1、概述 骨髓是人出生后的主要造血组织。骨髓组织由网状组织、基质、血管系统和神经等构成的造血微环境，以及充满其间的发育过程中的血细胞所组成。通过骨髓中各系列血细胞数量的增减及其比例的改变，以及形态的异常，可以了解骨髓的造血功能和病理改变，从而对多数血液病及其某些其他系统疾病的诊断和辅助诊断具有一定的价值。在临床治疗过程中，动态观察骨髓象的变化，也有助于观察病情，判断疗效和估计预后内容（4学时）骨髓细胞形态学检查的临床应用 血细胞生成、发育规律 正常细胞形态学特征 骨髓细胞形态学检查的内容和方法 血细胞的细胞化学染色 骨髓细胞免疫学分型 细胞遗传学分析 常见血液病的血液学特征骨髓细胞形态学检查的临床
2、应用骨髓细胞形态学检查的临床应用骨髓细胞形态学检查的临床应用 确定诊断：具有特征性细胞形态 白血病，多发性骨髓瘤，转移癌 类脂质沉积病，戈谢病，尼曼匹克病，海蓝组织细胞增生症 再生障碍性贫血，缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血 特殊细胞如结核性多核巨细胞，R-S细胞，淋巴瘤细胞 寄生虫如疟原虫，黑热病小体 辅助诊断：以骨髓造血功能改变为主 溶血性贫血，血小板减少性紫癜，MDS，MPD，脾功能亢进，粒细胞减少，放射病 鉴别诊断：发热，淋巴结肿大，肝脾肿大，骨痛，关节痛 异形淋巴细胞，类白血病反应，嗜酸性粒细胞增多骨髓细胞形态学检查的临床应用 这类疾病多数为具有特这类疾病多数为具有特征性细胞形态学改变，征
3、性细胞形态学改变，骨髓检查对这些疾病就骨髓检查对这些疾病就有决定性诊断意义有决定性诊断意义 白血病，多发性骨髓瘤，转移癌 类脂质沉积病，戈谢病，尼曼匹克病，海蓝组织细胞增生症 再生障碍性贫血，缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血 特殊细胞如结核性多核巨细胞，R-S细胞，淋巴瘤细胞 寄生虫如疟原虫，黑热病小体确定诊断确定诊断疾病举例疾病举例骨髓细胞形态学检查的临床应用 溶血性贫血，血小板减少性紫癜，MDS，MPD，脾功能亢进，粒细胞减少，放射病辅助诊断辅助诊断疾病举例疾病举例 这些疾病多数是以骨髓造血功能改变为主的疾病，骨髓检查结果尚需结合其它临床资料综合分析后才能作出诊断。骨髓细胞形态学检查的临床应用临
4、床上遇有原因未明的发热、淋巴结、脾或肝肿大、骨痛或关节痛时，骨髓检查有助于鉴别是否由造血系统疾病所引起。某些疾病可以有血液学改变但非造血系统疾病，故骨髓检查可作鉴别诊断。异形淋巴细胞类白血病反应嗜酸性粒细胞增多鉴别诊断鉴别诊断疾病举例疾病举例临床应用中注意的问题 局灶性改变 多部位穿刺 骨髓病理学 了解结构变化血细胞生成、发育规律血细胞生成、发育规律血细胞生成造血干细胞 全能干细胞全能干细胞（TSC）骨髓系干细胞骨髓系干细胞 淋巴系干细胞淋巴系干细胞。所有的血细胞所有的血细胞均起源于共同均起源于共同的造血干细胞的造血干细胞自我更新自我更新多向分化多向分化血细胞的生成 所有的血细胞均起源于共同的
5、造血干细起源于共同的造血干细胞胞 具有高度自我更新自我更新的能力，以保持干细胞池数量的恒定，维持机体终身的稳定造血；具有多向分化多向分化的能力，即可向各系列祖细胞分化，然后经过增殖、发育和成熟，成为各系细胞。造血干细胞：包括全能干细胞全能干细胞（TSC）及由其分化的骨髓系干细胞骨髓系干细胞和淋巴系干淋巴系干细胞细胞。受造血微环境、造血细胞生长因子和白细胞介素以及神经和体液因子的调控，其中造血微环境最重要。红细胞生成素（EPO）粒单核系集落刺激因子（GM-CSF）巨核细胞集落刺激因子（Meg-CSF）血小板生成素（TPO）丝裂原抗原造血干细胞的分化及增殖示意图造血干细胞的分化及增殖示意图血细胞发
