托拉唑40mg，qd，雷贝拉唑 10-20mg，qd，埃索美拉唑 20-40mg，qd，40mg，qd，雷贝拉唑 10-20mg，qd，埃索美拉唑 20-40mg，qd，并依据药物经济学原则选择药物。61 发生发生 SU 的药物治疗的药物治疗 一旦发生 SU 出血，应积极治疗原发病，同时立即采取各种措施控制出血：推荐使用推荐使用 PPI 针剂如奥美拉唑或埃索美拉唑，针剂如奥美拉唑或埃索美拉唑，首剂首剂 80 mg 静脉推注，以后 8 mg/h 维持。视情况可联合应用生长抑素类药物、止血药物。62 预防预防 SU 的停药时机的停药时机 目前尚无明确的预防 SU 停药指征
40、，建议以患者临床出血的风险降低，可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防 SU 停药时机。对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。63 常见的不合理用药现象常见的不合理用药现象1、无指征用药情况较为突出。一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，无指征使用PPIs。如骨科的骨折手术、泌尿外科的前列腺手术、普外科的甲状腺手术等。2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内Ph值）；对严重创伤、高危
41、人群，可选用注射用质子泵抑制剂。3、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。64 常见的不合理用药现象常见的不合理用药现象4、一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等）不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、用药疗程过长，应激性溃疡的发生大多集中在发生原发疾病的3-5 d，不宜过长使用PPIs，临床停药多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为指征。6、恶心、呕吐不是PPIs的临床用药指征，在患者无其他用药指征的情况下，PPIs 被用于恶心、呕吐的治疗是不合理的。65 质子泵抑制剂的
42、 DDD 值。66 不良反应不良反应1、腹痛、恶心、消化不良、便秘2、肝肾功能损害3、横纹肌溶解4、神经系统损害等不良反应，5、长期使用(1年)还可导致钙离子吸收障碍、增加骨折风险，加重萎缩性胃炎并促进胃腺癌发生。67 提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
