1、 NSTE-ACS 诊治进展 从病理到临床 ACS,对医生是挑战30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年年死亡率死亡率（%）ASSENT-4直接直接PCIAPEX-MI直接直接 PCI 2006年年CCU之之前时代前时代CCU时代时代 再灌注时代再灌注时代 20年年2026年年1.2%未来未来20年年斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血急性心脏缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平不升高水平不升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升
2、高水平升高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无通常无Q波波)STEMI(ECG通常有通常有Q波波)急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）临床表现为急性胸痛的患者临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白包括肌钙蛋白T T、肌钙蛋白、肌钙蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶MBMB（CK-MBCK-MB）ACS疾病谱疾病谱型1.充分体现了早期积极主动干预的新对策，强调应争取在充分体现了早期积极主动干预的新对策，强调应争取在 Q 波出现波出现之前进行干预之前进行干预2.有或无有或无 ST 段抬高的段抬高的 ACS 两类病人的干预对策不同。两类病人的干预对策不同。（1）ST段持续抬高的段持续
3、抬高的 ACS：对此类患者应及早迅速、充分：对此类患者应及早迅速、充分持续的开通持续的开通“罪犯血管罪犯血管”，即开通梗死相关动。采用手段，如静脉，即开通梗死相关动。采用手段，如静脉溶栓或直接经皮冠状动脉介入干预（溶栓或直接经皮冠状动脉介入干预（PCI）。）。（2）无）无 ST 段抬高的段抬高的 ACS：对此类患者主要是积极抗栓，禁：对此类患者主要是积极抗栓，禁忌溶栓。经忌溶栓。经2-3天充分抗栓和抗缺血治疗后，仍有反复心肌缺血发天充分抗栓和抗缺血治疗后，仍有反复心肌缺血发作，或新出现的心功能不全、严重心律失常、低血压或二尖瓣返流作，或新出现的心功能不全、严重心律失常、低血压或二尖瓣返流等高危
4、患者，应尽早冠状动脉造影，适宜患者行等高危患者，应尽早冠状动脉造影，适宜患者行 PCI 或或 CAGB。死于急性心肌梗死（死于急性心肌梗死（AMIAMI）病人的病解发）病人的病解发现，现，68%68%的相关冠脉直径狭窄的相关冠脉直径狭窄50%50%，ACS 60%ACS 60%80%80%由斑块破裂导致。因此不由斑块破裂导致。因此不稳定斑块破裂导致的出血和血栓形成、稳定斑块破裂导致的出血和血栓形成、进而闭塞或次全闭塞冠脉，是不稳定心进而闭塞或次全闭塞冠脉，是不稳定心绞痛绞痛(UP)(UP)、AMIAMI和心性猝死共同的病理基和心性猝死共同的病理基础础 v 疑诊缺血性胸痛患者12或18导联ECG
5、检查 vST段抬高或新的LBBB 无ST段抬高的ACS v 明确有无再灌注治疗指征 ST段压低或动态 无诊断意义或正常v T波倒置 的ECG vv90%患者发展成Q波或 强烈提示心肌缺血：ST段压低0.05-0.1mVv心脏标志物升高的AMI ST段压低0.1mV 在R波为主的导联Tv超急性期T波改变诊断 多个胸前导联明显的 波倒置或低平v出AMI的患者明显获益 对称性T波倒置 正常ECGv 胸痛时动态性ST-T 改变v再灌注治疗：高危患者（死亡率）：采用下列方法快速v溶栓、PCI、CABG 持续性胸痛，反复缺血发作 评估：v阿司匹林 广泛的ECG异常 系列ECG检查v肝素或低分子肝素 左室功
6、能降低 连续ST段监测v抗缺血治疗 充血性心衰 系列心脏标志物检查v调脂干预 心脏标志物升高 心肌灌注核素显像v 负荷超声心动图v 抗凝，抗血小板，抗心 阿司匹林v 肌缺血。早期有创治疗 评价结果阳性者按v 调脂干预 高危患者处理 治疗 ACS,我们能作什么？抗凝治疗作为ACS治疗的基础已成共识v 抗凝治疗在抗凝治疗在ACSACS患者的整个治疗策略中起着基础的作用；患者的整个治疗策略中起着基础的作用；v 有助于促进和维持冠脉再灌注有助于促进和维持冠脉再灌注v 限制限制 MIMI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能v 加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效加强