6、育规律血细胞发育规律血细胞发育过程中形态学演变的一般规律原始幼稚成熟体积大小外形圆(椭圆）大多圆、椭圆、卵圆形，巨核不规则核质比核大质少核小质多核形圆(椭圆）凹陷分叶核仁多、清晰少（不清）消失核染色质细致疏松粗糙(块状)胞浆深蓝、少灰蓝粉色、多细胞体积及外形细胞体积 随着血细胞的发育成熟，胞体由大逐渐变小 但巨核细胞则与此相反 早幼粒细胞可比原粒细胞稍大外形 红细胞系始终呈圆形 粒细胞和淋巴细胞系保持圆形或椭圆形不变 浆细胞由圆形变为卵圆形 单核细胞系和巨核细胞则均由圆形或椭圆形变为不规则形核质比例（N/C）核质比细胞成熟过程中，胞核逐渐缩小（巨核细胞例外）胞质量逐渐增多，由核大质少变为核小质
7、多细胞核 由大变小大小 幼红细胞核始终呈圆形，核渐缩小，核染质固缩 粒细胞系：原+早幼阶段呈圆形或椭圆形，随着细胞成熟胞核的一侧逐渐凹陷，最后形成分叶状 淋巴细胞的核始终呈圆形或椭圆形 单核细胞系由圆形或椭圆形变为一侧稍凹陷，形成肾形、不规则形，并有扭曲成折叠 巨核细胞系的核由圆形或椭圆形，逐渐增大并分叶，分叶不规则堆叠形成为巨大的核核形：细胞核 红系居中 粒、单、浆细胞及巨核细胞常偏位 淋巴细胞核一侧着边，仅一侧有胞质核位置 由细致疏松逐渐凝集变为紧密粗糙，着色由浅变深核染色质 由不明显到明显核膜 由清晰可见到消失核仁细胞质胞浆量 由少逐渐增多，淋巴细胞例外染色 红、粒、巨核系列，均由嗜碱性
8、变为嗜酸性（由深蓝或浅蓝变为浅红；淋巴系呈透明天蓝色；单核系呈浅灰蓝色保持不变；浆细胞由浅灰蓝色变为深蓝色）颗粒 从无颗粒（原始细胞）嗜天青颗粒（早幼粒细胞）特异性颗粒（中性、嗜酸性和嗜碱性颗粒）红细胞胞质中一般无颗粒空泡 正常情况下，浆细胞胞质中可见小空泡，其他细胞系列中一般无空泡，出现空泡多由于细胞退行性变血细胞发育过程中形态学演变的一般规律原始幼稚成熟体积大小外形圆(椭圆）大多圆、椭圆、卵圆形，巨核不规则核质比核大质少核小质多核形圆(椭圆）凹陷分叶核仁多、清晰少（不清）消失核染色质细致疏松粗糙(块状)胞浆深蓝、少灰蓝粉色、多正常细胞形态学特征正常细胞形态学特征 原红（normoblast
9、）早幼红（basophilic normoblast）中幼红（polychromatic normoblast）晚幼红（orthochromatic normoblast）红细胞系统早幼红细胞：圆形或椭圆形，直径早幼红细胞：圆形或椭圆形，直径1120um。胞核圆形，居中。胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的或稍偏位，约占细胞直径的2/3。核染色质开始凝集成小块状，。核染色质开始凝集成小块状，核仁消失。胞质量稍多，不透明深蓝色，有时胞质着色较原红核仁消失。胞质量稍多，不透明深蓝色，有时胞质着色较原红更深，仍更深，仍中幼红细胞：细胞呈圆形，直径818um。胞核圆形，约占细胞的1/2。染色质凝集成
10、团块状或粗索状，似车轮状排列，其间有明显的淡染区域。胞质量较多，因内含血红蛋白逐渐增多，可呈着色不均匀的不同程度的嗜多色性晚幼红细胞：圆形，直径晚幼红细胞：圆形，直径712um712um。胞核圆形，居中，占细胞的胞核圆形，居中，占细胞的1/21/2以以下。核染色质凝聚成大块状或固下。核染色质凝聚成大块状或固缩成团，呈紫褐色或紫黑色。胞缩成团，呈紫褐色或紫黑色。胞质量多，呈均匀的淡红色或极淡质量多，呈均匀的淡红色或极淡的灰紫色的灰紫色。原粒（myeloblast）早幼粒（pro myelocyte）中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜碱 晚幼粒（metamyelocyte）杆状核粒（st
