1、溶栓后出血分析溶栓后出血分析郑州大学附属郑州中心医院神经内科郑州大学附属郑州中心医院神经内科 李琳姓名：张XX性别：男年龄：67岁民族：汉族籍贯：河南省郑州市 一般情况一般情况主诉主诉 主主 诉诉:言语不利伴右侧肢体无力140分钟。家属诉140分钟前（2017.08.06.7:30）患者晨起买菜后于家中突发言语不能，伴口角歪斜，右侧流涎，双眼左侧凝视，行走右侧偏斜，休息后症状未见明显缓解，无意识障碍，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体抽搐，为求诊治，家人急送至本院，发病以来，患者神志清，二便未排，体重无明显变化。现病史现病史既往史既往史:“高血压”病史10年余，最高190/110mm
2、Hg，未规律用药，血压控制不详；“心房颤动”病史10年余，未服用“抗凝药物”治疗，2016年因“冠心病、心绞痛”于“郑州大学第一附属医院”行“冠状动脉支架植入术”，目前应用“阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀、倍他乐克、螺内酯”治疗；发现“糖耐量受损”1年余，饮食控制，血糖控制欠佳；否认“乙肝、结核”病史，否认外伤史，否认药物食物过敏史。个人史、婚育史、月经史、家族史无明显异常。个人史、婚育史、月经史、家族史无明显异常。既往史及其他既往史及其他T:36.1 P:80次/分 R:19次/分 BP:135/90mmHg；双肺呼吸音清，无明显干湿性罗音，心率平均92次/分，律不齐，心音强弱不等，未闻及杂音。
3、神志清，精神差，运动性失语；双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力-级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分6；洼田饮水试验1级。体格检查体格检查l NIHSS评分评分6 6分分 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 111 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识意识 凝视凝视 视野视野 面瘫面瘫 左上左上 右上右上 左下左下 右下右下 共济共济 感觉感觉 语言语言 构音构音 忽视忽视 0+0+0 +1 +
4、0 +1 +0 +1 +0 +1 +0 +1 +1 +0 +0溶栓前评分溶栓前评分1.定位诊断定位诊断：左侧大脑中动脉供血区：依据：运动性失语，定位于左侧大脑半球额中回后部；右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力5-级，右侧巴氏征阳性，定位左侧皮质脊髓束及皮质核束；右侧偏身痛觉减退，定位于左侧脊髓丘脑侧束丘脑上辐射传导通路；综合定位于左侧大脑中动脉供血区域。2.定性诊断定性诊断：缺血性：老年男性，急性起病，既往有“高血压、房颤、糖耐量异常”病史，主要表现为言语不能伴口角歪斜，右侧肢体麻木无力，呈持续性，头颅CT未见颅内出血，考虑缺血性脑血管病诊断。诊断依据诊断依据1.脑梗死 心源性栓塞性？2.高血压3
5、级 极高危组 3.心律失常 心房颤动4.糖耐量受损 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后初步诊断初步诊断头颅头颅CT检查检查CT（08.06）：1.双侧基底节区、右侧额叶腔隙性脑梗塞；2.左侧筛窦少许炎症；建议结合临床必要时高场MR检查；3.双肺CT平扫未见明显异常；4.主动脉及冠状动脉硬化；5.符合男乳发育。影像学检查报告影像学检查报告实验室及心电图检查实验室及心电图检查血常规：血小板142X109/L，余正常范围；凝血四项：D二聚体5.27mg/L,余正常范围；血糖（随机）：8.4mmol/L,糖化血红蛋白：6.8%；同型半胱氨酸：17.7umol/L；余实验室检查正常范围；心电
6、图：1.心房颤动心房颤动，平均心室率:92次/分，2.前间壁异常Q波(请结合临床)，3.ST-T轻度改变，4.建议动态心电图检查。07:30发病 09:50入院 10:15入科无血液疾病、出血素质及凝血障碍，近期无手术、外伤、活动性内出血及抗凝剂使用史；查血常规、随机血糖、凝血功能、肾功能、电解质无明显异常，入院测血压135/90mmHg；患者家属知情同意10:3011:30溶栓体重88kg，79.2mg阿替普酶7.92mg iv，阿替普酶针71.28mg静点;60min内滴完；治疗计划治疗计划患者溶栓后可发单音节词语，伸舌右偏明显改善，右侧肢体无力明显好转；查体：神志清，精神差，运动性失语；