7、或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效ACC/AHA 指南指南UA/NSTEMI 2002STEMI 2004 ACCP VII 指南指南 2004 PCI 指南指南ESC 2003ACC/AHA 2004 ESC 指南指南NSTE-ACS 2002 v 2007年年 美国美国 和和 欧洲欧洲 分别发表多项关于分别发表多项关于ACS 的治疗指南：的治疗指南：v 2007年年6月月Eur Heart J发表发表“ESC 关于关于NSTE-ACS 的处理指南的处理指南”v 2007年年8月月Circulation刊登刊登“ACC/AHA 关于关于 UA/NSTEMI的处理指的处理指南南”v 2007年
8、年12月月 AHA/ACC 在线发布在线发布v “STEMI的处理指南更新的处理指南更新”v 和和“PCI 的处理指南更新的处理指南更新”2011-ESCv 与2007版的ESCNSTE-ACS指南相比，新版指南首次将替格瑞洛和普拉格雷推荐用于NSTE-ACS患者的抗血小板治疗。其中替格瑞洛作为所有中高危NSTE-ACS患者的首选治疗，普拉格雷作为首次接受P2Y12受体抑制剂的、拟行PCI的NSTE-ACS患者的治疗。氯吡格雷被推荐用于不能接受替格瑞洛或普拉格雷的患者。替格瑞洛和普拉格雷首次被收入指南即获得了级推荐，其依据是PLATO和TRITON-TIMI38研究的结果。PLATO 研究：v
9、PLATO研究结果显示，替格瑞洛组主要复合疗效终点（心血管死亡、心肌梗死或卒中）的发生率为9.8，氯吡格雷组为11.7（P0.001）；替格瑞洛较氯吡格雷显著减少心血管死亡（P=0.005）、支架血栓形成的发生率（P0.01）及总死亡率（P0.001），但两组患者卒中发生率无显著差异（P=0.22）。v安全性方面，替格瑞洛组大出血的发生率有高于氯吡格雷组的趋势（11.6对11.2，P=0.43）。替格瑞洛显著增加非CABG手术相关大出血的发生率（4.5对3.8；P=0.03）。两个治疗组致死性出血的总体发生率无显著差异（均为0.3），但替格瑞洛组致死性颅内出血的发生率高于氯吡格雷组。可见，在抗
10、血小板药物的治疗过程中，需要考虑获益与风险的平衡。v在既往有脑血管事件的患者，普拉格雷有净损害的证据；而在年龄75岁和体重60kg的患者普拉格雷未带来明显的临床净获益。GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议v 中高危中高危NSTE-ACS患者患者(尤其尤其TnTTnT、STST或糖尿病或糖尿病)，可，可在在氯吡格雷氯吡格雷+ASA+ASA基础上，基础上，加用加用GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂v 不建议不建议STEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂剂，尤其是年龄大于，尤其是年龄大于7575岁的患者岁的患者v GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础
11、上应用拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或或LMWH)v 出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI1988ASA1992ASA+Heparin1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWith permission from Christopher Cannon 1988Moscucci et al.Eur
12、Heart J 2003;24:1815-2324,045 ACS 患者参加患者参加GRACE注册注册*After adjustment for comorbidities,clinical presentation,and hospital therapies*p20min、血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊NSTE-ACS的患者，宜尽可能在急诊或胸痛中心诊治（I，C）。危险分层-早期风险评估-心电图表现（二）心电图表现 最初的心电图表现直接与预后相关。进行性胸痛患者应即刻（10min）做12导联心电图，并根据患者情况及时复查心电图动态变化（I，B），必要时加做18导联心电图。ST
13、段压低导联数及压低程度的定性和定量分析，为早期风险评估提供重要的信息。ST段压低伴短暂抬高，则风险更高；动态监测ST段变化提供独立于其他指标的预后价值。T波倒置（尤其是冠状T波）患者其风险较入院时正常心电图表现者更高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。危险分层-早期风险评估-生化指标 反应NSTE-ACS的不同病理生理状况，且心肌损伤指标（cTn，CK-MB等）、炎症因子高敏C反应蛋白（hs-CRP）、神经体液激活因素B型利钠钛原（NT-proBNP）等，可提示近期及远期预后。危险分层-早期风险评估-生化指标 1.cTn：所有NSTE-ACS患者均应测定cTn。cT
