1、难治性高血压诊治进展难治性高血压诊治进展Chin J Hypertens,April 2013,Vol.21 No.4Chin J Hypertens,April 2013,Vol.21 No.4难治性高血压诊断治疗中国专家共识难治性高血压诊断治疗中国专家共识20132013难治性高血压诊断治疗中国专家共识难治性高血压诊断治疗中国专家共识201320131.RH1.RH（resistant hypertension resistant hypertension）的定义）的定义20112011年修订版年修订版中国中国高血压防治指南高血压防治指南应用作用机制不同、最佳剂量的包括利尿剂在内的3种抗高
2、血压药，血压仍不能控制达目标水平，或至少4种抗高血压药才能达标者。20082008年美国年美国AHAAHA难治性高难治性高血压诊断、评估和治疗建议血压诊断、评估和治疗建议在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。1.RH1.RH（resistant hypertension resistant hypertension）的定义）的定义难治性高血压（resistant hypertension）：在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量3种降压药物（包括利尿剂）治疗1月血压仍未达标，或
3、服用4种降压药物血压才能有效控制。-难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013难治性高血压诊断治疗中国专家共识难治性高血压诊断治疗中国专家共识201320132.RH2.RH的流行病学及患病率的流行病学及患病率 目前具体患病率并不十分清楚，我国尚无准确流行病学患病率。ASCOT研究(Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trail)：试验结束时，血压未达标患者的比例为47%（糖尿病患者，血压130/80mmHg，非糖尿病患者血压140/90mmHg)ACCOMPLISH研究（avoiding cardiovascular events through combi
4、nation therapy in patiens living with systolic hypertension）：试验结束时，血压未达标患者的比例为26%（不论是否患有糖尿病，血压140/90mmHg）Lancet,2005,366(9489):895-906N Engl J Med,2008,359(23):2417-24282.RH2.RH的流行病学及患病率的流行病学及患病率 2008年美国心脏病学会（American Heart Association,AHA）关于RH诊断、评估和治疗的科学声明中所述：小样本研究显示，RH的患病率在普通门诊中约为5%。参考近几年的临床试验结果，结
5、合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压研究中心得现有数据，推算RH的现有患病率为5%-30%。Hypertension,2008,51(6):1403-1419难治性高血压诊断治疗中国专家共识难治性高血压诊断治疗中国专家共识201320133.RH3.RH的病因及病理生理学机制的病因及病理生理学机制SBP/DBPSBP/DBP水平水平脉压水平（老年人）脉压水平（老年人）年龄（男性年龄（男性5555，女性，女性6565）吸烟吸烟血脂异常血脂异常空腹血糖空腹血糖5.6-6.9mmol/L5.6-6.9mmol/L糖耐量试验异常糖耐量试验异常腹型肥胖腹型肥胖(腰围腰围:男性男性 90cm,90c
6、m,女性女性 85cm85cm)或肥胖或肥胖(BMI(BMI 28kg/m228kg/m2)早年发早年发CVDCVD家族史家族史(一级亲属一级亲属发病年龄发病年龄5050岁岁)基本病因基本病因高血压的危险因素高血压的危险因素难治性高血压的病因难治性高血压的病因单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压ECGECG提示、提示、心脏超声证实心脏超声证实LVHLVH高龄高龄 高盐摄入高盐摄入慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 糖尿病糖尿病肥胖肥胖长期服用使血压升高的药物如非甾长期服用使血压升高的药物如非甾体类消炎药、激素、避孕药等体类消炎药、激素、避孕药等大量的饮酒大量的饮酒吸烟、长期焦虑、紧张、疼痛、睡吸烟、长期焦虑
7、、紧张、疼痛、睡眠不足等眠不足等继发性高血压如睡眠呼吸暂停低通继发性高血压如睡眠呼吸暂停低通气综合征、原发性醛固酮增多症、气综合征、原发性醛固酮增多症、肾性高血压等，因病因未能消除往肾性高血压等，因病因未能消除往往血压也很难控制。往血压也很难控制。降压药不合理联合、剂量一成不变降压药不合理联合、剂量一成不变或服药时间均在早上以及应用拮抗或服药时间均在早上以及应用拮抗降压的药物也是血压难以控制的原降压的药物也是血压难以控制的原因。因。3.RH3.RH的病因及病理生理学机制的病因及病理生理学机制3.RH3.RH的病因及病理生理学机制的病因及病理生理学机制在此基础上肾素肾素-血管紧血管紧张素张素-醛
8、固酮醛固酮系统（系统（RAAS RAAS renin renin angiotensin-angiotensin-aldosterone aldosterone systemsystem）激活激活交感（交感（肾脏肾脏）神）神经活性（经活性（SNS SNS sympathetic nervous system）增强增强IntJ Hypertens,2011;2011:642461J Am Soc Nephrol,2012,23(27):1250-12573.RH3.RH的病因及病理生理学机制的病因及病理生理学机制肾脏交感神经过度激活肾脏交感神经过度激活Add Your Text结构和功能改变结构
9、和功能改变释放增加释放增加活性亢进活性亢进活性增强活性增强中枢交感神经中枢交感神经全身交感全身交感肾上腺素肾上腺素肾、心、血管肾、心、血管传出纤维传人纤维水钠重吸收水钠重吸收增多增多肾小球率过滤肾小球率过滤减少减少出球小动脉出球小动脉收缩收缩入球小动脉入球小动脉收缩收缩RAASRAAS激活激活减少减少收缩收缩分泌增加分泌增加去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾血管肾血管肾血流量肾血流量肾脏和全身肾脏和全身颗粒肾素肾素Lancet,2012,380(9841):591-600Lancet,2012,380(9841):591-600难治性高血压诊断治疗中国专家共识难治性高血压诊断治疗中国专家共识20132
10、0134.RH4.RH的诊断方法的诊断方法1.血压测量作为主要诊断手段：常用的三种血压测量方法：1.诊室血压测量；2.家庭自测血压；3.24小时动态血压监测(ABPM)；中华高血压杂志，2011,19（12）：1101-11154.RH4.RH的诊断方法的诊断方法1.1.诊室血压测量；诊室血压测量；：坐位、非同日测量3次以上血压；血压未达标时，建议同时测量双侧上臂血压；当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增加双侧下肢血压的测量。在此基础上，建议进行进行家庭自测血压和24h动态血压监测，以排除白大衣效应、了解血压特殊形态4.RH4.RH的诊断方法的诊断方法2.2.家庭自测血压家庭自测血压：1.
