1、重症重症HAPHAP抗生素治疗抗生素治疗讲者：四川大学华西医院 梁宗安 抗感染治疗2抗感染治疗3HAPHAP又称医院内肺炎（又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia,NPnosocomial pneumonia,NP），是指患者入院时不存在、也不处于感），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院染潜伏期，而于入院4848小时及以后发生的肺炎。小时及以后发生的肺炎。气管插管后气管插管后48724872小时发生的肺炎小时发生的肺炎病情转严重需接受气管内插管的病情转严重需接受气管内插管的HAPHAP病人虽然不属于病人虽然不属于VAPVAP的范畴，但治疗方案与的范畴，但治疗方
2、案与VAP VAP 相同。相同。下列任何病人发生的肺炎下列任何病人发生的肺炎过去的过去的9090天内因感染加重而紧急住院天内因感染加重而紧急住院2 d2 d居住于养老院居住于养老院 ,或一些长期护理机构或一些长期护理机构过去的过去的3030天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理在医院或在医院或门诊门诊进行进行血液透析血液透析治疗治疗 ATSATS.Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 20052005;171171:388388420052005年年ATS/IDSAATS/IDS
3、A有关有关HAP/VAPHAP/VAP的分期的分期早发性早发性HAP/VAPHAP/VAP晚发性晚发性HAP/VAPHAP/VAP住院住院 4d 4d 内发生的肺炎内发生的肺炎 住院住院 5d 5d 或或 5d 5d 以后发生的肺炎以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机构的近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性早发性HAPHAP患者有被患者有被MDRMDR病原菌定植病原菌定植和感染的风险和感染的风险 致病菌常是多药耐药菌致病菌常是多药耐药菌(MDR)(MDR)总体预后好总体预后好 病死率高病死率高American Thoracic Society Docum
4、ents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2005,171(4):388-4165临床分离菌比例最高的需氧革兰阴性菌，临床分离菌比例最高的需氧革兰阴性菌，其中，铜绿假单胞菌、肠道杆菌占主导地位其中，铜绿假单胞菌、肠道杆菌占主导地位David R Park.Respirat
5、ory Care,2005,50(6):742-765 临床分离菌特点临床分离菌特点6随着随着VAPVAP发生时间病原菌有所变化发生时间病原菌有所变化David R Park.Respiratory Care,2005,50(6):742-765发病时间对病原菌构成的影响发病时间对病原菌构成的影响7发病时间对病原菌构成的影响发病时间对病原菌构成的影响早发性早发性VAPVAP的主要致病菌的主要致病菌 入院入院 5 5天天 ，MV4MV4天天 肺炎链球菌肺炎链球菌 5%15%5%15%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 5%10%5%10%厌氧菌厌氧菌 0%35%0%35%晚发性晚发性VAPVAP的主要致病
6、菌的主要致病菌入院入院 5 5天，天，MV4MV4天天 需氧需氧GNB(40%60%)GNB(40%60%)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌属肠杆菌属 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属不动杆菌属 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(20%40%):MRSA(20%40%):MRSA 军团菌军团菌(0%40%)(0%40%)14 Trouillet J-L,et al.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.8不同类型肺炎的住院死亡率不同类型肺炎的住院死亡率Kollef et al Chest 2005:128:38549
7、医院获得性肺炎治疗医院获得性肺炎治疗 医院获得性肺炎一经确诊，即应选择正确的经验治疗医院获得性肺炎一经确诊，即应选择正确的经验治疗起始的抗生素治疗起始的抗生素治疗是否是否适当适当是决定是决定预后的关键因素预后的关键因素只有当起始治疗适当时，才能只有当起始治疗适当时，才能降低病死率降低病死率ICUICU中耐药性中耐药性的出现使选择适当的经验性治疗变得困的出现使选择适当的经验性治疗变得困 难难10*Included patients with community-acquired infections.Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med.1996;22