7、双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分3分，洼田饮水试验1级。请介入科会诊，建议患者完善血管相关检查，患者既往心脏留置金属支架，（咨询当时管床医师）无法行核磁共振检查，积极完善头颈部64排CTA，继续观察病情变化。溶栓后查体溶栓后查体脑血管脑血管CTA检查检查CTA（08.06）：1.颈部动脉粥样硬化；2.双侧上颌窦及筛窦少许炎症；建议结合临床。患者右侧肢体力量明显下降，右侧感觉减退加重，言语含糊；神经系统查体示:神志清，精神差
8、，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，左侧肌张力正常，右侧肌张力下降，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力2+级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性；NIHSS评分12分。08.06 18:20病情变化08.06 18:20病情变化头颅CT(08:06 18:38):1.左侧额顶叶团片状高密度影，右侧枕部颅骨内板下、纵裂池、双侧外侧裂池、额叶、左侧额颞叶部分脑沟内高密度，结合考虑：出血、其内部分造影剂滞留，建议结合临床并复查。2.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；3.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；4.左侧筛窦炎症；建
9、议结合临床必要时高场MR检查。08.07 09:50复查CT头颅CT：1.左侧额颞顶叶脑出血，较前进展；2.双侧侧脑室积血，较前新发；3.蛛网膜下腔出血，较前进展；4.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；5.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；6.左侧筛窦炎症；建议结合临床复查。7.双肺背侧坠积性肺炎；8.双侧胸膜增厚；9.心脏体积增大，冠脉支架术后，主动脉硬化；10.胆囊壁明显增厚，建议腹部检查。患者嗜睡，神经外科会诊，诊断:脑出血破入侧脑室，建议:患者血肿过多，中线偏移，建议手术，患者家属商量后同意转科手术治疗。08.08 转科手术治疗08.08 11：04 术后复查CT头颅CT：1.左侧额颞顶叶
10、脑出血术后复查，范围较前增大，其内积气；2.双侧侧脑室积血，较前相仿；3.蛛网膜下腔出血，较前相仿；4.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；5.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；6.左侧筛窦炎症；建议结合临床复查；7.颈部CT平扫未见明显异常8.右肺背侧坠积性肺炎；9.双侧胸膜增厚；10.心脏体积增大，冠脉支架术后，主动脉硬化；11.胆囊壁明显增厚，建议腹部检查。发病发病入院入院入科入科开始溶栓开始溶栓溶栓结束溶栓结束发现出血发现出血转出手术转出手术07:3007:3009:5009:501010：151510:3010:3011:3011:3018:2018:20140mi140min n165m
11、in165min11:2011:20180min180min51h 50min51h 50min患者病情过程时间节点患者病情过程时间节点240min240min 10h 50min 10h 50min08.08.08.08.08.06.08.06.问题 11.OTT 180min,DNT 40min;2.无溶栓禁忌症；3.标准剂量阿替普酶；怎么来预测出血可能的风险呢？溶栓后出现症状性脑出血溶栓后出血预测相关研究1.MSS:Multicenter Stroke Survey;2.HAT:Hemorrhage After Thrombolysis;3.SEDAN:blood Sugar,Early