11、建议新诊断高血压患者连续2周；2.血压波动明显的患者连续3-7d；3.早晚2次、每次3遍，计算最接近的2次血压的平均值（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12小时）诊断标准：家庭自测135/85mmHg 可诊断；自测血压表选择：1.建议采用上臂式肱动脉全自动血压表（应通过相关认证）2.建议患者把全自动血压表带到诊室，以便检查患者的测 量技术及仪器的准确性。4.RH4.RH的诊断方法的诊断方法3.243.24小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)(ABPM)：目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性高血压。诊断标准：全天（24小时）130/80mmHg，白昼135/85mmHg，夜
12、间120/70mmHg，全天24小时监测的有效次数达85%以上为有效检测。不适宜人群：肥胖者臂围40cm，严重失眠，长期夜班者。4.RH4.RH的诊断方法的诊断方法2.2.鉴别影响血压控制不良的原因，鉴别影响血压控制不良的原因，进一步排除假性进一步排除假性RHRH：血压测量方法不正确；治疗依从性；是否服用影响血压的药物；生活方式因素；是否存在高血压药物治疗不充分；寻找继发性高血压的线索；5.RH5.RH中继发性高血压的鉴别中继发性高血压的鉴别RHRH中常见的继发性高血压的种类：中常见的继发性高血压的种类：引起难治性高血压的引起难治性高血压的5 5类常见疾病：类常见疾病：1）睡眠呼吸暂停综合征；
13、2）原发性醛固酮增多症；3）肾实质病 4）肾血管性高血压；5）嗜铬细胞瘤；5.RH5.RH中继发性高血压的鉴别中继发性高血压的鉴别常用于继发性高血压鉴别的基本检查内容：常用于继发性高血压鉴别的基本检查内容：1.血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、24小时尿钠、尿钾；2.颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声、眼底检查；3.记录身高、体质量，计算体质量指数（BMI）、肾小球率过滤等 5.RH5.RH中继发性高血压的鉴别中继发性高血压的鉴别对怀疑有继发性高血压进行相应的专科检查：对怀疑有继发性高血压进行相应的专科检查：1.肾动脉超声和CT;2.肾上腺CT；3.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定；4.
14、醛固酮抑制或激发试验；5.血、尿儿茶酚胺测定及碘131间位碘苄胍闪烁扫描示踪；6.皮质醇节律和地塞米松抑制试验；7.呼吸睡眠监测；8.必要时对患者进行精神心理评估。难治性高血压诊断治疗中国专家共识难治性高血压诊断治疗中国专家共识201320136.RH6.RH的治疗的治疗1.1.非药物治疗非药物治疗生活方式干预措施应当作为治疗的基础；提倡健康的生活，积极改善患者的生活方式包括：a.减轻体重：建议体重指数（BMI）24kg/m2;b.合理膳食：限制钠盐摄入，每人每日45ml/分Lancet 2009;373:1275-816.RH6.RH的治疗的治疗肾动脉交感神经射频消融术（RND）前景ESH/
15、ESC 2013版指南指出有效合理少数患者诊室血压降幅显著，作用持久有限的动态血压和家测血压降幅抗高血压药物的需要有限降低一些证据显示额外获益(如LVH和舒张功能障碍，动脉硬化等)一种有前景的治疗方法，但是需要关于持久的疗效与安全性的数据支持(与最可能的药物治疗相比)需要评估其与CV和肾病事件的关系European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151难治性高血压诊断治疗中国专家共识难治性高血压诊断治疗中国专家共识201320137.7.总结总结RH的诊断治疗流程：7.7.总结总结RH的诊断治疗流程：7.7.总结总结1.RH是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的诊断和有效的治疗至关重要；2.需要仔细甄别原发性原因与继发性原因；3.ABMP及家庭自测血压对于明确RH的血压水平至关重要；4.严格的生活方式干预可改善血压；5.合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压的关键；6.对药物控制无效者，介入性RDN可能是一种有效的治疗方法，但应严格选择适应症。