11、ab granulocyte,band granulocyte）分叶核（Segmenteel granulocyte）粒细胞系统嗜酸性与嗜碱性粒细胞 嗜酸粒细胞（中幼、晚幼、杆状核、分叶核）嗜碱粒细胞（早幼、中幼、晚幼、杆状核、分叶核）嗜酸性中幼粒细胞：胞体直径1520um。胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、有折光感的桔红色特异性嗜酸性颗粒。细胞呈圆形或椭圆形，直径1016um。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含嗜酸性颗粒。嗜酸性杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径1015um。胞核狭长，弯曲呈带
12、状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性嗜酸性颗粒 嗜酸性分叶核粒细胞：胞体直径1116um。胞核多分为近似对称的两叶。胞质中充满密集粗大、大小均匀的桔红色嗜酸性颗粒。嗜碱性中幼粒细胞：胞体直径1015um。胞核与上述细胞相似，但轮廓不清，染色质结构模糊。胞质内含数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒，颗粒也可覆盖在细胞核上。嗜碱性晚幼粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径1016um稍小。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含不同的特异性颗粒，致使核的轮廓和结构模糊不清。嗜碱性杆状
13、核粒细胞：细胞呈圆形，直径1015um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性嗜碱性颗粒 嗜碱性分叶核粒细胞：胞体直径1012um。胞核分叶不明显，或呈堆积状。胞质中有稀疏的大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜碱性颗粒，颗粒常覆盖在核上 原淋（Lymphoblast）幼淋（prolymphocyte）淋巴（lymphocyte）大淋巴细胞 小淋巴细胞淋巴细胞系统原淋巴细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径1018um。胞核大，圆或椭圆形，稍偏位。核染色质细致，呈颗粒状，但较原粒细胞稍粗，着色较深，染色质在核膜内层及核仁周围有浓集现象，使核膜浓厚而清晰。核仁多为12个
14、，小而清楚，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，不含颗粒。幼淋巴细胞：圆形或椭圆形，直径1016um。胞核圆形或椭圆形，有时可有浅的切迹。核染色质较致密粗糙，核仁模糊或消失。胞质量较少，淡蓝色，一般无颗粒，或可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。大淋巴细胞：呈圆形，直径1318um。胞核圆形或椭圆形，偏于一侧或着边。染色质常致密呈块状，排列均匀，深染呈深紫红色。胞质丰富，呈透明天蓝色，可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒。小淋巴细胞：呈圆形或椭圆形，直径610um。胞核圆形或椭圆形，或有切迹，核着边，染色质粗糙致密呈大块状，染深紫红色。胞质量极少，仅在核的一侧见到少量淡蓝色胞质，有时几乎不见而似裸核，一般无
15、颗粒。原浆（plasmablast）幼浆（proplasmacyte）浆细胞（plasmacyte）浆细胞系统原浆细胞：圆形或椭圆形，直径1520um。胞核圆形，占细胞的2/3以上，常偏位。核染色质呈粗颗粒网状，紫红色。核仁25个。胞质量多，呈灰蓝色，不透明，核的一侧可有半圆形淡染区，不含颗粒。幼浆细胞：细胞多呈椭圆形，直径1216um。胞核圆形，占细胞的1/2，偏位。核染色质开始聚集，染深紫红色，可呈车轮状排列，核仁基本消失。胞质量多，呈不透明灰蓝色，近核处有淡染区，有时可见空泡或少数嗜天青颗粒。浆细胞：细胞呈圆形或卵圆形，直径820um。胞核圆形，偏位。核染色质凝聚块，深染，排列呈车轮状。
