1、2022-12-191输液安全与配置中心建设输液安全与配置中心建设mengds2022-12-192医院药学医院药学共同主题共同主题临床药学临床药学共同课题共同课题合理用药合理用药共同话题共同话题三素一汤三素一汤抗生素抗生素维生素维生素激激 素素大输液大输液药师药师 厨师厨师2022-12-193n输液使用现状输液使用现状n输液发展历程输液发展历程n输液合理使用输液合理使用n输液反应判别输液反应判别n配置中心发展配置中心发展n配置中心建设配置中心建设n配置中心管理配置中心管理n配置中心未来配置中心未来2022-12-194输液剂的基本概念输液剂的基本概念 指葡萄糖注射液、指葡萄糖注射液、氯化钠
2、注射液等通过静氯化钠注射液等通过静脉输入人体循环系统的脉输入人体循环系统的制剂，因体积多在制剂，因体积多在50ml50ml以上，俗称大输液以上，俗称大输液(大大容量注射剂）容量注射剂）。输液剂根据其在水中的分散状态可分为离子形式存在的电解质液输液剂根据其在水中的分散状态可分为离子形式存在的电解质液（如（如NaClNaCl）和以分子形式存在的非电解质液（如葡萄糖）；根据）和以分子形式存在的非电解质液（如葡萄糖）；根据其粒子直径大小可分为晶体液（其粒子直径大小可分为晶体液（1nm1nm）和胶体掖）和胶体掖(1-100(1-100nm)nm)。2022-12-195输液使用现状输液使用现状n输液使用
3、随意输液使用随意n输液用量过大输液用量过大n不当使用严重不当使用严重n输液反应频发输液反应频发输液剂输液剂安慰剂安慰剂佐佐 料料替罪羊替罪羊输液剂输液剂输液剂输液剂2022-12-196加入静脉输液中的药物加入静脉输液中的药物英国英国 45%澳大利亚澳大利亚 63%美国美国 76%中国中国 90%+资料资料每年全国有每年全国有250250万人因药物不良反应而住院万人因药物不良反应而住院每年有每年有1919万人死于吃错药万人死于吃错药!2000 200020062006年；输液反应相关年；输液反应相关报道报道280280篇，涉及病例篇，涉及病例2 2万余例；万余例；估计仅占实际发生数量的估计仅占
4、实际发生数量的20%20%沿海地区输液量沿海地区输液量 1.51.5袋袋/人人/天天重庆地区输液量重庆地区输液量 3.63.6袋袋/人人/天天2022-12-197输液剂的发展历程第一代输液系统第一代输液系统第二代输液系统第二代输液系统第三代输液系统第三代输液系统全开放系统全开放系统（中国：二十世纪（中国：二十世纪8080年代前）年代前）半开放系统半开放系统全封闭系统全封闭系统 （中国：（中国：19981998年起）年起）2022-12-198输液剂的发展历程16281628年年 Willian Willian HarveyHarvey提出血液循环理论提出血液循环理论.16561656年年 S
5、ir ChristopherSir Christopher以鸟羽毛茎管为穿刺针以鸟羽毛茎管为穿刺针,开始了开始了人类历史上第一次静脉药物注射人类历史上第一次静脉药物注射.16651665年年 Richard Lower Richard Lower 开始在动物之间输血开始在动物之间输血.16671667年年 John Baptiste John Baptiste Denis Denis 将羊血输给人导致死亡将羊血输给人导致死亡 2022-12-199输液剂的发展历程18311831年年 ThomasLatta ThomasLatta 将灭菌的低渗盐水输给患者将灭菌的低渗盐水输给患者治疗霍乱获得成
6、功治疗霍乱获得成功.1874189218741892年年 不同浓度不同浓度NaClNaCl溶液问世溶液问世,并在治疗糖尿并在治疗糖尿病昏迷中取得疗效病昏迷中取得疗效19071907年年 John Jansky John Jansky 确定了人的血型确定了人的血型19101910年年 SydneyRingerSydneyRinger研制出林格液研制出林格液2022-12-1910输液剂的发展历程19111911年年 葡萄糖液问世葡萄糖液问世19201920年年 脂肪输液剂问世脂肪输液剂问世19231923年年 在蒸馏水中发现热原在蒸馏水中发现热原19311931年年 商品输液剂面世商品输液剂面世