8、:387-394;Ibrahim EH et al.Chest.2000;118:146-155;Kollef MH et al.Chest.1999;115:462-474;Kollef MH et al.Chest.1998;113:412-420;Luna CM et al.Chest.1997;111:676-685;Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med.1997;156:196-200.不适当的起始治疗增加病死率不适当的起始治疗增加病死率11MDRMDR病原体的危险因素病原体的危险因素先前先前9090天接受过抗菌药治疗天接受过抗菌药治疗当前住
9、院当前住院5 5天或以上天或以上社区或院内存在高频率耐药社区或院内存在高频率耐药免疫抑制疾病或行免疫抑制疗法免疫抑制疾病或行免疫抑制疗法存在存在 HCAPHCAP危险因素危险因素ATS/IDSA.Am J Resp Crit Care Med.2005;171:388-416.12目前主要面临的严重细菌耐药问题目前主要面临的严重细菌耐药问题 非发酵菌铜绿假单胞菌、不动杆菌：多重耐药非发酵菌铜绿假单胞菌、不动杆菌：多重耐药MDRMDR 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等：产大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等：产ESBLsESBLs（Extended-Extended-spectrum-lactamasespec
10、trum-lactamase）比例很高）比例很高 高产高产AmpCAmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株 PRSPPRSP（Penicillin-resistant Streptococcus PneumoniaePenicillin-resistant Streptococcus Pneumoniae）MRS MRS（Methicillin-resistant StaphylococcusMethicillin-resistant Staphylococcus）VRE VRE（Vancomycin-resistant enterococcusVancom
11、ycin-resistant enterococcus）13铜绿假单胞菌的耐药问题及联合用药铜绿假单胞菌的耐药问题及联合用药 院内获得性、呼吸机相关性肺炎的首位病因院内获得性、呼吸机相关性肺炎的首位病因 引起的菌血症死亡率引起的菌血症死亡率70%存在泛耐药问题，所有广谱抗菌素对其耐药已升高至存在泛耐药问题，所有广谱抗菌素对其耐药已升高至2037%14铜绿假单胞菌的耐药率高铜绿假单胞菌的耐药率高2007年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测耐药率（耐药率（%）15多重耐药（多重耐药（MDRMDR）铜绿逐年增加）铜绿逐年增加Clinical Infectious Diseases 2
12、005;40:S8998MDR：对：对3类（内酰胺类、喹诺酮类和氨基糖苷类）及类（内酰胺类、喹诺酮类和氨基糖苷类）及3类以上抗生素同时类以上抗生素同时耐药的菌株。耐药的菌株。16病原菌病原菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗多重耐药菌多重耐药菌具有抗假单胞菌作用的头孢菌素具有抗假单胞菌作用的头孢菌素(头孢吡肟、头孢他定头孢吡肟、头孢他定)或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌作用的碳青霉烯类具有抗假单胞菌作用的碳青霉烯类 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)(ESBL+)(亚胺培南、亚胺培南、帕尼培南帕尼培南、美罗培南、美罗培南)或或 不动杆菌属不动杆菌属-内酰胺类与酶抑制剂的复合制剂内酰胺
13、类与酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦)加加具有抗假单胞菌作用的氟喹诺酮类具有抗假单胞菌作用的氟喹诺酮类(左氧氟沙星左氧氟沙星或环丙沙或环丙沙星星)或或氨基糖苷类氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌嗜肺军团菌有多重耐药菌危险的和所有重症感染的起始经验治疗有多重耐药菌危险的和所有重症感染的起始经验治疗Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388-416,200520052005年年ATS
14、ATS指南推荐联合用药抗绿脓指南推荐联合用药抗绿脓17临床常用的抗绿脓药物临床常用的抗绿脓药物1.1.抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类：内酰胺类：A.头孢三、四代：头孢吡肟,头孢他啶 B.-内酰胺抗生素+-内酰胺酶抑制剂 C.碳青霉烯类：亚胺培南、帕尼培南帕尼培南、美罗培南2.2.氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星3.3.氨基糖苷类：氨基糖苷类：阿米卡星、依替米星、庆大霉素18联合用药的比较联合用药的比较碳青霉烯氟喹诺酮氨基糖苷克倍宁亚胺培南美罗培南联用后结果通过协同作用增强杀菌作用+预防耐药菌出现、清除已获得耐药性的菌株+？+？药物毒性增加-+-+费用增加-Pseudomo
