1、重症患者镇痛与镇重症患者镇痛与镇静管理静管理概述疼痛的定义、分类和影响危重患者疼痛与意识状态的评估镇痛与镇静概述 多种因素可影响危重患者机体的代谢应激反应，疼痛是主要因素之一。目前，临床上重症患者镇静不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在，从而引起不良反应和并发症。所以，医护人员能够准确判断疼痛原因，评估疼痛程度，及时有效的缓解患者的疼痛显得尤为重要。疼痛的定义国际疼痛研究协会(1979)：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。美国疼痛学会主席James Campbell(1995):疼痛是第五生命体征与生俱来痛觉痛觉 个人的主观知觉体验 受心理、性格、经验、情绪和文化
2、影响 表现：痛苦、焦虑痛反应痛反应 生理病理变化客观 提醒机体逃避刺激伤害，保护性，防御性 呼吸急促、血压升高瞳孔扩大、出汗疼痛的分类疼痛病程疼痛病程疼痛深浅疼痛深浅疼痛性质疼痛性质一级分类一级分类法法疼痛程度疼痛程度急性疼痛浅表痛钝痛生理性痛微痛慢性疼痛深部痛锐痛病理性痛轻痛其他描述神经性痛甚痛剧痛疼痛对机体的影响化学反应介质、激素化学反应介质、激素内分泌功能改变内分泌功能改变 副交感神经活动副交感神经活动 交感神经活动交感神经活动 新陈代谢新陈代谢焦虑、躁动、兴奋焦虑、躁动、兴奋 疼痛疼痛级联反应级联反应应激反应应激反应危重患者疼痛与意识状态的评估 了解病史 疼痛部位 疼痛时间 疼痛性质
3、可能改变疼痛的因素用用0-100-10的数字代表不同的数字代表不同程度的疼痛，程度的疼痛，0 0为无痛，为无痛，1010为最剧烈疼痛，让患者为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。疼痛程度的数字。数字疼痛量表数字疼痛量表 (numeric rating scales,NRS(numeric rating scales,NRS）视觉模拟量表视觉模拟量表(visual analogue scale(visual analogue scale，VAS)VAS)划一条长线(一般长为 10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划
4、一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。0-50-5描述疼痛量表描述疼痛量表（the 5-point verbal rating scale,VRS-5)the 5-point verbal rating scale,VRS-5)0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：可忍受，能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位 长海痛尺长海痛尺中度疼痛：适当影响睡眠需用止痛药剧烈疼痛：影响睡眠较重伴有其他症状无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症
5、状或被动体位 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠无痛重度疼痛：影响睡眠需用麻醉止痛剂0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 2 4 6 8 10 脸谱示意图脸谱示意图Prince-HenryPrince-Henry评分法评分法0 0分分 咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1 1分分 咳嗽时才有疼痛咳嗽时才有疼痛2 2分分 深呼吸疼痛，安静无痛深呼吸疼痛，安静无痛3 3分分 静息状态下就有疼痛，可以忍受静息状态下就有疼痛，可以忍受4 4分分 静息状态下就有疼痛，难以忍受静息状态下就有疼痛，难以忍受镇静状态及评估RamsayRamsay评分评分分分数数描描述述1患者焦虑、躁动不安患者焦虑、躁动不安2
6、患者配合，有定向力、安静患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应RikerRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分分值分值定义定义描述描述 7 7 危险躁动危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎护人员，在床上辗转挣扎 6 6 非常躁动非常躁动 需用保护性束缚并反复语言提示劝阻需用保护性束缚并反复语