14、n为目前优先采用的心肌损伤指标，特异性及时间窗较CK-MB或肌红蛋白均佳，对短期（30d）及长期（1年）预后有预测价值。CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者，其死亡风险增高。而且，cTn水平越高，则NSTE-ACS患者死亡风险越大。高敏肌钙蛋白（hs-cTn）较传统检测方法具有更高的敏感性。危险分层-早期风险评估-生化指标v2.BNP/NT-proBNP：是反应左心室功能不全的敏感且相对特异的指标（b，B）。合并左心功能不全的患者，出院前BNP/NT-proBNP测值较入院前降低30%以上时，提示风险较低。最近的临床试验结果提示，BNP和（或）NT-proBNP与其他风险评分系统（
15、TIMI，GRACE，下述）联合使用，则可提高评估预后的价值。预测接受PIC的NSTE-ACS患者近期病死率和主要心脏不良事件（MACE）发生率，BNP较hs-CRP更有意义。危险分层-早期风险评估-生化指标v3.hs-CRP:大量的临床试验的结果显示，在cTn阴性的NSTE-ACS患者，hs-CRP升高程度可预测其6个月至4年死亡风险，但其对NSTE-ACS的诊断并不提供帮助（b，B）。v 4.其他：对低危患者（例如无复发胸痛、心电图变现正常、心肌损伤指标阴性），推荐无创性负荷试验（I，A）。对怀疑冠心病的低中危患者，且心电图和cTn无法明确诊断者，可考虑用冠脉CTA代替冠脉造影（b，B）。
16、危险分层-早期风险评估-风险积分系统v 1.缺血积分：TIMI积分系统包括7项指标，即年龄65岁、3个危险因素（高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠脉狭窄50%）、过去7d内应用阿司匹林（ASA）、严重心绞痛（24h内发作2次）、ST段偏移0.5mm和心肌损伤标志物增高。每项1分，简单易行，但缺点是没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的分数也没有差别，且未包括心力衰竭和血液动力学因素（例如血压和心率），因此降低了对死亡风险的预测价值。危险分层-早期风险评估-风险积分系统GRACE积分系统优点在于对多项指标进行评估，但需电脑软件或上网测得（http：/www.outcome
17、s.org/grace）。此外，其缺乏血压的分层，且一些指标在分数分配上是否恰当，也值得探讨（表3）危险分层-早期风险评估-风险积分系统-表3v根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险 风险风险分类分类住院期住院期出院至出院至6个月个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低1081883中109-1401-389-1183-8高14081188危险分层-早期风险评估-风险积分系统-出血评分 2.出血评分：NSTE-ACS患者既有缺血风险导致的心血管事件（包括死亡与再梗死），也有因临床合并症或抗栓治疗等引起的出血风险（包括胃肠道和其他重要脏器出血）。出血
18、与缺血对死亡率的影响同样重要。CRUSADE出血积分系统包括基础血球压积、肾功能、心率、性别、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收缩压及入院时心力衰竭8个指标（表4）。ACUITY出血积分系统包括高龄、女性、肾功能不全、贫血、白细胞升高、STEMI/NSTEMI、血小板糖蛋白（GP）B/a受体抑制剂或比伐卢定+肝素治疗。危险分层-早期风险评估-风险积分系统-出血评分-表4v表4 CRUSADE出血风险评估危险因素危险因素积分积分危险因素危险因素积分积分基线血细胞容积（%）性别31.0 9男性031.0-33.97女性834.0-36.9 3糖尿病37.0-39.9 2否040.0 0是6危险分层-早
19、期风险评估-风险积分系统-出血评分-表4v表4 CRUSADE出血风险评估危险因素危险因素积分积分危险因素危险因素积分积分肌酐清除率（ml/min）心率（次/min）15 3970016-30 3571-80 131-602881-90 361-901791-100691-120 7101-110 8120 0111-12010121 11危险分层-早期风险评估-风险积分系统-出血评分-表4v表4 CRUSADE出血风险评估危险因素危险因素积分积分危险因素危险因素积分积分收缩压（mmHg）心力衰竭90 10否091-100 8是7101-1205外周血管疾病或卒中121-1801否0181-2
