1、2014年年3月月苑红娟苑红娟 食管癌是我国较常见的一种恶性肿食管癌是我国较常见的一种恶性肿瘤。发病年龄多瘤。发病年龄多40岁，男性多于女岁，男性多于女性，比例为性，比例为24：1，其发病部位以食，其发病部位以食管中段为多见，下端次之，上端较少，管中段为多见，下端次之，上端较少，多为鳞癌。其发病还有明显的地区性，多为鳞癌。其发病还有明显的地区性，如河南、河北、山西、鄂豫皖交界的如河南、河北、山西、鄂豫皖交界的大别山区等，其中河南林县发病率最大别山区等，其中河南林县发病率最高，居全国首位。高，居全国首位。长期接触或食用含亚硝胺类物质或霉变长期接触或食用含亚硝胺类物质或霉变食物；食物；慢性食管炎症
2、；慢性食管炎症；不良饮食习惯，进食过热、过快、过硬；不良饮食习惯，进食过热、过快、过硬；及粗糙食物损伤食管黏膜；及粗糙食物损伤食管黏膜；食物中缺少维生素食物中缺少维生素A、核黄素、核黄素、B12及微及微量元素等；量元素等；嗜嗜烟酒；烟酒；咽与食管交界处咽与食管交界处距中切牙距中切牙15cm平气管杈水平距平气管杈水平距中切牙中切牙25cm食食管通过膈食管管通过膈食管裂孔处距中切牙裂孔处距中切牙约约40cm食管的解剖特点：食管的解剖特点：无浆膜层无浆膜层 食管血供：节段性食管血供：节段性 三处生理性狭窄三处生理性狭窄胸导管胸导管 功能：运输淋巴液功能：运输淋巴液 位置：椎骨和食管之间位置：椎骨和食
3、管之间 流行病学：流行病学：中段最多中段最多约约占占50%50%，下段次之，下段次之占占30%30%，上段最少占，上段最少占20%20%病理形态分型病理形态分型 髓质型髓质型 溃疡型溃疡型 蕈伞型蕈伞型 梗阻症状梗阻症状 缩窄型缩窄型 病理组织分型：病理组织分型：90%90%95%95%为鳞癌，为鳞癌，5 57%7%为腺癌为腺癌 转转移途径：移途径：食管壁内扩散；食管壁内扩散；直接浸润邻近器官；直接浸润邻近器官；淋巴结转移（主要途径）；淋巴结转移（主要途径）；血行转移（多在晚期）；血行转移（多在晚期）；髓髓质型质型蕈伞型蕈伞型 无明显症状，偶有吞咽食物无明显症状，偶有吞咽食物哽噎感；停滞或异物
4、感；胸骨后针刺哽噎感；停滞或异物感；胸骨后针刺样疼痛、闷胀感、紧缩感、烧灼感等，样疼痛、闷胀感、紧缩感、烧灼感等，没有吞咽困难。没有吞咽困难。早期早期 进行性的吞咽困难，此为绝大进行性的吞咽困难，此为绝大多数患者就诊的原因，初为硬食，后多数患者就诊的原因，初为硬食，后期可滴水不进。期可滴水不进。当癌肿压迫喉返神经可致声音当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血；出现胸水、腹水、消瘦等。性出血；出现胸水、腹水、消瘦
5、等。进展期进展期晚晚期期X X线钡餐：常用、阳性率高线钡餐：常用、阳性率高食管镜检查：直视肿瘤、取组织、食管镜检查：直视肿瘤、取组织、病检病检食管拉网脱落细胞：早期普查食管拉网脱落细胞：早期普查9095%9095%CTCT、MRIMRI：了解侵犯与淋巴转移：了解侵犯与淋巴转移早中期早中期晚期晚期术前评估术前评估1、心理护理；针对患者的具体情况给、心理护理；针对患者的具体情况给予心理疏导，使之配合手术治疗。予心理疏导，使之配合手术治疗。2、保持口腔清洁，积极治疗口腔慢性、保持口腔清洁，积极治疗口腔慢性病灶，以防术后感染。病灶，以防术后感染。3、劝其戒烟、劝其戒烟2周以上，教会患者深呼吸、周以上，
6、教会患者深呼吸、有效咳嗽，治疗呼吸道感染，预防肺有效咳嗽，治疗呼吸道感染，预防肺部并发症。部并发症。4、给予高热量、高蛋白、多维生素易、给予高热量、高蛋白、多维生素易消化饮食，对不能进食者给予静脉补消化饮食，对不能进食者给予静脉补充营养或先行胃造瘘通过造瘘管补充充营养或先行胃造瘘通过造瘘管补充营养，纠正水、电解质失衡。营养，纠正水、电解质失衡。5.指导病人练习床上排便，教会病人如指导病人练习床上排便，教会病人如何在插胃管时配合，并解释胃管的重何在插胃管时配合，并解释胃管的重要性。要性。6、胃肠道准备；术前、胃肠道准备；术前3天进流食，术前天进流食，术前12小时禁食小时禁食6小时禁水；行结肠代食