7、言提示劝阻,咬气管导管咬气管导管 5 5 躁动躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 4 安静合作安静合作 安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令 3 3 镇静镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但 又迅即入睡又迅即入睡 2 2 非常镇静非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 1 不能唤醒不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令脑电双频指数脑
8、电双频指数由混合信息拟合成一组用由混合信息拟合成一组用0-100分度表示的最佳数分度表示的最佳数字。字。0表示等电位脑电图表示等电位脑电图100表示完全清醒。表示完全清醒。BIS数值越大，患者越趋于数值越大，患者越趋于清醒；数值越小，提清醒；数值越小，提示患者大脑皮质的抑制示患者大脑皮质的抑制越严重越严重镇痛与镇静的管理镇痛治疗镇痛治疗镇痛治疗是基础镇痛治疗是基础 自控镇痛（patient control analgesia,PCA）出现疼痛，通过PCA由患者自己给予镇痛药，单次剂量由医师决定 以不产生明显的过度镇静或呼吸抑制为理想剂量 效果好，安全性高，适应个体差异，不易出现并发症，但是 I
9、CU患者病情危重，常处于镇静状态，自主控制能力差，要根据患者具体情况选择使用三级镇痛方案一级镇痛法 疼痛较轻者，用阿司匹林等非阿片类解热消炎镇痛药 二级镇痛法 适用于中度持续性疼痛者，用可待因等若阿片类药物 三级镇痛法 疼痛进一步加剧，改用强阿片类药物，吗啡、哌替啶 麻醉镇痛药吗啡：强大镇痛作用；在镇痛同时，有明显的镇静作用；治疗心源性哮喘 抑制呼吸；易成瘾；中毒剂量时，3-4次/分，造成严重缺氧 中毒表现：瞳孔针尖样，恶心，呕吐，尿量少哌替啶（度冷丁）镇痛作用，效果为吗啡1/10；在镇痛的同时，10%-20%患者有镇静作用；氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶=人工冬眠合剂 抑制呼吸；降压作用强；成瘾性较
10、吗啡轻；芬太尼 镇痛作用是吗啡80-100倍，作用迅速，成瘾性小 大剂量产生肌肉强直（纳洛酮可对抗），呼吸抑制 镇静治疗苯二氮卓类和丙泊酚种类种类分类分类咪达唑仑咪达唑仑(力月西）力月西）氯羟安定氯羟安定地西泮地西泮丙泊酚丙泊酚（得普利麻）（得普利麻）药物优点药物优点起效快，持续时间短，清醒快对血压，心率，呼吸，外周阻力无明显影响单次给药起效快，苏醒快起效快，持续时间短，镇静深度容易控制药物缺点药物缺点呼吸抑制血压下降持续缓慢可减少起效慢体内蓄积苏醒慢大剂量有呼吸抑制血压下降注射部位疼痛镇静深度呈剂量依赖型适用患者适用患者急性躁动患者长期镇静首选药物急性躁动患者丙泊酚丙泊酚PKPK咪唑安定咪唑
11、安定 短期(3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快,拔管时间明显早于咪唑安定，能缩短部分病人在ICU的停留时间。因此，ICU 病人短期镇静宜首选丙泊酚。长期(3d)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。镇静药物的给予镇静药物的给予镇静药物的依赖性镇静药物的依赖性 1周 躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、恶心、呕吐、声光敏感性增加、谵妄、癫痫停药不应快速中断有计划逐渐减量 如何护理每日唤醒每日唤醒每日固定时间停止泵入所有镇静、镇痛药至完全唤醒。评价标准为呼唤能睁眼，
12、并能完成指令动作。宜在白天进行，评估患者的精神与神经功能状态对不能脱机者按停药前1/2 剂量开始镇静-镇痛治疗，并逐步调节药物泵入量至镇静目标。该方案可减少药量，减少机械通气时间和重症监护室停留时间防止意外拔管不良事件的发生所有患者均于达到标准后进行脱机评价临床思考：有人说：“疼痛能忍则忍，使用镇痛药物会成瘾或带来副作用。”这种说法对么?为什么？分析：这种说法不正确。疼痛除了给机体带来痛觉以外还会带来一系列生理病理变化，如呼吸急促、心动过速、心肌耗氧量增加、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩、降低免疫功能、影响伤口愈合、睡眠障碍等，会影响患者的康复，因此患者有了疼痛应主动向医护人员汇报。在医护人员的指导下合理使用镇痛药物可以预防或减少成瘾和副作用的发生。除了药物镇痛以外还可以采取非药物的镇痛方法。