15、nas aeruginosa Serious Infections:Mono or Combination Antimicrobial Therapy?Current Medicinal Chemistry,2008,15,517-522加加或或19“强强”“”“强强”联合联合碳青霉烯（碳青霉烯（克倍宁克倍宁、亚胺培南）、亚胺培南）喹诺酮（喹诺酮（可乐必妥可乐必妥、环丙沙星）、环丙沙星）20作用机制：作用机制：“里应外合里应外合”帕尼培南帕尼培南、亚胺培南、亚胺培南可乐必妥可乐必妥环丙沙星环丙沙星碳青霉烯类阻止细胞壁合成，氟喹诺酮阻碍碳青霉烯类阻止细胞壁合成，氟喹诺酮阻碍DNA复制及转录！复制
16、及转录！21联合用药抗菌活性增强联合用药抗菌活性增强22克倍宁克倍宁 与可乐必妥与可乐必妥 体外相互作用方式体外相互作用方式96%96%为协同和相加作用为协同和相加作用DS DATA23TapperHilfMendelsonIgraKuikka联合治疗降低铜绿感染死亡率联合治疗降低铜绿感染死亡率Lancet Infect Dis 2004;4:51927Lancet Infect Dis 2004;4:5192724联合治疗临床疗效优于单药联合治疗临床疗效优于单药Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric
17、 treatment of suspected ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3治疗G-耐药杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）感染的效果比较单药治疗（碳青霉烯）n=17联合治疗（碳青霉烯+氟喹诺酮）n=39起始充分治疗率，%18.884.228天临床治愈率，%29.451.328天微生物清除率，%29.464.1机械通气时间，天1510.7ICU入住时间，天21.214.2住院时间，天111.45528天死亡率，%29.425.6ICU死亡率，%29.423.1住院死亡率，%41.233.325联合用药
18、预防耐药联合用药预防耐药 联合用药预防耐药菌产生；联合用药预防耐药菌产生；联合用药能够清除已产生耐药性的菌株联合用药能够清除已产生耐药性的菌株 26铜绿假单胞菌耐药机制铜绿假单胞菌耐药机制Pseudomonas aeruginosa a phenomenon of bacterial resistance Journal of Medical Microbiology(2009),58,11331148头孢菌素酶AmpC(染色体编码)头孢菌素耐药 (质粒或整合子编码)氨苄西林酶,ESBLs,碳青霉烯酶孔道蛋白缺失 如OprD 碳青霉烯耐药外排泵 美罗培南,喹诺酮,青霉素,头孢菌素等耐药（或交叉
19、耐药）氨基糖苷酶 如乙酰转移酶 氨基糖苷耐药抗生素靶位点变异 如拓扑异构酶,喹诺酮类耐药27超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)(ESBLs)：由质粒介导的由质粒介导的2be类类-内酰胺酶内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南内酰胺类氨曲南 被被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制所抑制 产产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一，主要产酶细细菌是院内感染的主要致病菌之一，主要产酶细菌是菌是大肠埃希菌大肠埃希菌和和肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌等等
20、Sirot D.J Antimicrob Chemother 1995;36:19超广谱超广谱-内酰胺酶细菌及治疗内酰胺酶细菌及治疗28产产ESBLsESBLs菌株的耐药特点菌株的耐药特点 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（头孢类（14代）代）和单酰胺类抗生素耐药，而对和单酰胺类抗生素耐药，而对碳碳青霉烯类青霉烯类和和头霉素类较为敏感头霉素类较为敏感（2001，NCCLS）体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效一定有效29 院内易感产院内易感产ESBLESBL菌株的危险因素菌株的危险
21、因素*长期住院长期住院*ICU*在养老院或慢性病护理院在养老院或慢性病护理院*侵入性操作侵入性操作*使用广谱抗生素尤其是三代头孢使用广谱抗生素尤其是三代头孢*长期或预防性使用抗生素历史长期或预防性使用抗生素历史*中性粒细胞减少症患者中性粒细胞减少症患者30EuropeE.coli/ESBL phenotype 8%Klebsiella/ESBL phenotype 24%Jones,RN.Personal Communications,October 2007(2005-2006 results)United StatesE.coli/ESBL phenotype 5%Klebsiella/E
