1、颈部淋巴结肿大的处理颈部淋巴结肿大的处理西京医院甲乳血管外科 贠贠 军军 颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大v什么原因引起的？v要紧不要紧？v什么时候能好？v是不是吃药就可以下去？v为什么要做这么多检查？v为什么这么久都确诊不了？v为什么活检做了还没有确诊？颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大容易引起 医疗纠纷 颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大v哪些检查是必要的？v哪些可以观察？哪些需要活检？v穿刺活检还是切除活检？v活检不能确诊的怎么办？颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大1、颈部淋巴结肿大概况2、颈部淋巴结肿大诊断3、颈部淋巴结肿大处理病病 例例 患者，女，46岁，查体发现甲状腺异常。患患 者者 的的 疑疑 问问v
2、 桥本病到底是什么病？v 桥本病会发展成癌吗？v 桥本病需要做手术吗？HTHT概述概述v 桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HTHT）v 桥本氏病（Hashimotos disease,HD HD）v 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Chronic lymphocytic thyroiditis，CLTCLT）v 自身免疫性甲状腺炎（chronic autoimmune thyroiditis，CATCAT）v Hashimoto(1881-1934)于1912年首先报道 v 日本甲状腺协会的LOGOv Kjsen rinpa-setsu shush-teki henka ni
3、 kansuru kenky hkoku or Zur Kenntnis der lymphomatsen Vernderung der Schilddrse(Struma lymphomatosa)or(Report on lymphomatous goiter)in Archiv fr klinische Chirurgie,Berlin,1912:97:219-248.HTHT概述概述HTHT概述概述v 是一种常见的甲状腺自身免疫性疾病（autoimmune thyroid disease，AITD），以甲状腺无痛性肿大为较常见表现，可伴有结节，随病程进展可出现甲状腺功能减退。v 它是甲
4、状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因，v 也是甲状腺炎中最常见的类型甲状腺炎分类甲状腺炎分类甲状腺组织发生变性、渗出、坏死、增生等炎性病理改变而导致的一系列临床病症桥本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis 萎缩性甲状腺炎atrophic thyroiditis 无痛性甲状腺炎painless thyroiditis 产后甲状腺炎postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis AITD自身免疫性甲状腺炎分类自身免疫性甲状腺炎分类HT流行病学流行病学v 占甲状腺疾病的20-25%v 饮食富碘地区引发甲减退的最常见原因v 引
5、发儿童非地方性甲状腺肿的最主要病因v 多发于30-50岁中年女性，男：女为 1:10v 发病率：0.15%（美国）0-0.5%（中国）v 患病率：0.4-1.5%（中国）v 近30年来发病率持续增高 Teng W,Shan Z,Teng X,et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.N Engl J Med.2006,354(26):2783-93.HTHT流行病学流行病学v 世界范围内HT每年v 发病率为 0.3%-1.5%v 患病率为 2%v 男女比例为 15-110v 受环境因素及碘摄入量影响明显vAhmed R
6、，Al-Shaikh S，Akhtar M.Hashimoto thyroiditis：acentury laterJ.Adv Anat Pathol，2012，19（3）：181-186.HTHT流行病学流行病学vWeetman A.A hundred years of Hashimotos thyroiditisJ.Thyroid，2013，23（2）：135-136.HTHT病因与发病机制病因与发病机制v 遗传因素：目前肯定的遗传易感基因 人类白细胞抗原（HLA)细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4 (CTLA-4)v 环境因素：高碘、硒缺、感染、吸烟、应用锂盐、胺碘酮、IFN-治疗等v 自身
7、免疫因素 TgAb,TPO-Ab,TSB-Ab,Fas，ADCC（抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用）TSH-RTRAbTSHTSAbTSBAbT G IHCGT3,T4TSH受体配体体TSBAb桥本甲状腺炎TSHTSH受体与甲状腺功能受体与甲状腺功能病理作用生理效应Normal thyroidglandTSB-AbEnd-stageHashimotothyroiditis*-Hypothyroidism*initially:goiter inflammationTSAbGraves diseasevvvHyperthyroidismNormal thyroidglandTSHAutoimmune