7、19321932年年 乳酸林格掖研制成功乳酸林格掖研制成功 2022-12-1911输液剂的发展历程19501950年年 百特开发软袋输液百特开发软袋输液;脂肪乳研制成功脂肪乳研制成功.19671967年年 中心静脉营养疗法确立中心静脉营养疗法确立.19831983年年 国家国家GMPGMP实施实施,对输液剂的生产提出严格要求对输液剂的生产提出严格要求.20022002年年 国家限制玻璃瓶装输液剂非丁基橡胶塞的使用国家限制玻璃瓶装输液剂非丁基橡胶塞的使用.20s”20s”后后 推广非推广非PVCPVC软袋的使用软袋的使用 2022-12-1912玻璃输液瓶存在较多缺陷，但部分玻璃瓶输液的不可替
8、代性玻璃瓶如悬挂超过玻璃瓶如悬挂超过4848小时，有小时，有9%9%的输液被污染，时间越长，空气的输液被污染，时间越长，空气质量越差，危险性越大。质量越差，危险性越大。玻璃输液包装细微破损不易检出，释出离子改变玻璃输液包装细微破损不易检出，释出离子改变PHPH值，易碎、存值，易碎、存储和废物处理费高。储和废物处理费高。冲洗用生理盐水冲洗用生理盐水玻璃瓶玻璃瓶20%20%甘露醇甘露醇玻璃瓶玻璃瓶紫杉醇配制紫杉醇配制玻璃瓶玻璃瓶2022-12-1913输液合理使用输液合理使用输液应考虑的因素输液应考虑的因素：体液平衡体液平衡 酸碱平衡酸碱平衡 电解质平衡电解质平衡 病理状态病理状态输液剂输液剂药物
9、溶媒性输液药物溶媒性输液治疗性输液剂治疗性输液剂维持性输液剂维持性输液剂补充性输液剂补充性输液剂输液在输液在512512大地震中大地震中发挥了重要作用发挥了重要作用2022-12-1914正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量摄入（ml）排出（ml）饮水 10001300食物水 700900代谢水 300合计 20002500尿量 10001500皮肤蒸发 500呼吸蒸发 350粪便水 150 20002500体液平衡体液平衡2022-12-1915细胞内液（2/3）细胞外液（1/3）体液体液占体重的占体重的60%60%K+HPO42组织间液2/3细胞外液细胞外液血管内液1/3N
10、a+K+Ca+Mg+ClHCO3HPO42白蛋白白蛋白离子平衡离子平衡2022-12-1916酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节体液缓冲系统体液缓冲系统肺肺肾肾组织细胞组织细胞骨骨通过改变通过改变CO2的排出量调节血浆的排出量调节血浆碳酸浓度碳酸浓度通过排酸（通过排酸（H或固定酸）及重或固定酸）及重吸收碱吸收碱（HCO3）进行调节）进行调节通过通过Na+H K+HCa3(PO4)2 Ca2+PO43-HH Na Ca2+AC HCO3酸碱平衡酸碱平衡正常人血正常人血pH为为7.357.45PaCO2正常值为正常值为3346(40)mmHg2022-12-1917n稀释性酸中毒：稀释性酸中毒：除除Na
11、HCO3注射液外，其他输液注射液外，其他输液PH均低于均低于7，而，而细胞外液细胞外液PH值为值为7.4，因此当大剂量快速输液时，因此当大剂量快速输液时可产生一定程度的酸中毒；原有酸中毒的患者也可产生一定程度的酸中毒；原有酸中毒的患者也可因输液而加重酸中毒。一般输液可因输液而加重酸中毒。一般输液1L以上时需补以上时需补充充5%NaHCO3 4060ml。与输液有关常见疾病酸中毒其他原因：酸中毒其他原因：HCO3-丢失过多、缺氧、休克、严重肝疾患、丢失过多、缺氧、休克、严重肝疾患、糖尿病、饥饿、长期高热；水杨酸中毒、含氯的成酸性药物摄糖尿病、饥饿、长期高热；水杨酸中毒、含氯的成酸性药物摄入过多入
12、过多、肾功能不全；高血钾、肾功能不全；高血钾:引起反常性碱性尿。引起反常性碱性尿。2022-12-1918与输液有关常见疾病碱中毒碱中毒 原因：原因：1.H+丢失丢失经胃丢失经胃丢失:胃液抽吸胃液抽吸,幽幽 门梗阻；经肾丢失。门梗阻；经肾丢失。2.HCO3-过量负荷过量负荷 3.H+向细胞内移动向细胞内移动 盐水反应性碱中毒盐水反应性碱中毒见于胃失见于胃失H+过多及应用利尿剂时过多及应用利尿剂时,有效循环有效循环血量血量,影响肾排影响肾排HCO3-的能力，致碱中毒的能力，致碱中毒,给予等张或给予等张或1/2张张NaCl扩扩容容,补充补充Cl-能促进过多的能促进过多的HCO3-排出，纠正碱中毒。