22、SBL phenotype 15%Asia PacificE.coli/ESBL phenotype 51%Klebsiella/ESBL 49%Latin AmericaE.coli/ESBL phenotype 16%Klebsiella/ESBL 47%ESBLsESBLs在世界范围内流行情况在世界范围内流行情况(2005-2006)(2005-2006)31ESBLsESBLs阳性率阳性率%SEANIR细菌耐药监测项目（细菌耐药监测项目（2005-2007年）年）国内国内ESBLs形势严峻形势严峻32汪复汪复.2007年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测.中国感染与化疗
23、杂志中国感染与化疗杂志,2008,8(5):325-333.2007年年CHINET研究研究大肠埃希菌大肠埃希菌ESBLsESBLs阳性率阳性率克雷伯菌属克雷伯菌属ESBLsESBLs阳性率阳性率研究设计：研究设计：中国中国12所教学医院组成的所教学医院组成的CHINET耐药监测网，耐药监测网，2007年年1月月1日至日至12月月31日共收集日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌占株临床分离株，其中革兰阳性菌占34.3%，革兰阴性菌占，革兰阴性菌占65.7%。按统一方案、统一方法。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准法）和判断标准(CLSI 2007版）进行细菌耐
24、药性监测。版）进行细菌耐药性监测。33碳青霉烯、头霉素对产碳青霉烯、头霉素对产ESBLsESBLs菌保持高度敏感菌保持高度敏感敏感性敏感性(%)(%)北京协和医院等全国北京协和医院等全国15家医院细菌耐药性检测结果（家医院细菌耐药性检测结果（20052006）徐英春徐英春,等等.产超广谱产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科对头孢美唑等抗菌药物的体外敏感性分析内酰胺酶肠杆菌科对头孢美唑等抗菌药物的体外敏感性分析.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志,2008,18(6):850-4.头孢美唑头孢美唑（先锋美他醇）（先锋美他醇）34上海华山医院等上海地区上海华山医院等上海地区1414家医院细菌耐药性检测结果
25、（家医院细菌耐药性检测结果（2007.62007.62007.72007.7）敏感性敏感性(%)(%)碳青霉烯、头霉素对产碳青霉烯、头霉素对产ESBLsESBLs菌保持高度敏感菌保持高度敏感35上海瑞金医院细菌耐药性检测结果（上海瑞金医院细菌耐药性检测结果（2007.72007.72007.102007.10）敏感性敏感性(%)(%)碳青霉烯、头霉素对产碳青霉烯、头霉素对产ESBLsESBLs菌保持高度敏感菌保持高度敏感36 治疗原则治疗原则 n经验治疗选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体；经验治疗选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体；n推荐使用：推荐使用：严重感染：首选碳青霉烯类严重感染：首选碳
26、青霉烯类(亚胺培南亚胺培南,帕尼培南帕尼培南，美罗培南，美罗培南)中度感染：头霉素（头孢美唑、头孢米诺等）中度感染：头霉素（头孢美唑、头孢米诺等）n针对针对ESBLESBL特性及耐药特点，可用特性及耐药特点，可用-内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂 但对高产酶株、同时具有但对高产酶株、同时具有AmpCAmpC酶菌株，疗效不好酶菌株，疗效不好n限制三代头孢菌素的使用量，避免使用青霉素类限制三代头孢菌素的使用量，避免使用青霉素类,单环内酰胺类单环内酰胺类n凡是实验室分离到的产凡是实验室分离到的产ESBLsESBLs的细菌，即使体外试验对头孢菌素（包括四的细菌，即使体外试验对头孢菌素（包括四代头孢菌
27、素）或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。代头孢菌素）或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。n“当血液中分离出肠杆菌时，无论体外药敏结果如何，要注意避免应用当血液中分离出肠杆菌时，无论体外药敏结果如何，要注意避免应用第三代头孢菌素进行治疗。第三代头孢菌素进行治疗。37 n严格洗手隔离制度是控制严格洗手隔离制度是控制ESBLESBL株爆发流行的重要株爆发流行的重要措施。措施。n预防传播预防传播n细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和改用窄细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和改用窄谱抗生素提供参考依据谱抗生素提供参考依据治疗原则治疗原则38几种常用碳青霉烯类药物的简单比较几种常用碳青霉烯类药物的简单比较国内