20、00 3是6201 5危险分层-风险积分系统v 由于许多临床指标对缺血或出血均具有预测价值，在NSTE-ACS早期风险评估时，应结合患者的具体临床情况及可获得的医疗资源，以达到最佳的风险/获益比和费用/获益比（表5，图2）。表5 NSTE-ACS早期危险分层（1）项目项目高风险（至少具备下列一条）高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风中度风险（无高风险特征但具备下列险特征但具备下列任一条）任一条）低风险（无高、中低风险（无高、中度风险特征但具备度风险特征但具备下列任一条）下列任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死，脑血管疾病，冠脉旁路移植术或使用ASA胸痛特点长时间（20min）静息
21、时胸痛长时间（20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解过去2周内新发CCS-级心绞痛，但无长时间（20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁年龄70岁表5 NSTE-ACS早期危险分层（2）项目项目高风险（至少具备下列一条）高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风中度风险（无高风险特征但具备下列险特征但具备下列任一条）任一条）低风险（无高、中低风险（无高、中度风险特征但具备度风险特征但具备下列任一条）
22、下列任一条）心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），avR导联ST段抬高0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无变化心脏损伤标志物明显增高（即 cTnT0.1ug/L）轻度增高（即cTnT0.01ug/L,但0.1ug/L）正常图图2 2 ACS ACS患者评估与处理流程患者评估与处理流程（1 1）有提示ACS的症状肯定是ACS可能是ACS慢性稳定性心绞痛非心源性疾病根据相应的诊断治疗根据稳定性心绞痛治疗指南处理心电图不具诊断性/初次血清心脏标志物正常观察随访4-8h：心电图、心脏标志物非ST段抬高ST段抬高ST段和（或）T波
23、改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障碍评估做再灌注治疗根据急性心肌梗死诊断和治疗指南处理图图2 2 ACS ACS患者评估与处理流程患者评估与处理流程（2 2）观察随访4-8h：心电图、心脏标志物ST段和（或）T波改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障碍无胸痛复发/随访检查阴性缺血性胸痛复发/随访检查阳性证实ACS诊断结果阴性，证实非心源性疾病/ACS低危负荷试验诱发缺血如有缺血，考虑评估左心室功能预约门诊随访结果阳性，证实ACS诊断入院进一步诊断和治疗危险分层-出院前风险评估 二、出院前风险评估出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估。应就临床病程的复杂性、
24、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。治 疗NSTE-ACS的处理旨在根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略，以改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展、降低并发症和病死率。治疗-抗心肌缺血治疗一、抗心肌缺血治疗药物治疗是NSTE-ACS抗心肌缺血的基础措施和最重要的内容之一，不仅可缓解缺血症状，更重要的是改善预后，提高远期生存率。治疗-抗心肌缺血治疗-受体阻滞剂1.受体阻滞剂：如无明确的禁忌症（例如急性收缩性心力衰竭时）或对受体阻滞剂不能耐受（，B），NSTE
25、-ACS患者应常规使用受体阻滞剂。对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24h内开始受体阻滞剂治疗。该类药物通过阻断心脏1受体减慢心率，抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量；通过延长心肌有效不应期，提高心室颤动阈值，可减低恶性心律失常发生率。受体阻滞剂治疗在缓解心绞痛症状的同时，降低患者的病死率。治疗时，宜从小剂量开始，逐渐增加剂量，并观察心率、血压和心功能状况。治疗-抗心肌缺血治疗-受体阻滞剂常用药物包括阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等），以尽快控制血压、心率，缓解心绞痛发作。静脉艾司洛尔