13、排出，纠正碱中毒。盐水抵抗性碱中毒盐水抵抗性碱中毒见于醛固酮增多症、见于醛固酮增多症、Cushing征及严重低钾征及严重低钾血症，补充生理盐水无治疗效果。血症，补充生理盐水无治疗效果。2022-12-1919与输液有关常见疾病高容量性低钠血症高容量性低钠血症 水中毒水中毒(1)特点：过多的低渗性液体在体内潴留造成。细胞内外液容特点：过多的低渗性液体在体内潴留造成。细胞内外液容量均增多，血量均增多，血Na+130mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压280mmol/L(2)原因和机制原因和机制:(3)对机体的影响对机体的影响:水摄入过多水摄入过多水排出减少水排出减少血液稀释、细胞内水肿、血液稀释、
14、细胞内水肿、CNS症状、症状、尿钠减少、尿比重降低尿钠减少、尿比重降低急性肾衰竭急性肾衰竭而又输液不当而又输液不当水中毒水中毒2022-12-1920与输液有关常见疾病n稀释性低血钾稀释性低血钾 当输入大量不含钾的液体时，钾随尿排出（每当输入大量不含钾的液体时，钾随尿排出（每排尿排尿1L，细胞外液平均丢失钾，细胞外液平均丢失钾20mmol）导致）导致低血钾。因此在大量输液时应于不含钾的制剂低血钾。因此在大量输液时应于不含钾的制剂中加入中加入4mmol的钾。的钾。钾的排泄：钾的排泄：肾脏肾脏 90%肠道肠道 10%（受醛固酮调节）（受醛固酮调节）汗液汗液 多吃多排多吃多排少吃少排少吃少排3050
15、 mmol/d不吃也排不吃也排5 10 mmol/d低钾血症（低钾血症（hypokalemia）血清钾浓度血清钾浓度3.5mmol/L2022-12-1921与输液有关常见疾病高钾血症（高钾血症（Hyperkalemia）原因原因 （1）肾排）肾排K+减少：如肾衰、醛固酮减少等；减少：如肾衰、醛固酮减少等；（2）细胞内）细胞内K+外移：如酸中毒、溶血、严重外伤等；外移：如酸中毒、溶血、严重外伤等；（3）钾摄入增加：）钾摄入增加：如静脉输钾过快如静脉输钾过快，输入大量库存血。，输入大量库存血。血清钾浓度血清钾浓度5.5mmol/L给患者补钾时应进行电解质检验分析给患者补钾时应进行电解质检验分析!
16、给予含钾制剂均可导致血清钾升高。如：青霉素给予含钾制剂均可导致血清钾升高。如：青霉素V钾、门冬氨钾、门冬氨酸钾镁、复合磷酸二氢钾、酒石酸锑钾等。酸钾镁、复合磷酸二氢钾、酒石酸锑钾等。!2022-12-1922稀释性低蛋白血症稀释性低蛋白血症 大量输入晶体液可造成血浆胶体渗透压明显降低，大量输入晶体液可造成血浆胶体渗透压明显降低，造成水肿。一般患者全日输液量不宜超过造成水肿。一般患者全日输液量不宜超过2500ml，大量快速输液时也应输注代血浆制剂（大量快速输液时也应输注代血浆制剂（31）。）。低蛋白血症：低蛋白血症：25g/L与输液有关常见疾病2022-12-1923细菌污染反应细菌污染反应热原
17、反应热原反应不溶性微粒污染反应不溶性微粒污染反应空气栓塞空气栓塞气胸气胸局部感染局部感染静脉炎静脉炎心率失常心率失常高血糖高血糖急性肺水肿急性肺水肿输液反应输液反应 输液引起的或与输液相关输液引起的或与输液相关的不良反应的总称为输液不良的不良反应的总称为输液不良反应，习称输液反应。反应，习称输液反应。ADRAFR静脉输注药物引起的不良反应静脉输注药物引起的不良反应输液输液并发症并发症2022-12-1924AFR热原反应热原反应热原样反应热原样反应过敏反应过敏反应细菌污染反应细菌污染反应 热原反应热原反应 4070%热原样反应热原样反应 510%过敏反应过敏反应 1020%细菌污染细菌污染 5
18、10%2022-12-1925热原热原多型核白细胞多型核白细胞其他细胞其他细胞内源性热原内源性热原视丘视丘体温调解中枢体温调解中枢5-羟色胺升高羟色胺升高发热发热2022-12-1926输液反应判别输液反应判别过敏反应过敏反应胸闷、呼吸急促、心慌、血压降低、面色苍白、胸闷、呼吸急促、心慌、血压降低、面色苍白、虚汗、寒战、紫疳、呕吐、神情恍惚、昏迷虚汗、寒战、紫疳、呕吐、神情恍惚、昏迷输液起始的数分钟内输液起始的数分钟内一般不拌有发热和血象升高现象一般不拌有发热和血象升高现象胸闷、呼吸急促、心慌；寒战、紫疳、昏迷胸闷、呼吸急促、心慌；寒战、紫疳、昏迷内毒素反应内毒素反应输液过半至输液完毕后数小时