7、小时禁水；行结肠代食管术术前管术术前35日进食流质饮食，口服日进食流质饮食，口服新霉素、甲消唑、庆大，术前新霉素、甲消唑、庆大，术前2-3天天无渣流食，术前晚清洁灌肠。无渣流食，术前晚清洁灌肠。7、备皮范围按胸部手术要求、备皮范围按胸部手术要求8、术日晨置胃管、尿管。、术日晨置胃管、尿管。9、其余按胸外科手术一般护理常规。、其余按胸外科手术一般护理常规。术后评估术后评估1、全麻清醒后取半卧位，有利于肺膨胀及、全麻清醒后取半卧位，有利于肺膨胀及引流。引流。2、吸氧、吸氧24小时，并观察呼吸频率、深度；小时，并观察呼吸频率、深度；保持呼吸道通畅，协助排痰必要时痰吸；保持呼吸道通畅，协助排痰必要时痰
8、吸；稀释痰液，可行雾化吸入等。稀释痰液，可行雾化吸入等。3 3、保持胃管通畅，保证持续负压吸引，并保持胃管通畅，保证持续负压吸引，并 记录引流量、颜色和性质，引流不畅时在医记录引流量、颜色和性质，引流不畅时在医 生指导下可用少量生理盐水低压冲洗。生指导下可用少量生理盐水低压冲洗。4、保持胸腔引流管通畅，观察胸腔引流液量、保持胸腔引流管通畅，观察胸腔引流液量、颜色及性质，并记录，若发生以下情况及颜色及性质，并记录，若发生以下情况及时协助处理，采取相应措施。时协助处理，采取相应措施。术后术后5小时内若胸引量小时内若胸引量100ml/h，呈鲜红色，呈鲜红色并伴有休克早期症状时提示有活动性出血。并伴有
9、休克早期症状时提示有活动性出血。引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘。瘘。引流液量多，由清转浑浊或乳白色，提示引流液量多，由清转浑浊或乳白色，提示有乳糜胸。有乳糜胸。5、饮食护理；禁食水期间给静脉营养支持。、饮食护理；禁食水期间给静脉营养支持。术后禁食术后禁食57日，胃肠道功能恢复后日，胃肠道功能恢复后14小小时开始试验饮水，第时开始试验饮水，第2日起进半量流质饮日起进半量流质饮食，每食，每2小时一次每天小时一次每天5-6次，逐步过渡到次，逐步过渡到全量流食，再到半流食、普食，少量多餐。全量流食，再到半流食、普食，少量多餐。结肠代食管术进食时间宜适当延迟。
10、结肠代食管术进食时间宜适当延迟。饮食应稀、软、细嚼慢咽，避免刺激性食饮食应稀、软、细嚼慢咽，避免刺激性食物，进食后避免取平卧位，以防胃液返物，进食后避免取平卧位，以防胃液返流。流。给予高蛋白、低脂、多维生素少渣饮食，给予高蛋白、低脂、多维生素少渣饮食，并观察进食后有无梗阻、疼痛、呕吐、并观察进食后有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等情况，一旦发生以上情况应暂禁腹泻等情况，一旦发生以上情况应暂禁食。食。6、鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，可用胸带、鼓励病人深呼吸和有效咳嗽，可用胸带固定，减轻疼痛。固定，减轻疼痛。7、鼓励患鼓励患者术后早下床活动，以预防肺者术后早下床活动，以预防肺不张，改善呼吸循环功能，还可以
11、促进不张，改善呼吸循环功能，还可以促进肠蠕动恢复。术后肠蠕动恢复。术后12天天，在，在家属协助下家属协助下可在室内行可在室内行510分钟，逐渐增加活动量分钟，逐渐增加活动量.告知患者运动以不引起疲倦和疼痛为宜，告知患者运动以不引起疲倦和疼痛为宜，若出现头晕、气促、心动过速、心悸和若出现头晕、气促、心动过速、心悸和出汗等症状时应立即停出汗等症状时应立即停止止。8、病情观察及早预防。病情观察及早预防。密切观察患者生命体征变化并记录。密切观察患者生命体征变化并记录。注意各种并发症，如吻合口瘘、乳糜注意各种并发症，如吻合口瘘、乳糜胸、肺不张、肺部感染等早期症状。胸、肺不张、肺部感染等早期症状。观察切口
12、渗出情况，注意有无切口感观察切口渗出情况，注意有无切口感染、裂开及吻合口瘘征象。染、裂开及吻合口瘘征象。1、术、术后注意饮食调配、进高蛋白、高热后注意饮食调配、进高蛋白、高热量、富含维生素饮食、勿食辛辣刺激及量、富含维生素饮食、勿食辛辣刺激及腌酸制品，禁忌带骨刺食物腌酸制品，禁忌带骨刺食物 2、进、进食馒头扩张吻合口食馒头扩张吻合口 3、进、进半流质有咽下困难半流质有咽下困难食管扩张食管扩张术术 4、口腔卫生防护：饭后刷牙、漱口口腔卫生防护：饭后刷牙、漱口5、术、术后半年内需半卧位休息后半年内需半卧位休息6、饭、饭后散步半小时后散步半小时7、返、返流严重者，服用抑制胃酸分泌药流严重者，服用抑制胃酸分泌药物物8、活、活动与休息指动与休息指导导9、定、定期复查期复查健康教育健康教育