26、的用法：0.5mg/kg.min，约1min，随后以0.05mg/kg.min维持；如疗效不佳，4min后可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg/kg.min的幅度递增，最大可加至0.2mg/kg.min。治疗-抗心肌缺血治疗-受体阻滞剂静脉美托洛尔的用法;首剂2.5-5mg（溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少5min），30min后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状缓解情况酌情重复给药，总量不超过10mg；病情稳定后改为口服药物治疗。治疗-抗心肌缺血治疗-硝酸酯类 2.硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者（，A）。该药通过扩张容量血管，减少静脉回流，降低心脏前负荷和心肌耗氧量，发挥抗心绞痛
27、作用。较大剂量给药时，可以降低外周血管阻力，并扩张冠脉血管。对无禁忌症的NSTE-ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重复1次，总量不超过1.5mg，同时评估静脉用药的必要性。静脉给药用于NSTE-ACS合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭和患者（，C）。治疗-抗心肌缺血治疗-硝酸酯类采用非吸附性输液器，起始剂量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min剂量递增，但一般不超过200g/min，收缩压一般应不低于110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。病情稳定后尽快转换成口服制剂。硝酸酯类与受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作用，并互相抵消药物的不
28、良反应（例如心率增快）。治疗-抗心肌缺血治疗-硝酸酯类 急性期持续给予硝酸酯类可能会出现耐药性，为此，应维持每天至少8h的无药期。期间可用舌下含服硝酸甘油缓解症状，也可以用钙通道阻滞剂预防心绞痛发作；对心绞痛发作频繁的患者，更应评估冠脉病变情况，必要时行血运重建治疗。硝酸酯类对NSTE-ACS患者远期临床终点事件的影响，尚缺乏随即双盲试验证实。治疗-抗心肌缺血治疗-钙通道阻滞剂（CCB）3.钙通道阻滞剂（CCB）：CCB用于NSTE-ACS治疗的主要目的是缓解心绞痛症状或控制血压，目前尚无证据显示CCB可以改善NSTE-ACS患者的长期预后。在应用受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症
29、状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（，C）；如患者不能耐受受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB（例如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯类合用。由于短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用NSTE-ACS患者。治疗-抗心肌缺血治疗-钙通道阻滞剂（CCB）二氢吡啶类CCB对血管亲和力高，对心脏收缩、传导功能的影响弱。但非二氢吡啶类CCB对心脏收缩和传导功能有明显的抑制作用，因此，应尽量避免与受体阻滞剂合用（，C）。非二氢吡啶类CCB不宜用于左心室收缩功能不良的NSTE-ACS患者。治疗-抗心肌缺血治疗-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:ACEI
30、不具有直接发挥抗心肌缺血作用，但通过阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）发挥心血管保护作用。对EUROPA、HOPE和PEACE研究的荟萃分析，共纳入29805例不伴左心室收缩功能异常的动脉粥样硬化性血管病变患者，其中14913例和14892例分别接受ACEI或安慰剂，平均随访4.5年。治疗-抗心肌缺血治疗-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）结果显示，ACEI显著降低冠心病高危患者的心血管死亡、非致命性心肌梗死和卒中的联合终点，并使全因死亡降低14%。因此，除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗（，C）。对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）.治疗
