1、食管癌查房食管癌查房2014.4 基本资料基本资料Company Logo 主要内容 病病 情情 简简 介介1 治治 疗疗 方方 案案2 护护 理理 诊断诊断4 护护 理理 措措 施施5 阳阳 性性 指指 征征3Company Logo 张怀举，男，74岁，因“进食梗阻感三月余”入住胸外科。4月17日行左侧剖胸探查术，术中突发室颤，复苏后转入我科。基本资料基本资料Company Logo 基本资料基本资料转入诊断转入诊断：食管中段癌 剖胸探查术后 恶性心律失常：室颤 心肺复苏术后 既往史既往史：高血压病史数年Company Logo 入科查体入科查体 患者入科时麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，直径
2、2mm，光感敏。气管插管(23cm)接呼吸机辅助通气,模式为SIMV+PSV，VT480ml，FiO260,f12次/分，PS12mmHg,PEEP4mmHg。T：36.5，P：95次/分，R：20次/分，Bp：94/49mmHg，spo2:98%。Company Logo 入科查体入科查体 左胸后外侧切口长约25cm辅料外用 左腋中线第七肋间留置胸管根，引血性液体 右颈内留置深静脉一根，刻度12cmCompany Logo 病情简介病情简介 4月17日：vBp:94/49mmHg，于去甲0.2ug/kg.min,Bp:维持在110/60mmHg左右v患者神志转清，烦躁，于力月西镇静v左侧胸腔
3、引流畅，引流血性液体约160mLCompany Logo 病情简介病情简介 4月18日：v血压平稳，100/60mmHg左右，于停去甲肾上腺素v停镇静，拔除气管插管，于面罩吸氧v16号导尿管严重漏尿，于更换18号导尿管v左侧胸腔引流畅，引流血性液体约350mLv以上几日出入量基本平衡，尿量无异常 4月21日：v患者转入胸外科继续治疗Company Logo 常规检查常规检查 4月9日：v上消化道钡餐剂造影示：食管中断占位 4月11日：v胃镜病理示：食管鳞状细胞癌Company Logo 常规检查常规检查血气血气4.174.184.194.204.21PH7.347.447.447.447.42
4、Lac(mmol/L)1.81.30.91.10.8Na(mmol/L)137135134143137K(mmol/L)3.93.93.93.23.6Company Logo 常规检查常规检查 项目项目 时间时间 白细胞白细胞 （109/L）红细胞红细胞 （109/L)Hb（g/L）4月10日9.063.931254月17日14.533.351044月18日13.713.631134月18日12.643.331044月19日12.843.1399Company Logo 常规检查常规检查4.174.184.194.20胸腔引流量(mL)160350200400性状、颜色血性淡血性淡血性淡血性C
5、ompany Logo 护理问题护理问题v1.组织灌注不足与心跳骤停引起休克有关v2.清理呼吸道无效与气管插管有关v3.并发症的观察：胸腔闭式引流管堵塞、滑脱，出血v4.疼痛与手术有关v5.有受伤的危险与病人烦躁有关v6.有感染的危险与手术伤口、cvc、胸腔闭式引流有关v7焦虑、恐惧与疾病、陌生环境有关v8.营养失调低于机体需要量v9.知识缺乏Company Logo 目标、措施、评价目标、措施、评价v4月月17日日 组织灌注不足与心跳骤停引起休克有关v 目标：维持有效血容量，保证重要脏器灌注v 措施：1.密切监测神志、生命体征，尤其是BP、HR的变化 2.动态监测CVP 3.根据BP、HR的
6、改变汇报医生，调节血管活性药的用量 4.监测出入量、尿量、皮肤黏膜灌注情况等 5.根据病情，遵医嘱予以不也扩容等治疗，观察效果评价：4月18日生命体征平稳，停血管活性药Company Logo 目标、措施、评价目标、措施、评价v4月月17日日 清理呼吸道无效与气管插管有关v 目标：保持气道通畅，尽早脱机拔管措施：1.妥善固定导管，松紧以固定带能放1指为宜，检查深度。2.保持气道通畅，遵医嘱雾化吸入，加强湿化，按需吸痰。3.吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味。4.吸痰时严格执行无菌操作，每次吸痰时间不能超过15秒。5.监测气囊压，口腔护理每日4次，做好预防VAP的护理。6.监测血气分析，每日唤醒