19、内发生输液过半至输液完毕后数小时内发生可致高热、双峰热、血压升高、白细胞降低可致高热、双峰热、血压升高、白细胞降低2022-12-1927输液反应判别输液反应判别症状与热原反应类似症状与热原反应类似热原样反应热原样反应输液过半至输液完毕后数小时内发生输液过半至输液完毕后数小时内发生低热；输液内毒素检查为阴性低热；输液内毒素检查为阴性细菌污染反应细菌污染反应症状与热原反应类似；可导致败血症症状与热原反应类似；可导致败血症输液过半至输液完毕后数小时内发生输液过半至输液完毕后数小时内发生高热；白细胞检查升高高热；白细胞检查升高2022-12-1928药物热药物热1、原无发热者，、原无发热者，27天逐
20、渐发热，天逐渐发热，3天内达天内达39 以上以上2、发热者经治疗后恢复正常，、发热者经治疗后恢复正常，23天后又逐日升高天后又逐日升高3、感染性疾病经抗生素治疗后体温不降反升、感染性疾病经抗生素治疗后体温不降反升单纯型单纯型仅发热无合并症状，脉搏缓慢。停药仅发热无合并症状，脉搏缓慢。停药4872小时降至正常小时降至正常混合型混合型发热、寒战、头痛、肌肉痛、关节痛、淋巴结肿大、肝肾发热、寒战、头痛、肌肉痛、关节痛、淋巴结肿大、肝肾功能损害、粒细胞减少、再障、皮疹、剥脱性皮炎。功能损害、粒细胞减少、再障、皮疹、剥脱性皮炎。创伤或手术患者血液被机体吸收所致的吸收热一般在创伤或手术患者血液被机体吸收所
21、致的吸收热一般在2-3天出现。天出现。体温在体温在38左右，一般不高于左右，一般不高于39，多在，多在5-14天后恢复天后恢复。出血吸收热出血吸收热2022-12-1929药物因素药物因素1 1、大输液：近几年国家推行了、大输液：近几年国家推行了GMPGMP尤其是软袋输液的推广尤其是软袋输液的推广减少了因大输液质量不合格而发生的热原反应。减少了因大输液质量不合格而发生的热原反应。若同一若同一批次连续发生则应引起重视批次连续发生则应引起重视。散在发生的输液反应多因。散在发生的输液反应多因在贮存、搬运、使用中发生破损而导致污染所致。在贮存、搬运、使用中发生破损而导致污染所致。2 2、添加药物：、添
22、加药物：添加药物质量不合格添加药物质量不合格指药品严重污染、含有不溶性杂质指药品严重污染、含有不溶性杂质或高致敏物质。抗生素粉针剂、中药注射剂、生物制剂诱发输液或高致敏物质。抗生素粉针剂、中药注射剂、生物制剂诱发输液反应的几率较高。反应的几率较高。添加药物剂量过大添加药物剂量过大随意增加药物剂量将增加输液反应的随意增加药物剂量将增加输液反应的发生几率，有报道称该类输液反应的比例为发生几率，有报道称该类输液反应的比例为10%添加药物配伍变化添加药物配伍变化包括溶媒选择和药物的相互作用包括溶媒选择和药物的相互作用引发输液反应的因素引发输液反应的因素2022-12-19303 3、热原累加、热原累加
23、 多种药物联合用药时，各药分别检测合格，但多种药物联合用药时，各药分别检测合格，但联合混溶于同一输液瓶后则不合格联合混溶于同一输液瓶后则不合格4 4、微粒累加、微粒累加 各国药典对各国药典对100ml100ml以上的大容量注射剂中的微以上的大容量注射剂中的微粒数均有严格的限量要求粒数均有严格的限量要求,而对小容量注射剂及而对小容量注射剂及粉针剂未做规定。在临床应用中粉针剂未做规定。在临床应用中,药物配伍后输药物配伍后输液中不溶性微粒数往往大大增加液中不溶性微粒数往往大大增加,中草药注射剂中草药注射剂和粉针剂尤甚。和粉针剂尤甚。2022-12-1931器材因素器材因素1、输液器材包括注射器、输液
24、器和过滤器等。输液器材包括注射器、输液器和过滤器等。2、不同病区、不同操作者、输注不同药物，某一时段内不同病区、不同操作者、输注不同药物，某一时段内连续发生反应，应考虑输液器材质量问题连续发生反应，应考虑输液器材质量问题3、输液器材不合格的主要表现是：异物、微粒、热原污输液器材不合格的主要表现是：异物、微粒、热原污染、大分子降解物质。染、大分子降解物质。2022-12-1932操作因素操作因素1、配液、输液环境、配液、输液环境未建立净化条件的治疗室，无法杜绝药品的污染未建立净化条件的治疗室，无法杜绝药品的污染夏季气温炎热、空气湿度偏高时，药液易被微生物污染夏季气温炎热、空气湿度偏高时，药液易被