28、已上市碳青霉烯类品种国内已上市碳青霉烯类品种帕尼培南帕尼培南-倍他米隆倍他米隆（第一三共，商品名：克倍宁）（第一三共，商品名：克倍宁）日（日（19931993）、）、中（中（19981998）、韩等国上市、韩等国上市亚胺培南亚胺培南-西司他丁（默沙东公司，商品名：泰能）西司他丁（默沙东公司，商品名：泰能）全球广泛应用，国内已有仿制品全球广泛应用，国内已有仿制品美罗培南（住友制药，商品名：美平）美罗培南（住友制药，商品名：美平）全球广泛应用，国内已有仿制品全球广泛应用，国内已有仿制品比阿培南比阿培南 日本明治研发，国内已有仿制品日本明治研发，国内已有仿制品厄他培南（默沙东公司，商品名：怡万之厄他
29、培南（默沙东公司，商品名：怡万之 ）近年在包括中国在内众多国家逐步上市，近年在包括中国在内众多国家逐步上市，对铜绿、鲍曼等糖非发酵对铜绿、鲍曼等糖非发酵细菌无抗菌活性，临床定位有别于前细菌无抗菌活性，临床定位有别于前4 4种药物；种药物；39常用的亚胺、帕尼、美罗间的相似处常用的亚胺、帕尼、美罗间的相似处 由于三者药代、药效学特性相近，除由于三者药代、药效学特性相近，除CNSCNS感染外（感染外（亚亚胺培南禁用于中枢神经系统感染胺培南禁用于中枢神经系统感染），其适应症应基），其适应症应基本相同（在各类权威指南中有体现）本相同（在各类权威指南中有体现）国内、外碳青霉烯类药物间临床对照试验多数情况
30、国内、外碳青霉烯类药物间临床对照试验多数情况下未发现三者临床和细菌学疗效有明显差异下未发现三者临床和细菌学疗效有明显差异40 耐药机制耐药机制：美罗培南易诱导耐药与交叉耐药：美罗培南易诱导耐药与交叉耐药 中枢神经系统安全性中枢神经系统安全性：亚胺培南禁用于中枢神经：亚胺培南禁用于中枢神经系统感染治疗，中枢神经系统不良反应发生率高系统感染治疗，中枢神经系统不良反应发生率高 初期杀菌速度初期杀菌速度：帕尼培南、亚胺培南快速杀菌作：帕尼培南、亚胺培南快速杀菌作用优于美罗培南用优于美罗培南亚胺、帕尼、美罗间的差异亚胺、帕尼、美罗间的差异41碳青霉烯的主要耐药机制碳青霉烯的主要耐药机制（铜绿假单胞菌）（
31、铜绿假单胞菌）v 外膜通透性下降外膜通透性下降 外膜蛋白外膜蛋白OprDOprD2 2的缺失或表达下降的缺失或表达下降 只影响亚胺培南和帕尼培南，只影响亚胺培南和帕尼培南，对美罗培南影响不大对美罗培南影响不大v 产金属或非金属碳青霉烯酶产金属或非金属碳青霉烯酶 对碳青霉烯类均影响对碳青霉烯类均影响 不是目前主要的耐药机制不是目前主要的耐药机制v 主动外排系统过度表达影响主动外排系统过度表达影响 主要耐药机制主要耐药机制 主要是主要是MexAB-OprMMexAB-OprM与与MexEF-OprNMexEF-OprN，影响美罗培南，影响美罗培南42-内酰胺酶类药物的最终靶点帕尼培南、亚胺培南帕尼
32、培南、亚胺培南美罗培南美罗培南外排泵通道蛋白帕尼培南和亚胺培南不是主动外排泵的底物，帕尼培南和亚胺培南不是主动外排泵的底物，不易诱导产生耐药及交叉耐药不易诱导产生耐药及交叉耐药43MexAB-OprMMexAB-OprM外排泵促成多重耐药外排泵促成多重耐药 MexAB-OprM MexAB-OprM外排泵可以排出多种药物，从而导致外排泵可以排出多种药物，从而导致多重耐药多重耐药：美罗培南美罗培南 氟喹诺酮氟喹诺酮 大环内酯大环内酯-内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷氨基糖苷 但但MexAB-OprMMexAB-OprM不排出不排出帕尼培南帕尼培南和亚胺培南，因而二者不易和
33、亚胺培南，因而二者不易 筛选出多重耐药株。筛选出多重耐药株。中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2006;6(2):135-1392006;6(2):135-139。44作用部位、形态变化与初期杀菌力的关系作用部位、形态变化与初期杀菌力的关系PBP2易被吞噬细胞吞噬内毒素游离量少阻止细胞伸长细胞壁表面积小初期杀菌力强难于被巨噬细胞吞噬内毒素游离量多组织细胞隔合成细胞壁表面积大初期杀菌力弱作用部位形态变化根据横地高志：化学疗法的领域18（S-2）：20-24,2002贺来满夫等：JJA57（1）：1-10,2004 作图 球形丝状化与PBP2或与PBP3任何一方的亲和性强，细菌的形态将发生不同
34、的变化PBP3亚胺培南亚胺培南帕尼培南帕尼培南美罗培南美罗培南45帕尼培南、亚胺培南快速杀菌作用优于帕尼培南、亚胺培南快速杀菌作用优于美罗培南美罗培南46 碳青霉烯抗生素临床应用注意点碳青霉烯抗生素临床应用注意点 对嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌耐药；对嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌耐药；对严重感染病菌不明时需要考虑到对严重感染病菌不明时需要考虑到 MRSA MRSA 和真菌感染，则需和真菌感染，则需要与万古霉素或其它糖肽类、抗真菌药物合用；要与万古霉素或其它糖肽类、抗真菌药物合用；广谱抗菌活性，应注意菌群失调及二重感染可能（真菌、嗜广谱抗菌活性，应注意菌群失调及二重感染可能（真菌、嗜麦芽、黄杆菌）麦芽、黄杆菌）。47 谢谢！谢谢！48