31、-抗心肌缺血治疗-尼可地尔 5.尼可地尔：兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，前者通过促进血管平滑肌细胞内钾离子外流使细胞膜超级化，从而关闭细胞膜电位依赖的钙通道，抑制肌浆网钙的释放而使细胞浆中钙浓度降低；后者通过活化鸟苷酸环化酶，增加环磷酸鸟苷的合成促进钙泵介导的钙离子外流，并使收缩蛋白对钙离子的敏感性降低。推荐用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者（，C）治疗-抗心肌缺血治疗-主动脉内气囊泵反搏术（IABP）6.主动脉内气囊泵反搏术（IABP）：当NSTE-ACS患者存在大面积心肌缺血或频临坏死、血液动力学不稳定时，可在血运重建前后应用IABP，降低心脏负担，改善心肌缺血，
32、提高患者对手术耐受能力，有助于术后心功能恢复（，C）。但尚无大规模临床试验证实IABP对围术期心血管终点的有益影响。治疗-抗血小板治疗二、抗血小板治疗 NSTE-ACS患者入院后应尽快给予ASA（负荷量150-300mg），如能耐受，长期持续治疗（75-100mg）（，A）。对ASA过敏或因胃肠道疾病而不能耐受ASA时，应使用氯吡格雷（负荷量后每日维持量）（，B）。对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因素患者（例如幽门螺杆菌感染、65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，减低胃肠道出血风险（但尽量不用奥美拉唑）（，A）。治疗-抗血小板治疗-中或高危及准备
33、行早期PIC的NSTE-ACS患者 1.中或高危及准备行早期PIC的NSTE-ACS患者：入院后（诊断性血管造影前）应尽快开始双联抗血小板治疗（，A），除ASA外，在PCI前加用氯吡格雷300-600mg（，A），或替洛瑞洛180mg（，B），或对出血危险性低、冠脉旁路移植术（CABG）可能性小，准备行PCI的NSTE-ACS患者，入院后或术后1h迅速给予普拉格雷60mg（a，B）。治疗-抗血小板治疗-中或高危及准备行早期PIC的NSTE-ACS患者 对已接受ASA和1种噻吩吡啶类药物并准备行PCI的高危NSTE-ACS患者（例如cTn增高、糖尿病、ST段明显压低），而出血风险较小时，可考虑术
34、前静脉给予血小板GPb/a受体抑制剂（，A）。但如准备选用比伐卢定或6h前已接受至少300mg氯吡格雷时，则不用血小板GPb/a受体抑制剂（a，B）。对明确诊断NSTE-ACS并行PCI的患者，当出血风险低时，术前给予负荷量氯吡格雷600mg，术后最初7d给予双倍剂量氯吡格雷（150mg/d）治疗，然后以75mg/d维持是合理的（a，B）。治疗-抗血小板治疗-中或高危及准备行早期PIC的NSTE-ACS患者接受PCI治疗（尤其是置入药物洗脱支架）的NSTE-ACS患者，术后给予氯吡格雷75mg/d（，A）、普拉格雷10mg/d（a，B）或替洛瑞洛90mg，2次/d（，B），并维持治疗至少12个
35、月。不主张常规基于血小板功能测定增加氯吡格雷维持量（b，B）；对选择性氯吡格雷低反应的NSTE-ACS（或PCI后）患者，可考虑行CYP2c19功能丧失变异的基因测定（b，C）。治疗-抗血小板治疗-早期保守治疗的NSTE-ACS患者 2.早期保守治疗的NSTE-ACS患者：在入院后迅速开始ASA及抗凝治疗的基础上，加用氯吡格雷（负荷量后每日维持量），并持续至少1个月（，A），如能延长到1年则更好（，B）。如临床症状或心肌缺血反复发作，存在心力衰竭或严重心律失常，应行诊断性冠脉造影（，A）。同时，术前给予血小板GPb/a受体抑制剂（a，C）及抗凝治疗（，C）。治疗-抗血小板治疗-早期保守治疗的N
36、STE-ACS患者假如出血并发症超过抗血小板疗效，则应考虑今早停药（，C）。对准备早期PCI的患者，如选用比伐卢定抗凝治疗或术前至少6h给予300mg氯吡格雷时，则不用血小板GPb/a受体抑制剂（a，B）。对缺血事件风险低（TIMI积分2）的NSTE-ACS患者，在ASA和氯吡格雷治疗时，不给予术前血小板GPb/a受体抑制剂（，B）。以往卒中和（或）一过性脑缺血（TIA）并准备行PCI的患者，用普拉格雷作为双重抗血小板治疗可能有害（，B）。治疗-抗血小板治疗-早期保守治疗的NSTE-ACS患者早期保守治疗的NSTE-ACS患者，如以后无复发性心肌缺血和（或）心绞痛、心力衰竭或严重心律失常而不需
37、行诊断性冠脉造影，宜作负荷激发试验（，B）。如负荷试验表明患者并非低危，应行诊断性冠脉造影（，A）;如为低危，则患者继续长期服用ASA（，A），氯吡格雷1个月（最好至1年）（，B），停用GPb/a受体抑制剂（，A），继续应用普通肝素48h或低分子量肝素（，A）或磺达肝癸钠（，B）8d。治疗-抗血小板治疗-准备行CABG或非心脏性手术的NSTE-ACS患者3.准备行CABG或非心脏性手术的NSTE-ACS患者：可继续应用ASA（，A），但术前停用氯吡格雷5d（，B）、普拉格雷7d（，C）或替格瑞洛5d（a，C），以减少出血并发症。CABG前4h停用血小板GPb/a受体抑制剂替罗非班（，B）。治疗