16、胞质丰富，呈不透明深蓝色或蓝紫色，核的一侧常有明显的淡染区。常可见小空泡，偶见少数嗜天青颗粒。A.原单（monoblast）B.幼单（promonocyte）C.单核（monocyte）D.吞噬（maerophage）单核细胞系统ABC原单核细胞：圆形或椭圆形，直径1525um。胞核较大，圆形或椭圆形。核染色质纤细疏松呈网状，染淡紫红色。核仁13个，大而清楚。胞质丰富，呈浅灰蓝色，半透明如毛玻璃样，边缘常不整齐，有时可有伪足突出，不含颗粒。幼单核细胞：圆形或不规则形，直径1525um。胞核圆形或不规则形，可有凹陷、切迹、扭曲或折叠。染色质较原单核细胞稍粗，但仍呈疏松丝网状，染淡紫红色。核仁模糊
17、或消失。胞质量多，呈灰蓝色，边缘可有伪足突出，浆内可见许多细小、分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。单核细胞：圆形或不规则形，直径1220um，边缘常见伪足突出。胞核形状不规则，常呈肾形、马蹄形、笔架形、“S”形等，并有明显扭曲折叠。染色质疏松细致，呈淡紫红色丝网状。胞质丰富，呈淡灰蓝色或淡粉红色，可见多数细小、分布均匀、细尘样淡紫红色颗粒。原巨（megakaryoblast）幼巨（promegakaryocyte）颗粒巨（granular megakaryocyte）产板巨（thrombacytogenous megakaryocyte）裸核（naked nucleous）巨核细胞系统原巨核细胞：
18、细胞呈圆形或椭圆形，胞体较大，直径1530um。胞核大，占细胞的极大部分，呈圆形或椭圆形。染色质呈深紫红色，粗粒状，排列紧密。可见淡蓝色核仁23个，核仁大小不一，不清晰。胞质量较少，呈不透明深蓝色，边缘常有不规则突起。幼巨核细胞：细胞呈圆形或不规则形，胞体明显增大，直径3050um。胞核开始有分叶，核形不规则并有重叠。染色质凝聚呈粗颗粒状或小块状，排列紧密。核仁模糊或消失。胞质量增多，呈蓝色或灰蓝色，近核处可出现淡蓝色或淡红色淡染区，可有少量嗜天青颗粒。颗粒型巨核细胞：胞体明显增大，直径5070um，甚至达100um，外形不规则。胞核明显增大，高度分叶，形态不规则，分叶常层叠呈堆集状。染色质粗
19、糙，排列致密呈团块状，染深紫红色。胞质极丰富，呈淡紫红色，其内充满大量细小紫红色颗粒，有时可见边缘处颗粒聚集成簇，但周围无血小板形成。产血小板型巨核细胞（成熟型巨核细胞）：胞质内颗粒明显聚集成簇，有血小板形成，胞质周缘部分已裂解为血小板，使细胞边缘不完整，其内侧和外侧常有成簇的血小板出现。其余的特征均与颗粒型巨核细胞相同。巨核细胞裸核：产血小板型巨核细胞的胞质裂解成血小板完全脱落后，仅剩细胞核时，称为裸核。A.网状细胞（reticulum cell）B.内皮细胞（endothelied cell）C.纤维细胞（fibrocyte）D.组织嗜碱细胞（tissul basophilic cell）
20、E.成骨细胞（osteoblast）F.破骨细胞（osteoclast）G.退化细胞其他细胞EDA吞噬细胞：单核细胞逸出血管进入组织后转变成吞噬细胞（原称组织细胞、巨噬细胞）。胞体大小变异甚大，直径1550um，有时可至80um。细胞外形呈圆形、椭圆形或不规则形。胞核呈圆形、椭圆形、肾形或不规则形，偏位。核染色质较粗、深染，或疏松、淡染，呈网状结构。可见核仁或无核仁。胞质丰富，呈不透明灰蓝色或蓝色，不含颗粒或有少量嗜天青嗜天青颗粒，常见有小空泡。组织嗜碱细胞：肥大细胞，细胞呈圆形或椭圆形，或呈梭形或不规则形，直径12-20um，胞核较小，圆形或椭圆形，胞核常被颗粒遮盖，结构模糊不清。胞质中充满