25、微生物污染而引发输液反应，以气候炎热的而引发输液反应，以气候炎热的7、8月份发生较多月份发生较多气候寒冷季节输入的药液与人体温差较大，刺激血管引气候寒冷季节输入的药液与人体温差较大，刺激血管引起血管壁痉挛而出现寒颤、体温及血压升高，尤其对高龄起血管壁痉挛而出现寒颤、体温及血压升高，尤其对高龄患者及伴有冠心病、高血压、脑梗塞或体质较弱者更甚，患者及伴有冠心病、高血压、脑梗塞或体质较弱者更甚，使该类患者对内毒素更敏感而引发输液反应。使该类患者对内毒素更敏感而引发输液反应。2022-12-19332、配制程序、配制程序实验实验 将川芎嗪注射液、维生素将川芎嗪注射液、维生素C注射液分别抽取加入注射液分
26、别抽取加入5%葡萄糖注射液中，微粒检测合格。葡萄糖注射液中，微粒检测合格。将川芎嗪注射液与维生素将川芎嗪注射液与维生素C注射液置于同一注射器再注射液置于同一注射器再加入加入5%葡萄糖注射液中则输液剂微粒超过药典的限量葡萄糖注射液中则输液剂微粒超过药典的限量规定而不能使用。规定而不能使用。静滴含静滴含K、Ca、Mg等离子的药物时滴速过快可引起患等离子的药物时滴速过快可引起患者不适或病情恶化。者不适或病情恶化。滴速过快可引发毒素阈值低的敏感患者发生输液反应。滴速过快可引发毒素阈值低的敏感患者发生输液反应。静脉给药静脉给药人体内毒素阈值为人体内毒素阈值为 5EU/kg/h，细菌内毒检测合，细菌内毒检
27、测合格的产品，静脉滴注速度过快，单位时间内进入内的内毒格的产品，静脉滴注速度过快，单位时间内进入内的内毒素因短时冲击累积超过个体耐受阈值，体质弱敏感患者仍素因短时冲击累积超过个体耐受阈值，体质弱敏感患者仍可能引发输液反应。可能引发输液反应。3、输液速度、输液速度2022-12-1934患者因素患者因素1、疾病：、疾病：输液前有上呼吸道感染、咽炎等疾病输液后出现输液前有上呼吸道感染、咽炎等疾病输液后出现体温升高。有可能为病情发展变化所致。体温升高。有可能为病情发展变化所致。发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等患者，输发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等患者，输液也可使反应发生率偏高液也可使反应发生率
28、偏高 脑血管系统疾病可能会增加机体对细菌内毒素的脑血管系统疾病可能会增加机体对细菌内毒素的敏感性。敏感性。脑梗塞患者对脑梗塞患者对Na+较敏感，静脉输注时不宜选用较敏感，静脉输注时不宜选用含含Na+的输液。的输液。2022-12-19352、患者年龄、患者年龄 老年患者、幼儿免疫功能低下或不健全，细菌内毒素敏老年患者、幼儿免疫功能低下或不健全，细菌内毒素敏感性高，输液反应发生率比例偏高。感性高，输液反应发生率比例偏高。资料资料 对对150例输液反应分析，例输液反应分析，9岁以下、岁以下、50岁以上患者及产岁以上患者及产妇输液反应占妇输液反应占63%3、个体差异、个体差异 不同患者对细菌内毒素有
29、不同的耐受阈值。不同患者对细菌内毒素有不同的耐受阈值。药典标准对注射剂中细菌内毒素的检查标准为限量检查，药典标准对注射剂中细菌内毒素的检查标准为限量检查，这样在临床上就会出现同一厂家同一批号的注射剂绝大这样在临床上就会出现同一厂家同一批号的注射剂绝大多数患者应用很安全而极个别对细菌内毒素敏感的个体多数患者应用很安全而极个别对细菌内毒素敏感的个体则往往可能发生输液反应则往往可能发生输液反应2022-12-1936常用输液剂的正确使用浓度浓度速度速度温度温度酸碱度酸碱度浓度浓度光度光度输液输液“六度六度”佛法佛法“六度六度”1 施度施度2 戒度戒度3 忍度忍度4 精进度精进度5 禅度禅度6 慧度慧
30、度2022-12-1937常用输液剂的正确使用Na+168mmol/L;Cl168mmol/LPH 4.5-7等渗溶液等渗溶液:275295mOsm/kg0.9%NaCl注射液注射液 配伍配伍 不宜溶解脂溶不宜溶解脂溶性强或含较大疏水性强或含较大疏水集团的药物；多数集团的药物；多数中药注射剂配置过中药注射剂配置过程中易产生不溶性程中易产生不溶性颗粒颗粒.如：肝得健、如：肝得健、脂质体复合物、两脂质体复合物、两性霉素。性霉素。输液速度输液速度用于补充细胞外液缺乏或作用于补充细胞外液缺乏或作为其他药物溶媒使用，一般输入为其他药物溶媒使用，一般输入速度为速度为100200ml/h，最大不超，最大不超