7、，每日评估插管留置的必要性，尽早脱机拔管。评价：4月18日拔除气管插管Company Logo v4月17日并发症的观察：胸腔闭式引流管堵塞、滑脱，出血v 目标：患者无并发症发生v 措施：1.胸腔闭式引流管护理 1).保持引流装置密闭性和无菌，妥善固定于床旁 2).病人取半卧位，有利于呼吸、排痰、引流 3).水封瓶液面应低于胸腔出口平面60cm，一面引流液逆流造成感染 4).鼓励病人咳嗽、深呼吸，有利于积液排出。恢复胸膜腔负压，使肺充分膨胀 5).定时挤压管路，防止管道堵塞Company Logo 目标、措施、评价目标、措施、评价 6).观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动，准确记录 7).引
8、流管拔管指征：术后4872h，引流液颜色明显减少且颜色变淡，24h引流量小于50mL，X线胸片示肺膨胀良好、不漏气，病人无呼吸困难即可拔管2.出血的护理 1).胸腔引流液大于100ml/h,持续34h无减少，病人出现神志淡漠、脉速细弱、血压下降等休克表现时，说明有活动性出血，及时汇报医生 2).每日观察切口情况，切口处有无渗液渗血，切口张力是否增加，指导患者咳嗽咳痰等避免张力增加 3).保持敷料清洁干燥，若有渗血渗液，及时换药 4).遵医嘱予以止血药物应用，观察疗效评价：4.21 患者未发生并发症Company Logo 目标、措施、评价目标、措施、评价v4月17日疼痛与手术有关v 目标：患者
9、疼痛较前缓解v 措施：v 1.对患者行疼痛评分v 2.安慰病人，可用音乐疗法v 3.遵医嘱予以镇痛药物应用，观察镇痛效果，根据镇痛评分，遵医嘱调节药物剂量v 4.抬高床头，降低胸壁张力，减少切口牵拉，缓解疼痛v 评价：4.21 患者疼痛较前缓解Company Logo 目标、措施、评价目标、措施、评价v4月17日有受伤的危险与病人烦躁有关v 目标：患者未继发受伤v 措施：v 1.加强沟通交流，取得病人的理解v 2.加强约束，关注约束部位血运情况v 3.妥善固定各管路，床栏应用v 4.遵医嘱镇静药物应用，并进行镇静评分，根据评分调节药物用量v 评价：4.21患者无继发受伤Company Logo
10、 目标、措施、评价目标、措施、评价v4.17有感染的危险与手术伤口、cvc、胸腔闭式引流有关v 目标：患者无继发感染v 措施：v 1.无菌操作，辅料污染、潮湿及时更换v 2.每日评估伤口情况、及导管留置的必要性，发现红肿热等现象及时汇报医生v 3.加强营养，促进伤口愈合v 4.监测体温、血象，遵医嘱予以合理使用抗生素及对症处理v 评价：4.21 患者未发生继发感染Company Logo 目标、措施、评价目标、措施、评价v4月月18日日焦虑、恐惧与疾病、陌生环境有关v 目标：患者能说出引起焦虑的原因及感受，患者情绪稳定，积极配合治疗v 措施：v 1.主动与患者沟通，让患者知道负面情绪会降低机体
11、免疫力，消除患者的怀疑、恐慌和焦虑，保持乐观的情绪，有利于身体的更好的恢复v 2.向患者介绍ICU特殊环境及探视制度，取得病人理解v 3.做任何操作前，向病人详细讲解目的、注意事项，让病人共同参与治疗评价：4月18日患者焦虑减轻，积极配合治疗。Company Logo 目标、措施、评价目标、措施、评价v4月月17日日 营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量目标：满足患者机体需要，促进康复 1.禁食期间予以肠外营养，并监测病人肠道功能，尽早肠内营养 2.饮食护理：术后56日可少量饮水无异常进食少量清单流质，67日流质，89日半流质，进食时宜采取半卧位 3.遵医嘱给予适当的氨基酸、维生素等治疗 2.遵医嘱给予输注白蛋白、血浆、输血治疗 5.密切监测白蛋白、血红蛋白等营养指标评价：4.20 患者Hb99g/l，需继续加强营养Company Logo v4.17 知识缺乏知识缺乏疾病相关知识疾病相关知识v 目的：患者了解疾病相关知识v 措施：v 1.尊重患者知情权，向患者及家属详细讲解疾病相关知识v 2.讲述住院过程的各种治疗作用及患者该如何配合以达到做好疗效v 3.特殊情况(病人不知病情)，注意言语恰当 v 评价：4.21患者家属了解疾病相关知识