8、 Thyroid Disease Autoimmune Thyroid Disease（AITDAITD）TPOTPO-Ab+细胞毒 作用NK细胞ADCCTPO-AbTPO-Ab损伤甲状腺滤泡损伤甲状腺滤泡FasHTHT病理特征病理特征 肉眼肉眼 甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质韧，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄。光镜光镜 实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润、淋巴 滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞。典型病理特征典型病理特征G:G:淋巴滤泡生发中心淋巴滤泡生发中心P:P:小淋巴细胞和浆细胞小淋巴细胞和浆细胞H:H:甲状腺滤泡与甲状腺滤泡
9、与细胞化生细胞化生C:C:胶体物质胶体物质Pearce EN,Farwell AP,Braverman LE.Thyroiditis.N Engl J Med 2003;348:2646-2655.典型桥本氏甲状腺炎病变组织样本典型桥本氏甲状腺炎病变组织样本(A)HT HT 临床表现临床表现v 本病通常进展缓慢，初起没有独特的症状和体征。v 数年的甲状腺损伤，才会导致血液中甲状腺激素水平异常。v 随着病情的发展及激素缺乏的严重程度加深，呈现甲减的症状与体征。甲状腺功能异常甲状腺功能异常 图（左：甲减图（左：甲减 /右：甲亢）右：甲亢）v enlarged thyroidv weight gai
10、n，fatiguev paleness or puffiness of the facev joint and muscle painv constipationv inability to get warmv hair loss or thinning,brittle hairv irregular or heavy menstrual periodsv depressionv slowed heart ratev difficulty getting pregnantv 甲状腺肿大v 体重增大、疲劳v 面部苍白、浮肿v 骨骼肌肉疼痛v 便秘v 冰凉、脱发v 月经不规律v 心率减慢v 不孕甲
11、减症状甲减症状http:/ 甲状腺功能：75-80%正常 20%甲减 5%甲亢v 自身抗体：Tpo-Ab Tpo-Ab 90%TgAb 50-80%HT HT 超声检查超声检查v 诊断率可达96%v 甲状腺肿大，峡部增厚v 呈弥漫性病变v 回声减低、不均v 内部网格状、条索状强 回声是本病的特征性改变HT HT 核素扫描核素扫描v 表现为显影密度不均v 呈不规则的稀疏与浓集区v 边界不清或为冷结节v 核素扫描不作为诊断常规 Late-stage Hashimoto thyroiditis in a 59-year-old woman Distant(left)and close-up(righ
12、t)anterior images reveal nonuniform and relatively low thyroid activity compared with background activityHT HT 诊断诊断HT HT 诊断诊断甲状腺弥漫性肿大,质坚韧,表面不平或有结节TGAb或TPOAb阳性TSH 升高甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏过氯酸钾排泌试验阳性 5项中有2 项者可拟诊为HT,具有4 项者可确诊 Fisher于1975年提出5项指标诊断方案 (1)凡患者具有典型的临床表现,只要其中TgAb或TPOAb阳性,即 可诊断 (2)临床表现不典型者,TgAb 和TPOAb
13、用放射免疫法测定时,连续2次结果60%(3)同时有甲亢表现者,上述高滴度的抗体持续存在半年以上 (4)如临床疑有本病,而检测血中抗体滴度不高或阴性者,应作 组织病理学检查协和协和HTHT标准标准HT HT 诊断诊断v 典型的HT病例诊断并不困难，v 临床不典型病例容易漏诊或误诊v HT可合并乳头状癌（PTC）v HT可合并甲状腺淋巴瘤（PTL）v HT可合并多发性骨髓瘤v HT可合并髓样癌HTHT与与PTCPTC的关系的关系HT与甲状腺癌有相关性20世纪50年代由Dailey 等首先提出多个回顾性文献报道Dailey ME，Lindsay S，Skahen R.Relation of thyr
14、oid neoplasms to Hashimoto disease of the thyroid glandJ.AMA Arch Surg，1955，70（2）：291-297.。HTHT与与PTCPTC的关系的关系HTHT与与PTCPTC的关系的关系v 同期所有PTC手术的 患者中，合并有HT 的占21.6%vAhn D，Heo SJ，Park JH，et al.Clinical relationship between Hashimotos thyroiditis and papillary thyroid cancerJ.Acta Oncol，2011，50（8）：1228-1234.