12、 infarct signs,(hyper)Dense cerebral artery sign,Age,NIH stroke scale;4.GRASPS:Glucose at presentation,Race(asian),Sex(male),systolic blood Pressure at presentation,Severity of stroke at presentation(NIH Stroke scale);5.SITS-MOST:Safe implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study;6.SPAN:
13、Stroke Prognostication using Age and NIH Stroke Scale;所有SEDAN评分的参数和房颤对于症状性脑出血能做出明显的预测。国内相关报道房颤史，脑白质疏松性改变，大面积脑梗死是溶栓后继发HT的危险因素。讨论-预测溶栓后出血的相关因素1.根本性脑实质损害，微血管病变（年龄，高血压和糖尿病史-血糖为标准）；2.急性脑实质损伤程度（CT显示及达到相应程度，NIHSS评分和OTT）；3.凝血过程相关（血小板计数，使用抗血小板聚集剂，患者体重及应用阿替普酶剂量；4.体检因素（收缩压）；5.性别和种族;6.房颤问题 2上述风险预测是否适用于中国人？NINDS
14、和ECASS都是欧美研究年龄：67ys 11，NIHSS：6 27，血糖；151mg/ml 8，血压：135mmHg 14，种族：亚裔 9，性别：男 4，总分 73该患者GRASPS评分预测出血风险，约为10%（基于NINDS标准）约为10%（基于ECASS标准）约为5%（基于SITS标准）年龄：67ys 1，NIHSS：6 0，血糖：8.4 1，血小板计数：142 1；总分 3该患者MSS评分预测出血风险，超过10%（基于NINDS标准）接近10%（基于ECASS标准）约为5-10%（基于SITS标准）GRASPS和MSS对中国人预测溶栓后出血风险价值较高；MSS针对NINDS和ECASS标
15、准更为适用，GRASPS则对于STIS-MOST概念有更好的预测价值。基于上述评分系统分析，预测该患者出血风险高于平均rt-PA溶栓后出血风险的3%。讨论问题 3如果风险预测提示有较高出血风险，是否要更改溶栓治疗计划？同时，我们必须承认溶栓后出血预测评分的局限性，目前没有证据支持针对高出血风险的住院患者放弃溶栓治疗，因为溶栓治疗证实有效。通过深入调控危险因素，如血糖、血压，和对溶栓后管理的警示，那些有高出血风险的患者也能最大程度获益。目前，这些确定的因素并不能阻止医师依据现有指南采取溶栓治疗，这些可能是高危风险预测因素，而不是与脑出血相关的因果条件。急性缺血性卒中静脉溶栓出血转化科学声明急性缺
16、血性卒中静脉溶栓出血转化科学声明通过得分预测脑出血绝对风险上升，并不能说明放弃溶栓是合理的。基于评分系统预测脑出血高危患者依然可能从溶栓中获益。然而，脑出血预测评分系统也是值得商榷的，不能用于选择溶栓患者。虽然静脉rt-PA溶栓可增加严重出血风险，但整体不增加死亡率，反而可明显降低死亡和残疾比例。目前不建议作为排除溶栓或事后评价某个患者是否应该溶栓的工具。中国急性卒中溶栓专家共识讨论1.1.目前sICH风险预测评分具有相似的预测值，但对评分预测绝对sICH风险高的患者如果不进行溶栓治疗，患者可能会获得很差的预后。2.2.多组指南认为，sICH评分为高危的患者仍可能从阿替普酶治疗中获益。3.3.
17、sICH预测评分不能用于选择溶栓患者，仅适用于评估患者预后、帮助指导患者及家庭成员的期望值、判断阿替普酶治疗后临床监测强度。问题 4针对溶栓后出血可能的原因，有没有更权威的解释？阿替普酶相关的出血转化病理生理学。1.1.阿替普酶相关凝血障碍与出血风险有关，与纤维蛋白原变化紧密相关。症状性脑出血诊断确立时，低纤维蛋白原血症与血肿扩大有关。2.2.脑组织缺血的再灌注损伤推动出血转化的发展。3.3.影像证实血脑屏障破坏为出血转化关键组成部分。存在强大侧支循环与低sICH风险相关。4.4.脑血管内皮细胞的缺血性损伤和神经血管单位的相关生化改变，导致BBB破坏。5.5.亚临床脑血管疾病如淀粉样脑血管病（CAA）或白质高信号，与内皮损伤有关，sICH风险较高。6.6.总之，溶栓后出血性转化的发生是多个相互关联的病理过程，包括缺血性损伤、凝血障碍、BBB破坏和再灌注损伤。本例患者心得1.老年男性，急性起病，主要表现为言语不能伴口角歪斜，右侧肢体麻木无力；头颅CT提示缺血性改变。2.该患者入院时心电图提示有“心房颤动”；查糖化血红蛋白6.8%,测随机血糖8.4mmol/L；3.综合MSS、GRASPS、SEDAN、HAT预测模型及国内相关报道，无一例外把血糖、房颤作为出血的高危因素；4.初步分析，该患者溶栓后出血可能与血糖水平、房颤、溶栓后凝血功能变化等一系列因素相关。