21、密集的染深蓝紫色的粗大嗜碱性颗粒骨髓细胞形态学检查内容和方法骨髓细胞形态学检查内容和方法骨髓穿刺适应症 临床上通常出现下列情况时，可作骨髓细胞学检查 不明原因的外周血一系或多系异常；不明原因的发热、肝脾、淋巴结肿大；原因不明的骨痛、骨质破坏、黄疸、紫癜等；某些遗传性、传染性疾病（如疟疾）或怀疑恶性肿瘤骨髓转移等。骨髓穿刺禁忌症 绝对禁忌症 血友病 相对禁忌症 一般情况较差，生命体征不稳定 穿刺部位有感染 严重出凝血功能障碍标本采集及制片 穿刺点和体位：根据穿刺点决定病人的体位 髂前上棘：仰卧位 髂后上棘：俯卧位、侧卧位（常用）胸骨：仰卧位,髂骨增生低时常用 棘突：侧卧位或坐位（少用）胫骨：仰卧
22、位，适用于儿童器 材 骨髓穿刺骨髓穿刺针一般见针一般见二种普通二种普通型和活检型和活检型型 二者穿刺二者穿刺针无区别，针无区别，活检型针活检型针后多一节后多一节套筒套筒普通型普通型 活检型活检型针管针管针芯针芯套筒套筒把手把手操作流程 体位 定位 消毒 局麻 进针 抽吸 推片 出针 取材情况判断取材情况判断a.a.取材成功取材成功 抽吸瞬间患者有酸痛感；推制涂片时有阻力感抽吸瞬间患者有酸痛感；推制涂片时有阻力感 并见较多骨髓小粒和脂滴并见较多骨髓小粒和脂滴b.b.取材失败取材失败 推制涂片时无阻力感犹如推血片；推制涂片时无阻力感犹如推血片；少见或未见骨髓小粒和脂滴少见或未见骨髓小粒和脂滴注意：
23、骨髓细胞形态学检查抽取骨髓液量一般不超过约注意：骨髓细胞形态学检查抽取骨髓液量一般不超过约 0.20.2mlml染色 染色通常为瑞氏（Wright）染色 瑞氏-姬姆萨（Giemsa）混合染色骨髓细胞形态学检查的注意事项 某些疾病骨髓中的病理变化呈局灶性改变，一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况，不能反映骨髓的全面状况。某些疾病的诊断除骨髓细胞学改变外，尚需了解骨髓组织结构的变化等。此外，骨髓干抽等情况须结合骨髓活检进行病理学检查。镜检 观察骨髓标本的取材、涂片制作和染色是否满意 判断骨髓增生程度 观察巨核细胞 注意有无异常细胞 有核细胞分类计数 观察细胞形态低倍镜检查低倍镜检查油镜检查
24、油镜检查低倍镜检查确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意 骨髓穿刺液制成涂片后，肉眼观察，在涂尾部见到散在的约粟粒大小呈浅肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，在显微镜下见到较多骨髓特有的细胞如各系幼稚细胞及巨核细胞等，是穿刺成功的标志。如骨髓小粒较少或缺如，骨髓特有成份减少，提示骨髓可能有不同的外周血液稀释，为取材不良 如脂肪滴增多，则表示红髓成份减少，反映骨髓增生减低判断骨髓增生程度判断骨髓增生程度 骨髓增生程度通常以骨髓中有核细胞的量来反映 采用五级法骨髓增生程度增生极度活跃增生极度活跃增生明显活跃增生明显活跃增生活跃增生活跃增生减低增生减低增生明显减低增
25、生明显减低骨髓增生程度分级 有核细胞：成熟红细胞有核细胞占全部细胞百分率有核细胞/1000个成熟红细胞常见原因范围平均范围平均极度活跃1:0.52.01:150238.96521.07351.96白血病明显活跃1:5121:101043.78230.77114.51增生贫血增生活跃1:16321:2011021.5363.6735.34正常骨髓增生减低1:35701:500.517.4119.6110.53慢性再障明显减低1:3001:2000.51.967.414.85急性再障骨髓增生活跃骨髓增生活跃：成熟红细胞与有核细胞：成熟红细胞与有核细胞之比为之比为20：1。图为一例正常人骨髓象。图为