15、HTHT与与PTCPTC的关系的关系HTHT与与PTCPTC的关系的关系HTHT与与PTCPTC的关系的关系v HT在同期手术的PTC 患者中占13.5%v HT合并PTC 的患者在同期手术的HT患者中占58.3%vZhang L，Li H，Ji QH，et al.The clinical features of papillary thyroid cancer in Hashimoto s thyroiditis patients from an area with a high prevalence of Hashimotos disease J.BMC Cancer，2012，12：61
16、0.HTHT与与PTCPTC的关系的关系HTHT与与PTCPTC的关系的关系vConclusion:vPTC and HT have a close relationship in this region of highly prevalent HT disease.Based on the results of our study,we hypothesise that long-term HT leads to elevated serum TSH,which is the real risk factor for thyroid cancer.v PTC和HT有着密切的关系v 长期HT导
17、致血清TSH升高，这是甲状腺癌真正的危险因素HTHT与与PTCPTC的关系的关系HTHT与与PTCPTC的关系的关系HTHT与与PTCPTC的关系的关系HTHT与与PTCPTC的关系的关系HTHT与与PTLPTL的关系的关系v 约约50%50%的的PTL PTL 病人有病人有HTHT病史病史v 而通过病理及ICC可发现更多的PTL同时伴有HTv 流行病学显示HT病人发生PTL的危险度约为正常人群的70-80 倍v 据统计大约每每200200例例HTHT病人中将有病人中将有1 1例发展为例发展为PTLPTLvWidder S,Pasieka JL.Primary Thyroid Lymphoma
18、sJ.CurrTreat Options Oncol,2004,5(4):307-313.HTHT与与PTLPTL的关系的关系v 有学者提出，PTL 的发病是一个持续的形态学演进过程v 由慢性淋巴细胞性甲状腺炎到低级别黏膜相关性淋巴组织（MALT）v 再至高级别大细胞淋巴瘤v 而由而由HTHT演变为恶性淋巴瘤约需要演变为恶性淋巴瘤约需要9 910 10 年年vSarinah B,Hisham AN.Primary lymphoma of the thyroid:diagnosticand therapeutic considerationsJ.Asian J Surg,2010,33(1):2
19、0-24.HTHT与与PTLPTL的关系的关系HT诊断诊断为了避免漏诊或误诊组织学、细胞学诊断组织学、细胞学诊断是唯一确诊标准是唯一确诊标准 细针穿刺细胞学(FNAC)空心针穿刺活检(CNB）手术切除活检（SEB）细针穿刺抽吸活检细针穿刺抽吸活检(FNAC)v 对确诊有决定性作用，诊断率可达90%以上 HT合并甲状腺淋巴瘤时 组织学所见与HT不易区分 免疫球蛋白基因重组方法 -HT未见免疫球蛋白基因组 -85%淋巴瘤有 鉴别诊断鉴别诊断v 结节性甲状腺肿v 甲状腺癌v 甲状腺淋巴瘤v Graves病 甲减伴甲状 腺萎缩甲亢表现甲状腺肿大甲减表现和或和或甲状腺功能TPoAb，TgAb甲状腺超声或