31、过过300ml/h。即。即100ml:0.51h;250ml:11.5h;500ml:22.5h2022-12-1938常用输液剂的正确使用葡萄糖注射液葡萄糖注射液 配伍配伍 不宜溶解在酸性介质不宜溶解在酸性介质中易分解、发生聚合反中易分解、发生聚合反应或析出不溶性成分的应或析出不溶性成分的药物药物。10%的葡萄糖注的葡萄糖注射液粘稠度大对药物的射液粘稠度大对药物的溶解性更差溶解性更差.如：如：氨苄西林氨苄西林-舒巴坦钠、顺舒巴坦钠、顺铂、嘌呤核苷酸、碳青铂、嘌呤核苷酸、碳青霉烯类、霉烯类、乳糖酸红霉素乳糖酸红霉素PH 3.25.5 输液速度输液速度 葡萄糖为人体主要供能物质，输入速葡萄糖为人
32、体主要供能物质，输入速度过快则不能充分利用，并影响肾功能，度过快则不能充分利用，并影响肾功能，一般按不超过一般按不超过0.4g/kg/h的速度输入；即的速度输入；即成人输入成人输入5%的葡萄糖液不超过的葡萄糖液不超过500ml/h，10%的葡萄糖液不超过的葡萄糖液不超过250ml/h；肝功；肝功能异常者应降低输入速度。果糖的肾阈能异常者应降低输入速度。果糖的肾阈值较低，输入速度应为值较低，输入速度应为0.15g/kg/h,即即5%的果糖液以的果糖液以150ml/h的速度输入。的速度输入。2022-12-1939静脉药物配置中心静脉药物配置中心合理用药合理用药正确输液正确输液科学配制科学配制防止
33、污染防止污染减少差错减少差错护理监护护理监护职业防护职业防护临床药学临床药学2022-12-1940静脉药物配置中心静脉药物配置中心 在洁净环境下完在洁净环境下完成住院患者注射剂的成住院患者注射剂的单剂量用药的配制和单剂量用药的配制和配送。目前全国已建配送。目前全国已建立的立的PIVAsPIVAs已超过已超过300300家，主要集中在北京、家，主要集中在北京、上海、天津、广东等上海、天津、广东等少数经济发达地区，少数经济发达地区，西南地区仅尝试性地西南地区仅尝试性地建立了数家小型建立了数家小型PIVAsPIVAs静脉药物配置中心静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Adm
34、ixture Services PIVAsPharmacy Intravenous Admixture Services PIVAs）2022-12-1941国内发展现状国内发展现状 全国目前已建立的静脉药物全国目前已建立的静脉药物配置中心（配置中心（PIVAPIVA）300300家；其中综家；其中综合性配制中心约占合性配制中心约占1/31/3，细胞毒性，细胞毒性药物和静脉营养药物专配中心占药物和静脉营养药物专配中心占2/32/3；地域分布不平衡，主要集中；地域分布不平衡，主要集中在沿海地区大中城市，西南、西在沿海地区大中城市，西南、西北地区相对落后。北地区相对落后。承建单位承建单位上海百特上
35、海百特四川科伦四川科伦天津大冢天津大冢2022-12-1942建立PIVA的必要条件n软袋输液软袋输液n300平米的场地平米的场地n电子医嘱电子医嘱人员充足、场址恰当、定位明确人员充足、场址恰当、定位明确2022-12-1943药库药库审方审方更衣更衣配配制制区区 特殊特殊普通普通核核对对区区外外包包区区物流物流人流人流外送外送非洁净区30万级万级区万级区百级区百级区配置中心净化设置示意图排药区排药区2022-12-1944PIVA 辅助设施建设辅助设施建设n审方系统审方系统PASSn物流传输系统物流传输系统n电子扫描系统电子扫描系统n成像监控系统成像监控系统2022-12-19452022-