38、-抗血小板治疗-无明显冠脉阻塞性病变的NSTE-ACS患者 4.无明显冠脉阻塞性病变的NSTE-ACS患者：应根据情况给予抗血小板治疗（，C）;如存在动脉粥样硬化（管腔不规则或血管内超声显像示斑块形成），则应长期ASA治疗和其他二级预防（，C）。不行冠脉造影或激发试验的NSTE-ACS患者，继续ASA治疗（，A），氯吡格雷1个月（最好1年）（，B），停用血小板GPb/a受体抑制剂。住院期继续应用低分子肝素（，A）磺达肝癸钠8d（，B）。无必要行诊断性冠脉造影的患者（无心肌缺血、心力衰竭或严重心律失常），应测定LVEF（，B）。治疗-抗血小板治疗-无明显冠脉阻塞性病变的NSTE-ACS患者 NS
39、TE-ACS患者不宜接受溶栓治疗（，C）,不建议使用双嘧达莫抗血小板治疗（，A）。不主张ASA与非甾体类抗炎药物（NSAID）（包括选择性COX2抑制剂和非选择性NSAID）联合使用（，C）。治疗-抗凝治疗三、抗凝治疗 所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌证时，均推荐接受抗凝治疗（，A），以抑制凝血酶生成和（或）活性，减少相关心血管事件。根据缺血和（或）出血风险、疗效和（或）安全性选择抗凝剂（，C）。治疗-抗凝治疗准备行PCI的NSTE-ACS患者，建议开始选择依诺肝素（1mg/kg，皮下注射2次/d）或普通肝素（，A）、比伐卢定或磺达肝癸钠（，A）。使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素（50
40、-85U/kg，根据ACT调整；或应用血小板GPb/a抑制剂时，50-60U/kg），以减少导管内血栓形成（，B）。治疗-抗凝治疗如没有磺达肝癸钠或依诺肝素，则推荐使用普通肝素，并维持APTT 50-70s（，B）;其他推荐剂量的低分子肝素也有指征（，C）。对准备行紧急或早期PCI的患者（特别当出血高风险时），推荐比伐卢定替代普通肝素合用血小板GPb/a受体抑制剂（，B）。治疗-抗凝治疗单纯保守治疗且出血风险增高的NSTE-ACS患者，选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素（，B），抗凝治疗应维持至出院（，A）。不准备24h内行血运重建的NSTE-ACS患者，建议低分子肝素抗凝（a，A）;磺达肝
41、癸钠或依诺肝素优于普通肝素（a，B）。对无并发症的患者，PCI后停用抗凝治疗（，B）。不主张肝素（普通肝素/低分子肝素）交换使用（，B）。治疗-抗凝治疗华法林联合ASA和（或）噻吩吡啶类药物，增加出血风险，需监测出血情况（尤其是胃肠道出血）（，A）。需用华法林抗凝的NSTE-ACS患者（例如中高危心房颤动患者、人工机械瓣患者或静脉血栓栓塞患者），维持国际标准化比值（INR）2.0-3.0（，B）。若需合用ASA或氯吡格雷时，建议将INR控制在2.0-2.5（，B）。CABG或非心脏手术前12-24h停用依诺肝素，24h停用磺达肝癸钠，3h停用比伐卢定，5d停用华法林，必要时给予普通肝素替代（，
42、B）。治疗-抗凝治疗使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症；在肾功能不全患者尤其是测算肾小球滤过率（eGFR）30ml/（min1.73）,建议优先使用普通肝素；在停用普通肝素后24h内，尽管使用ASA，仍存在凝血系统活化和症状复发的风险，应引起足够重视。依诺肝素导致明显出血的抗Xa因子活性为1.8-2.0IU/ml，由于目前常规剂量时引起出血风险较小，除非患者合并肾功能不全和肥胖，不需监测抗Xa因子活性。治疗-抗凝治疗v使用方法：75岁、血肌酐221umol/l（2.5mg/dl）（男）或177umol/l（2.0mg/dl）（女）者，首先静脉推注30mg，15min后
43、开始皮下注射1mg/kg，1次/12h，直至出院，最长使用8d。75岁者，不用静脉负荷量，直接皮下注射0.75mg/kg，1次/12h，最长使用8d。注意事项：在eGFR30ml/（min1.73）的肾功能不全者，禁用大多数低分子肝素，但仍可使用依诺肝素，剂量从皮下注射1mg/kg、1次/12h，调整为1次/24h，并建议监测抗Xa因子活性。治疗-抗凝治疗对PCI前已使用依诺肝素治疗者；若最后一次皮下注射8h之内，PCI前不建议追加剂量；若最后一次皮下注射在PCI前8-12h之间，应静脉推注依诺肝素0.3mg/kg。PCI时，若先前已使用噻吩吡啶类药物和普通肝素，则需等待30min后，再开始比
44、伐卢定治疗（静脉推注0.75mg/kg，然后静脉滴注1.75mg/kg.h）。可用APTT和ACT监测比伐卢定的作用。治疗-抗凝治疗有证据显示，在抗血小板基础上联合抗凝治疗较单一用药更为有效。抗凝和双联抗血小板治疗被推荐为NSTE-ACS初始阶段的一线治疗。在行PCI时，需严格把握支架类型，药物洗脱支架用于长病变、小血管和糖尿病等；同时，选择经桡动脉途径以减少术中出血。在急性手术期，需即刻停用华法林，在INR2.0时按推荐剂量加用抗血小板和抗凝治疗。二联或三联抗栓治疗的主要并发症是出血，50%的自发性出血是胃肠道出血，因此需加用质子泵抑制剂以保护胃黏膜。一些新型抗凝制剂（例如阿哌沙班、利非沙班
