1、过敏性休克过敏性休克急诊科急诊科 2016.4.21掌握：掌握：1.过敏性休克的临床表现、判断与急救措施过敏性休克的临床表现、判断与急救措施 2.过敏性休克常见护理诊断和护理措施过敏性休克常见护理诊断和护理措施 1熟悉：熟悉：1.抗生素类药物变态反应的分类及诊断依据抗生素类药物变态反应的分类及诊断依据 2.抗生素类药物变态反应的预防措施抗生素类药物变态反应的预防措施2了解：了解：1.过敏性休克的发病机制过敏性休克的发病机制 2.过敏性休克的病因、病理过敏性休克的病因、病理3 回顾：回顾：1.常用药物过敏试验皮试液的配制与注射的标准剂量常用药物过敏试验皮试液的配制与注射的标准剂量 2.过敏试验的
2、观察与判断过敏试验的观察与判断4目标目标过敏性休克的定义过敏性休克的定义u过敏性休克是外源性过敏物质进入已致敏的机体后，过敏性休克是外源性过敏物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。及症群。引言引言u过敏性休克的表现与程度，可因机体的反应性、抗原进过敏性休克的表现与程度，可因机体的反应性、抗原进入量及途径等有很大的差别。过敏性休克是一种既罕见入量及途径等有很大的差别。过敏性休克是一种既罕见又严重的全身过敏反应，它可造成呼吸道缩窄和血压突又严重的全身过敏反应，它可造成呼吸道缩窄和血压突然下降，通常都突然发生且很剧
3、烈，若不及时有效地处然下降，通常都突然发生且很剧烈，若不及时有效地处理，常可危及生命。理，常可危及生命。u个案病例资料：个案病例资料：张小伍，男，张小伍，男，3939岁，因岁，因“右侧腰部疼痛不适半天右侧腰部疼痛不适半天”于于2015/04/182015/04/18就诊于急诊。就诊于急诊。u病史要点病史要点:患者自诉半天前无明显诱因出现左侧腰部疼痛不适，患者自诉半天前无明显诱因出现左侧腰部疼痛不适，绞痛性质，难以忍受，患者精神、食欲欠佳、无放射痛，绞痛性质，难以忍受，患者精神、食欲欠佳、无放射痛，无畏寒发热，无尿频尿急尿痛，无胸闷气促、无腹痛腹胀，无畏寒发热，无尿频尿急尿痛，无胸闷气促、无腹痛
4、腹胀，无肉眼血尿，大便正常。无肉眼血尿，大便正常。u既往史：既往史：既往有既往有“先天性心肌病先天性心肌病”病史病史1010余年，无高血压、糖余年，无高血压、糖尿病病史，无输血手术史，无药物食物过敏史，预防接种尿病病史，无输血手术史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。史不详。u查体：查体：T T：36.5 P36.5 P：9292次次/分分 R R：2020次次/分分 BPBP：120/65mmHg 120/65mmHg，神清，心肺听诊无闻及明显异常，腹部平，神清，心肺听诊无闻及明显异常，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛软，全腹无压痛及反跳痛,双侧肾区无隆起，右肾压痛叩双侧肾区无隆起，右肾压痛叩痛
5、（痛（-），左肾区压痛及叩击痛（），左肾区压痛及叩击痛（+），双输尿管行程压痛），双输尿管行程压痛无反跳痛，膀胱区无充盈，无压痛。无反跳痛，膀胱区无充盈，无压痛。u辅助检查：辅助检查：（1 1）全腹）全腹B B超示：右输尿管上段结石并右肾轻度积水，左输超示：右输尿管上段结石并右肾轻度积水，左输 尿管上段稍扩张并左肾窦稍分离，轻度脂肪肝。尿管上段稍扩张并左肾窦稍分离，轻度脂肪肝。（2 2）血常规示：白细胞）血常规示：白细胞17.117.1*109/L109/L。（3 3）尿常规示：隐血）尿常规示：隐血3+3+，白细胞，白细胞+-+-。u诊断：诊断：（1 1）左肾绞痛：左输尿管结石并感染）左肾绞痛
6、：左输尿管结石并感染（2 2）右输尿管上段结石并右肾轻度积水）右输尿管上段结石并右肾轻度积水（3 3）轻度脂肪肝）轻度脂肪肝（4 4）先天性心脏病）先天性心脏病 u发生过敏性休克经过：发生过敏性休克经过：应患者要求门诊输液：左氧氟沙星应患者要求门诊输液：左氧氟沙星100ml,100ml,奥美拉唑奥美拉唑40mg+40mg+生理盐水生理盐水100ml,100ml,患者于患者于2012015 5/04/18 12/04/18 12：4545开始输液，开始输液，1515分钟后患者诉呼吸困难，且自觉喉头紧锁。脸色苍白，考分钟后患者诉呼吸困难，且自觉喉头紧锁。脸色苍白，考虑为药物过敏反应。立即呼救，组织