26、一例正常人骨髓象。增生活跃骨髓小粒的结构增生活跃骨髓小粒的结构（100）：骨）：骨髓小粒中有核细胞堆集层次较少，呈疏密髓小粒中有核细胞堆集层次较少，呈疏密不匀，小粒边缘部位的细胞境界和结构清不匀，小粒边缘部位的细胞境界和结构清楚可辨，大多为粒系及红系细胞。楚可辨，大多为粒系及红系细胞。增生活跃：增生活跃：反映骨髓造血功能基本正常，见于正常人骨髓象等。反映骨髓造血功能基本正常，见于正常人骨髓象等。骨髓增生明显活跃骨髓增生明显活跃（100）：成熟）：成熟红细胞与有核细胞的比例约为红细胞与有核细胞的比例约为10：1。图为一例溶血性贫血病例的骨髓象。图为一例溶血性贫血病例的骨髓象。增生明显活跃骨髓小粒
27、的结构增生明显活跃骨髓小粒的结构(100）：）：骨髓小粒中骨髓小粒中有核细胞堆集明有核细胞堆集明显，密集，显，密集，小粒结构较难辨认。小粒结构较难辨认。增生明显活跃：增生明显活跃：反映骨髓造血功能旺盛，见于各种增生性贫血，反映骨髓造血功能旺盛，见于各种增生性贫血，白血病、骨髓增殖性疾病等，以及正常儿童及青年的骨髓象白血病、骨髓增殖性疾病等，以及正常儿童及青年的骨髓象骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃（100）：成熟）：成熟红细胞与有核细胞的比例约为红细胞与有核细胞的比例约为1：1或或 1：1。图为一例慢性粒细胞白。图为一例慢性粒细胞白血病病例的骨髓象。血病病例的骨髓象。增生极度活跃骨髓小粒的结构
28、增生极度活跃骨髓小粒的结构（100）：该病例的骨髓小粒，）：该病例的骨髓小粒，大量有核细胞密集堆集成厚实的细大量有核细胞密集堆集成厚实的细胞层，使小粒着深蓝色并呈龟裂。胞层，使小粒着深蓝色并呈龟裂。增生极度活跃：增生极度活跃：反映骨髓造血功能亢进，常见于白血病。反映骨髓造血功能亢进，常见于白血病。增生减低骨髓小粒的结构增生减低骨髓小粒的结构（100）：该病例的骨髓小粒。）：该病例的骨髓小粒。小粒呈纤维状结构，其间有核细小粒呈纤维状结构，其间有核细胞明显减少，分布稀疏。显露大胞明显减少，分布稀疏。显露大量空白区，使小粒似蜂窝样。量空白区，使小粒似蜂窝样。增生减低增生减低（100）：成熟红细胞）：
29、成熟红细胞与有核细胞的比例约为与有核细胞的比例约为50：1。图。图为一例慢性型再生障碍性贫血病为一例慢性型再生障碍性贫血病例的骨髓象。例的骨髓象。增生减低：增生减低：反映骨髓造血功能减低，见于再障等。反映骨髓造血功能减低，见于再障等。增生明显减低骨髓小粒的结构增生明显减低骨髓小粒的结构（100）：该病例的骨髓小粒。）：该病例的骨髓小粒。小粒中有核细胞更为稀少，仅在小粒中有核细胞更为稀少，仅在纤维条束状结构上有少量有核细纤维条束状结构上有少量有核细胞，其余部位显露大片空白区。胞，其余部位显露大片空白区。增生明显减低增生明显减低（100）：成熟红细胞）：成熟红细胞与有核细胞比例约为与有核细胞比例约
30、为200：1。图为一例。图为一例急性型再生障碍性贫血病例的骨髓象。急性型再生障碍性贫血病例的骨髓象。增生明显减低增生明显减低:反映骨髓造血功能衰竭，见再障（急性型）。反映骨髓造血功能衰竭，见再障（急性型）。低倍镜检查观察巨核细胞 需要注意数量、成熟程度、产血小板功能及其形态（包括血小板的形态）等四个方面。低倍镜下计数全部片膜的巨核细胞数。并转换油镜观察，进行分类计数，注意巨核细胞及血小板的形态有无异常。注意有无异常细胞 如恶性组织细胞病的异常组织细胞、转移癌细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等。注意观察有无散在或成堆分布的体积较大、形态特殊的异常细胞出现，尤其应注意涂片尾部
31、、边缘及骨髓小粒周围。发现可疑异常细胞，应在油浸镜下观察加以确认。巨核细胞血小板血小板 由于异常细胞的体积较大、形态特殊，故应观察涂片尾部、边缘、骨髓小粒周围。异常细胞LE细胞细胞肿瘤细胞肿瘤细胞油镜检查内容有核细胞分类计数 连续分类计数200个或500个有核细胞，按细胞的不同系列和不同发育阶段分别计数，计算各阶段细胞所占的百分比。观察细胞形态 进行分类计数时，同时观察形态是否正常，有无异常细胞，寄生虫等。油镜检查有核细胞分类计数 在油浸镜下连续分数200个或500个有核细胞，按细胞的不同系列和不同的发育阶段分别计数。然后计算出分别占有核细胞总数的百分数。再累计粒系和红系总数，计算粒红比例（G