20、ECT临床诊断HTFNAB确诊HT临床表现典 型，抗体升高临床不典型，抗体显著升高临床诊断ATFNAB确诊ATH HT T诊断流程诊断流程HTHT 治疗治疗HT HT 治疗原则治疗原则1、无明显压迫症状，不伴有甲状腺功能异常者，可随诊观察无明显压迫症状，不伴有甲状腺功能异常者，可随诊观察 2、需要处理：继发的甲状腺功能异常和显著肿大的甲状腺需要处理：继发的甲状腺功能异常和显著肿大的甲状腺 3、甲减者，采用替代治疗 4、甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4制剂治疗5、一般不宜手术治疗，除非考虑恶性可能或解除压迫。一般不宜手术治疗，除非考虑恶性可能或解除压迫。v 饮食限碘饮食限碘 限制碘摄
21、入量在安全范围(尿碘100200g/L)阻止甲 状腺自身免疫破坏进展v 观察随诊观察随诊 (1)甲状腺功能正常者 (2)合并亚临床甲减，TSH10mU/L v 替代治疗替代治疗 (1)合并甲减 (2)合并亚临床甲减，TSH10mU/L L-T4 50100g/d,逐步增至200300g/d,直至腺体缩小,TSH降至正常,然后调整至维持量。v 皮质激素皮质激素 甲状腺迅速增大、伴疼痛有压迫症状,强的松30mg，qd HTHT内科治疗内科治疗v 甲状腺肿大，伴有明显压迫症状，或甲状腺重度肿大，严重影响工作与生活v 疼痛严重，药物治疗无效或不能耐受药物治疗的患者v 并发甲亢，反复发作或并发重度甲亢v
22、 高度怀疑恶性病变v裘法祖.甲状腺疾病A.见:吴阶平,吴在德.黄家驷外科学 M.第七版.北京:人民卫生出版社,2008:1123-1139.HTHT外科手术指征外科手术指征HT HT 的手术适应证的手术适应证v HT患者应适当放宽手术指征v 颈部出现压迫症状的，如吞咽不适、呼吸困难等；v 有明显甲状腺结节；病史较长、在弥漫型病变基础上出现单发结节，抑有明显甲状腺结节；病史较长、在弥漫型病变基础上出现单发结节，抑制治疗后结节不缩小，或在药物治疗过程中出现甲状腺单结节制治疗后结节不缩小，或在药物治疗过程中出现甲状腺单结节v 怀疑有恶变者，近期甲状腺结节或腺体生长快速者，FNA 阳性或怀疑恶变者，超
23、声提示甲状腺结节伴钙化灶，尤其是砂砾样钙化灶和微小钙化灶，因微小钙化灶在HT 合并甲状腺癌中有极高的特异性；v 颈部出现淋巴结肿大，喉返神经受累致声音嘶哑者；v 部分表现为甲亢的、内科治疗无效或不能耐受抗甲状腺药物治疗的患者 艾志龙.桥本甲状腺炎的外科诊治J.外科理论与实践，2014，19（3）：205-207.HT HT 的手术方式的手术方式v 单纯峡部切除v 峡部切除+单侧或双侧的甲状腺次全切除术v 甲状腺全切术 优点：可有效规避残余腺体复 发、恶变或病灶遗漏等HT HT 的手术方式的手术方式v 以彻底清除病灶并尽最大可能保留正常腺体组织为手术的宗旨v 以全甲状腺切除，尽量减轻症状为手术的宗旨v 遵循个体化原则HT HT 合并合并PTCPTC的手术方式的手术方式v 同侧腺叶+峡部+同侧的中央区淋巴结清扫 最小的有效术式v 全甲状腺切除+颈侧区淋巴结清扫v艾志龙.桥本甲状腺炎的外科诊治J.外科理论与实践，2014，19（3）：205-207展展 望望 HT 是一种常见的甲状腺自身免疫性疾病，且其发生、发展与甲状腺癌密切相关，两者并存的机制仍不清楚，有待进一步研究。近年HT合并PTC的发病率逐年上升，对于手术指征也应适当放宽，制订合理的治疗方案显得极其重要。临床医生应对本病有充分的认识，避免漏诊、误诊造成无法弥补的遗憾。