7、抢救。虑为药物过敏反应。立即呼救，组织抢救。监测心率监测心率105105次次/分，呼吸分，呼吸2626次次/分，血压分，血压98/52mmHG98/52mmHG，SPO293%SPO293%，双侧瞳孔等，双侧瞳孔等大等圆。大等圆。u具体抢救措施：具体抢救措施：予以心电监护，开放气道并呼吸囊辅助通气。同时建立予以心电监护，开放气道并呼吸囊辅助通气。同时建立双静脉通道一组立即予以肾上腺素双静脉通道一组立即予以肾上腺素2ml2ml、地塞米松、地塞米松10mg10mg静脉静脉推注等对症支持，另一组复方氯化钠持续快速静滴。推注等对症支持，另一组复方氯化钠持续快速静滴。1313：1515送入送入ICUIC
8、U继续治疗，继续治疗，ICUICU立即予以静脉推注丙泊酚立即予以静脉推注丙泊酚5mg5mg后气管插管，后气管插管，插管顺利后予以反复吸痰，清除呼吸道分泌插管顺利后予以反复吸痰，清除呼吸道分泌物后再次予以肾上腺素物后再次予以肾上腺素1mg1mg静脉推注。静脉推注。发生休克时的护理诊断发生休克时的护理诊断过敏引起喉头水肿、肺水肿有关立即停止注射，脱离过敏源；就地平卧，松开衣领、腰带，使用压舌板下压舌头防止舌后坠；皮下注射肾上腺素、建立静脉通路静脉注射地塞米松；加压面罩给氧；协助医生气管插管或环甲膜穿刺；心电监护。窒息窒息与过敏源造成I型变态反应造成呼吸道水肿、渗出有关 保持气管插管的稳定性，持续辅
9、助呼吸；中心吸引，清除呼吸道分泌物；继续遵医嘱用药清理呼吸道无效清理呼吸道无效发生休克时的护理诊断发生休克时的护理诊断与血管通透性增高，血容量丢失有关快速补液液；准确采集血液标本；应用肾上腺素激动B2受体；取休克卧位增加回心血量；注意保暖；密切注意生命体征的变化；记24小时尿量。有效循环血量不足有效循环血量不足 发生休克时的护理诊断发生休克时的护理诊断与患者有突发濒死感有关医护人员保持镇定，抢救忙而不乱，给患者信心，同时做好心理护理（陪伴患者，给予安慰、支持，可缓解、消除患者的紧张和恐惧心理。）恐惧恐惧 发生休克时的护理诊断发生休克时的护理诊断与喉头水肿等过敏性休克症状有关尽早发现，立即停止输
10、液，通知医生，全力配合医生抢救，遵医嘱用药，尽早给予必要的生命支持，如环甲膜穿刺、气管插管等。潜在并发症：猝死潜在并发症：猝死发生休克时的护理诊断发生休克时的护理诊断过敏性休克过敏性休克药物药物:1.1.抗生素抗生素2.2.局麻药局麻药(普鲁卡因普鲁卡因、利多卡因）、利多卡因）3.3.维生素（硫胺、叶维生素（硫胺、叶酸）酸）4.4.诊断试剂（碘化诊断试剂（碘化X X线造影剂）线造影剂）5.5.职业性接触的化学职业性接触的化学试剂（乙烯氧化物）试剂（乙烯氧化物）常见病因常见病因异种蛋白：异种蛋白：1.1.内泌素（胰岛素、内泌素（胰岛素、加压素）加压素）2.2.酶（糜蛋白酶、青酶（糜蛋白酶、青霉素
11、酶）霉素酶）3.3.花粉浸液（猪草、花粉浸液（猪草、树草）树草）4.4.食物（蛋清、牛奶食物（蛋清、牛奶、海味、芒果等）、海味、芒果等）5.5.抗血清（抗淋巴细抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白）丙种球蛋白）6.6.职业性接触蛋白质职业性接触蛋白质（橡胶类）（橡胶类）7.7.蜂类毒素蜂类毒素过敏性休克发病机制过敏性休克发病机制速发相速发相:接触变应原几秒或者接触变应原几秒或者几分钟发病。几分钟发病。I型变态反应型变态反应IgE延迟相：延迟相：接触变应原后数小时接触变应原后数小时发病发病 过敏性休克的病理过敏性休克的病理急性急性肺淤血肺淤血喉头喉头水肿水肿内脏充血内脏
12、充血消化道消化道出血出血肺间质肺间质水肿水肿病理病理猝死型猝死型发生时间发生时间150%发生在发生在用药后用药后5分钟分钟内内280-90%发发生在用药后生在用药后30分钟内分钟内310-20%为为迟发反应迟发反应过敏性休克的临床表现过敏性休克的临床表现1.皮肤黏膜皮肤黏膜表现表现最早出现的征兆最早出现的征兆发红瘙痒发麻广泛的荨麻疹血管性水肿喷嚏、声哑2.呼吸道呼吸道梗阻梗阻最常见的表现，最主要的死因最常见的表现，最主要的死因呼吸困难紫绀非心源性肺水肿胸闷气促窒息伴濒危感过敏性休克的临床表现过敏性休克的临床表现3.循环衰竭循环衰竭血压下降甚至测不到血压下降甚至测不到面色苍白脉搏细弱四肢厥冷心动