45、、奥米沙班、达比加群）尚在临床研究中。治疗-他汀类治疗四、他汀类治疗NSTE-ACS患者应在入院24h内测定空腹血脂水平（，C）。如无禁忌证，无论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平如何，所有患者（包括PCI术后）均应给予他汀类药物治疗（，A），使LDL-C达到2.60mmol/l（100mg/dl）（，A），进一步降至1.82mmol/l（70mg/dl）是合理的（a，A）。LDL-C达标后，长期维持治疗，有利于冠心病二级预防。治疗-血运重建治疗五、血运重建治疗 心肌血运重建使NSTE-ACS患者缓解症状、缩短住院期和改善预后。其指征和最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CAGB）取决于
46、临床情况、危险分层、合并症和冠脉病变的程度和严重性（图3）。图3 NSTE-ACS早期处理中和a类推荐(1)确诊或十分可能NSTE-ACS患者阿司匹林（，A）如不能耐受阿司匹林，则氯吡格雷（，A）选择性处理策略开始抗凝治疗（，A）可接受的治疗包括：依诺肝素或普通肝素（，A）比伐卢定（，B）侵入性策略最初保守策略或不确定开始抗凝治疗（，A）可接受的治疗包括：依诺肝素或普通肝素（，A）磺达肝癸钠（，B）在血小板GPb/a受体抑制剂基础上加用依诺肝素或磺达肝癸钠（a，B）图3 NSTE-ACS早期处理中和a类推荐(2)开始抗凝治疗（，A）可接受的治疗包括：依诺肝素或普通肝素（，A）比伐卢定（，B）内
47、科治疗：停用血小板GPb/a受体抑制剂，继用氯吡格雷CABG：维持阿司匹林（，A）PCI：加第2种抗血小板药物（，A）-氯吡格雷（，B）或-血小板GPb/a受体抑制剂（，A）（优先替罗非班或依替巴肽）根据血管造影结果作进一步分诊PCI：氯吡格雷（如术前未用）（，A）或普拉格雷（，B）或选择性应用血小板GPb/a受体抑制剂（，A）治疗-血运重建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI）（一）侵入性策略（冠脉造影/PCI）1.高危患者：目前，对高危NSTE-ACS患者主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影，然后根据病变情况作血运重建治疗（，A）。这些患者有血清cTn或心电图ST-T波变化，其次为糖尿
48、病、肾功能不全（eGFR60ml/（min1.73m2）、心功能减退（LVEF40%）、梗死后早期心绞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危险积分（表3）。表3v根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险 风险风险分类分类住院期住院期出院至出院至6个月个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低1081883中109-1401-389-1183-8高14081188治疗-血运重建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI）对心肌缺血极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急侵入性策略（2h）（a，C）。对
49、GRACE积分140合并多项其他高危因素（例如cTnT或ST-T波变化）的患者，推荐早期（24h）侵入性策略（，A）。治疗-血运重建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI）ISAR-COOL试验将410例不稳定胸痛和心电图ST段压低或cTn增高的NSTE-ACS患者随机分为抗栓治疗（ASA、氯吡格雷、普通肝素或替罗非班）后6h或3-5d进行冠脉造影，30d随访发现早期造影组患者的一级终点死亡或大块心肌梗死（新发生Q波、左束支传导阻滞或CK-MB3倍正常值）较延迟组显著减低（5.9%比11.6%，P=0.04）。治疗-血运重建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI）TIMACS试验包括24h内发作心绞痛
50、且60岁、心脏损伤标志物增高或缺血性心电图改变患者，并随机分为早期（平均14h）和延迟介入组（至少36h后）。各例接受抗栓治疗（包括ASA、氯吡格雷、肝素或磺达肝癸钠以及血小板GPb/a受体抑制剂）。结果显示，与延迟介入组相比，早期介入组次级终点（包括死亡、心肌梗死或顽固性缺血）明显减少（9.5%比12.9%，P=0.003），主要由于早期介入组顽固性缺血减少（1.0%比3.3%，P0.001）。治疗-血运重建治疗-侵入性策略（冠脉造影/PCI）Fox等对3个随机临床试验（5467例，随访5年）的荟萃分析指出，NSTE-ACS患者，早期介入治疗较选择性介入治疗明显降低死亡和（或）心肌梗死发生率