36、12-1946PIVA的管理的管理医院临床药物配置中心质量管理组织机构图组长组长医教部主任医教部主任副组长副组长药学部主任药学部主任副组长副组长护理部主任护理部主任配置中心负责人配置中心负责人药品检验室负责人药品检验室负责人临床药学室负责人临床药学室负责人各科室护士长各科室护士长差错、及时性、输液反应、环境监测、成品抽查差错、及时性、输液反应、环境监测、成品抽查2022-12-1947PASS系统的开发与二次过滤 PASS系统的不足之处：系统的不足之处：n A 错审错审n B 漏审漏审n C 缺项缺项n D 不具备添加功能不具备添加功能 PASS审查错误审查错误 举例举例胰岛素胰岛素+葡萄糖葡
37、萄糖碱性小儿平衡液碱性小儿平衡液硝酸甘油微泵输入硝酸甘油微泵输入2022-12-1948 合理的药疗方案被正确的执行才能体现其合合理的药疗方案被正确的执行才能体现其合理性，否则仍属于临床不合理用药理性，否则仍属于临床不合理用药临床医嘱执行过程中存在的问题临床医嘱执行过程中存在的问题A 不恰当的给药次序和频次B 不恰当的给药速度和时间C 不恰当的液体输注总量2022-12-1949批次分配医嘱执行阶段问题产生的根源医嘱执行阶段问题产生的根源A 医生不注意B 护士怕麻烦C 患者不理解D 费用谁来出留置针管带来新问题2022-12-1950 临床药物配置中心的建设使临床药师对临床药物配置中心的建设使
38、临床药师对医嘱执行阶段的监控成为可能医嘱执行阶段的监控成为可能我们自主开发的药品配置决策系统正处于试运行阶段；其设计要素为：A 药物代谢动力学药物代谢动力学B 时间药理学时间药理学C 病理生理状态病理生理状态D 液体输注总量液体输注总量E 药品、医、护、患特殊要求药品、医、护、患特殊要求2022-12-1951配制过程中的技术问题配制过程中的技术问题2022-12-1952输液剂的配制要点药物溶解性药物溶解性溶解度溶解度影响因素影响因素药物性质药物性质集团大难溶，成盐易溶。集团大难溶，成盐易溶。酸碱度酸碱度PH强酸弱碱盐在碱性介质中易析出；反之亦然。强酸弱碱盐在碱性介质中易析出；反之亦然。离子
39、效应离子效应含相同离子介质浓度越高则药物溶解度越小含相同离子介质浓度越高则药物溶解度越小环境温度环境温度一般温度增加则药物溶解度增加一般温度增加则药物溶解度增加溶解时间溶解时间溶解平衡时间溶解平衡时间配制次序配制次序逐步稀释可缩短药物完全溶解时间逐步稀释可缩短药物完全溶解时间2022-12-1953输液剂的配制要点水针剂：直接抽取水针剂：直接抽取 荡洗容器荡洗容器 注摇相拌注摇相拌 回洗空针回洗空针粉针剂：预混溶解粉针剂：预混溶解 逐步稀释逐步稀释 注意离子效应注意离子效应 适当放置适当放置特殊药品特殊药品：两性霉素：以不含防腐剂的注射用水两性霉素：以不含防腐剂的注射用水10ml溶解，制成胶状
40、溶解，制成胶状悬浮液，再以悬浮液，再以5%的的GS稀释至稀释至0.1mg/ml 输液时间控制在输液时间控制在26小时小时,应单配应单配.头孢唑林：头孢唑林：0.5g/支以生理盐水预配支以生理盐水预配,1g/支以注射用水预配支以注射用水预配,不得冷藏不得冷藏.顺铂：顺铂：以以12L浓度为浓度为18.75g/L的甘露醇溶解的甘露醇溶解,不宜冷藏不宜冷藏.2022-12-1954输液剂的配制要点伊曲康唑（斯皮仁诺）伊曲康唑（斯皮仁诺）该药品水溶性差，宜单独配制。一般随药有该药品水溶性差，宜单独配制。一般随药有50ml塑料塑料袋装专用袋装专用0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液;配制时将配制时将25ml药品全
41、部放入专药品全部放入专用稀释液中用稀释液中,轻轻混合轻轻混合,不得随意增减浓度不得随意增减浓度(3.33mg/ml).使使用专用带过滤器的注射装置用专用带过滤器的注射装置,按按60ml/60分钟的速度滴注分钟的速度滴注;滴滴注完毕后用注完毕后用15ml 0.9%氯化钠冲管氯化钠冲管,如继续滴注其他药物应如继续滴注其他药物应对静脉进行冲洗对静脉进行冲洗.美罗培南美罗培南 以以0.9%氯化钠或氯化钠或5%葡萄糖葡萄糖100ml溶解溶解成浓度溶解溶解成浓度2.5 5mg/ml.室温下保持室温下保持2h、1h稳定，因此，稳定，因此，PIVAs不适合不适合该药品的配制。该药品的配制。2022-12-19