13、过速晕厥冷汗过敏性休克的临床表现过敏性休克的临床表现4.消化道症状消化道症状严重时可出现血性腹泻严重时可出现血性腹泻腹痛腹泻呕吐过敏性紫癜过敏性休克的临床表现过敏性休克的临床表现5.中枢神经中枢神经系统症状系统症状还可有触电感还可有触电感恐惧烦躁晕厥脑缺血和脑水肿昏迷抽搐过敏性休克的临床表现过敏性休克的临床表现6.血液系统血液系统全身出血全身出血血液浓缩DIC过敏性休克的临床表现过敏性休克的临床表现 u 过敏性休克的诊断：过敏性休克的诊断：(1)(1)主要依靠病史、临床症状及体征。主要依靠病史、临床症状及体征。(2)(2)凡在接受注射、口服抗生素类及接触其它过敏源后就立凡在接受注射、口服抗生素
14、类及接触其它过敏源后就立即发生全身反应，应考虑本病。即发生全身反应，应考虑本病。1详细询问用药史和过敏史，已知对某药过敏的患者，应禁用该药。2用药前必须做过敏试验。3正确实施药物过敏试验。过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果的判断都应该正确。过敏性休克的预防措施过敏性休克的预防措施4对接受须皮试药物治疗的患者，停药三天以上；用药过程中药物厂家或批号更换时须重新做过敏试验5试验结果阳性的处理：禁用此药，并告知患者及家属。6在医嘱单、体温单、床头卡、一览表、电脑住院病人信息、注射卡、手腕带上醒目地注明过敏。过敏性休克的预防措施过敏性休克的预防措施6药物必须现配现用减少不必要用药口服注射静脉7
15、青霉素注射盘和注射器应专用。以防“隐性接触”造成机体过敏而发生意外。8加强工作责任心：必须严格执行查对制度，注射前做好急救准备，注射后观察30分钟，以防发生迟缓性过敏反应。过敏性休克的预防措施过敏性休克的预防措施过敏性休克的治疗过敏性休克的治疗立即停药立即停药患者体位急救用药通气循环1.1.立即停药。立即停药。2.2.更换输液管。更换输液管。就地抢救，取就地抢救，取平卧位，以利平卧位，以利于脑部供血，于脑部供血，并注意保暖。并注意保暖。1.1.皮下注射肾皮下注射肾上腺素上腺素0.5-0.5-1ml1ml，小儿酌，小儿酌减，如症状不减，如症状不缓解可每隔半缓解可每隔半小时再皮下或小时再皮下或静脉
16、注射静脉注射0.5ml0.5ml。1.1.吸氧。吸氧。2.2.清理呼吸道。清理呼吸道。3.3.必要时配合必要时配合气管插管。气管插管。4.4.心跳骤停时心跳骤停时立即胸外心脏立即胸外心脏按压。按压。过敏性休克的治疗过敏性休克的治疗 输液输液应用激素抗组胺药紧密配合1.1.快速建立双快速建立双静脉通道。静脉通道。2.2.快速输液半快速输液半小时林格小时林格500-500-1000ml1000ml。1.1.地塞米松地塞米松10-20mg iv10-20mg iv。2.2.氢化可的松氢化可的松200-300mg200-300mg加加入入0.9%NS2500.9%NS250静滴。静滴。3.3.甲强龙甲
17、强龙120-120-240mg240mg加入加入0.9%NS2500.9%NS250静静滴。滴。1.1.苯海拉明苯海拉明20mg20mg肌注或者肌注或者非那根非那根25mg25mg肌肌注。注。2.2.雷尼替丁雷尼替丁150mg150mg加入加入0.9%NS2500.9%NS250静静滴。滴。所有步骤都应所有步骤都应紧急、有序地紧急、有序地进行，并做好进行，并做好抢救记录。抢救记录。u提问：提问：青霉素类皮试观察？青霉素类皮试观察？过敏性休克的常见病因、病理过敏性休克的常见病因、病理?过敏性休克的发病机制？过敏性休克的发病机制？药物变态反应的分类及表现有哪些？药物变态反应的分类及表现有哪些？u提问：提问：抗生素类药物变态反应的预防措施有哪些？抗生素类药物变态反应的预防措施有哪些？发生过敏性休克的时间？发生过敏性休克的时间？TAT TAT过敏试验怎么做？脱敏注射法是怎么样的？过敏试验怎么做？脱敏注射法是怎么样的？