42、55输液剂的配制要点多西他赛多西他赛:先室温放置至室温先室温放置至室温,专用稀释液稀释至专用稀释液稀释至10mg/ml,充分震摇充分震摇,再稀释至再稀释至0.30.74mg/ml,4小时内使用小时内使用;不宜增加过不宜增加过滤装置滤装置.阿霉素阿霉素:以以0.9%的氯化钠稀释至的氯化钠稀释至2mg/ml,加入正在输注的加入正在输注的0.9%氯化钠液或氯化钠液或5%葡萄糖中葡萄糖中.青霉素钠青霉素钠:配制后室温保存配制后室温保存24小时内保持稳定小时内保持稳定.推荐书目推荐书目:临床证据临床证据药品注射剂手册药品注射剂手册2022-12-1956输液剂的配制要点药品附加剂对药品配制的影响药品附加
43、剂对药品配制的影响附加剂附加剂药物举例药物举例亚硫酸盐亚硫酸盐维生素维生素C、肾上腺素、地塞米松、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上、肾上腺素、地塞米松、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、普鲁卡因胺、丙泊酚、氨基酸输液、腺素、苯肾上腺素、普鲁卡因胺、丙泊酚、氨基酸输液、ATP注射注射液液碳酸盐碳酸盐头孢菌素类如头孢拉啶等头孢菌素类如头孢拉啶等葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙辅酶辅酶AEDTA-2Na维生素维生素C聚山梨酯聚山梨酯复合维生素注射液、依托咪酯、依托泊苷、多西他赛复合维生素注射液、依托咪酯、依托泊苷、多西他赛亚硫酸盐、碳酸盐、磷酸盐与钙离子形成沉淀，因此不可与林亚硫酸盐、碳酸盐、磷酸盐与钙
44、离子形成沉淀，因此不可与林格液等配伍，也不可与含二价阳离子的药品同配。格液等配伍，也不可与含二价阳离子的药品同配。含葡萄糖含葡萄糖酸钙的制剂不得与氨基酸、脂肪乳同配。含酸钙的制剂不得与氨基酸、脂肪乳同配。含EDTA-2Na制剂不制剂不得与细胞色素得与细胞色素C等含铁药品同配。聚山梨酯与多巴胺络合。等含铁药品同配。聚山梨酯与多巴胺络合。2022-12-1957输液剂的包装材料易产生吸附的药品易产生吸附的药品盐酸胺碘酮（盐酸胺碘酮（10%/2h）盐酸氯丙嗪、氯丙嗪盐酸氯丙嗪、氯丙嗪地西泮（地西泮（25%55%/2h）地高辛地高辛盐酸地尔硫卓盐酸地尔硫卓枸橼酸芬太尼（枸橼酸芬太尼（50%/h碱性）碱
45、性）盐酸尼卡地平（盐酸尼卡地平（1242%）硝酸甘油（硝酸甘油（4080%）易溶出有害物质的药品易溶出有害物质的药品泰索帝泰索帝紫杉醇紫杉醇他克莫司（普乐可复）他克莫司（普乐可复）替尼泊苷（卫萌）替尼泊苷（卫萌）2022-12-1958PIVA的未来的未来n大型化与小型化问题大型化与小型化问题 建立全面集中配制的大型配置中心，还是分病区建立多个小型建立全面集中配制的大型配置中心，还是分病区建立多个小型药品配置中心有不同意见。持小型化意见者认为小型化利于管药品配置中心有不同意见。持小型化意见者认为小型化利于管理，配送及时、配制过程更专业化。持大型化意见者认为大型理，配送及时、配制过程更专业化。持
46、大型化意见者认为大型化利于促进合理用药，节约建设成本和运行成本化利于促进合理用药，节约建设成本和运行成本。n收费与不收费的问题收费与不收费的问题 持不收费意见者认为，医疗机构有义务保障患者安全，不能持不收费意见者认为，医疗机构有义务保障患者安全，不能因改变工作模式而加重患者负担。持收费意见者认为中心运行因改变工作模式而加重患者负担。持收费意见者认为中心运行成本较高，不收费难有生命力；同时患者享受到了更优质的服成本较高，不收费难有生命力；同时患者享受到了更优质的服务，承担用药风险减小，理应为此买单务，承担用药风险减小，理应为此买单 2022-12-1959将口服和注射用药统一规划建设 临床药物配
47、置中心临床药物配置中心（Clinical Parmacy Service Center，CPSC）通过审方系统对临床医嘱用药合理性进行通过审方系统对临床医嘱用药合理性进行整体审查，在洁净条件下完成口服药品单剂整体审查，在洁净条件下完成口服药品单剂量摆药和静脉用药的集中配置。量摆药和静脉用药的集中配置。2022-12-1960临床药物配制中心建设远景v符合符合GMPGMP标准的，标准的，“药品临床应用形药品临床应用形”加工加工平台（配制、分包）平台（配制、分包）v临床用药咨询、审核、监控平台临床用药咨询、审核、监控平台v药疗方案辅助决策和深化研究平台药疗方案辅助决策和深化研究平台2022-12-1961