32、:E）分类计数时，巨核细胞及、分裂、退化细胞不计入观察细胞形态 仔细观察各系列细胞的形态有无异常，包括注意成熟红细胞的形态有无异常 有无特殊异常细胞出现，还需注意有无寄生虫选择有核细胞分布均匀、结构清晰、着色良好的涂膜体尾交界处部位作油浸镜检查骨髓中各系列细胞比例 有核细胞的50%60%粒细胞系统 有核细胞的20%红细胞系统 有核细胞的20%淋巴细胞系统 4%单核细胞系统 2%浆细胞系统 735个/1.53血片巨核细胞 正常为24:1粒红比例（G:E）粒细胞系与红细胞系比例（粒/红比例）粒红比例正常 正常骨髓象 粒、红两系平等增多或减少，前者如红白血病，后者如AA 粒、红两系细胞基本不变化的造
33、血系统疾病，如MM、骨髓转移癌、ITP等粒红比例增高，指粒/红比例大于5:1 可由粒细胞系增多，或由红细胞系减少所致 急性或慢性粒白血病 急性化脓性感染、中性粒细胞性类白血病反应 纯红再障粒红比例减低：指粒/红比例小于2:1 可由粒细胞系减少，或由红细胞系增多所致。粒细胞减少，如粒缺 红细胞系增多，如各种增生性贫血、真红或继发性红细胞增多症等粒细胞系统粒系细胞增多 各型粒细胞白血病 急性粒细胞白血病以原粒细胞及早幼粒细胞增多为主 CML以中性晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主 大部分急性炎症和感染性疾病 中性粒细胞性类白反应等，以中性晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主粒细胞减少 见于AA、粒细胞缺乏症或粒
34、细胞减少症。红细胞系统红系增多 各类增生性贫血如溶血性贫血、失血性贫血、小细胞低色素性贫血等，以中幼红及晚幼红细胞增多为主 巨幼细胞贫血，以巨幼红细胞增多为主 急性红白血病，以原红及早幼红细胞增多为主，并常伴幼红细胞巨幼样变红系减少 AA（包括PRCA），但部分CAA，骨髓呈灶性增生者，有时可见红系细胞比例增多。淋巴、单核细胞系统淋巴细胞系统增多 淋巴细胞绝对性增多 急淋和慢淋、恶性淋巴瘤、传淋和传单、其他病毒性感染、淋巴细胞类白等 淋巴细胞相对性增多 AA、粒缺或粒细胞减少症单核细胞系统增多 血液系统疾病如急单、急粒-单、MDS、恶组、淋巴瘤等 某些感染性疾病结核病、布鲁菌病、原虫感染、感染
35、性心内膜炎等 风湿性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎 其他如恶性肿瘤、肝硬化、药物反应等浆细胞、巨核细胞系统浆细胞系统增多 MM、浆细胞白血病、巨球蛋白血症、重链病等 反应性浆细胞增多如慢性炎症及感染性疾病、风湿性疾病、恶性肿瘤、过敏性疾病等 AA、粒缺等。巨核细胞系统 增多：ITP、Evans综合征；骨髓增殖性疾病，如CML、真红、ET、IMF等；脾功能亢进；巨核细胞白血病。减少：见于AA、AL及其他骨髓浸润或破坏的疾病，以及急性感染、化学物或药物中毒、放射病等各系列细胞比例改变的临床意义 各型粒细胞白血病 急性炎症、感染性疾病等(类白血病反应）。粒系细胞增多 再障、粒细胞缺乏、减少症。
36、粒系细胞减少 各类增生性贫血 急性红白血病红系细胞增多：再障、纯红再障等红系细胞减少 MPD、ITP、急性巨核细胞白血病等巨核细胞增多 再障、急性白血病等巨核细胞减少 急性单核细胞白血病等单核细胞增多 多发性骨髓瘤浆细胞增多血涂片的观察 在检查骨髓时，需同时进行血涂片的观察 应注意白细胞分类计数及形态观察 注意成熟红细胞的形态有无异常 估计血小板数量及注意其形态有无异常 观察寄生虫。填写检查报告单 按检查报告单的要求，逐项详细填写及描述 骨髓象、血象表现的特征 细胞免疫组化 结合临床资料提出形态学诊断意见骨髓象分析步骤示意图低倍镜观察油镜计算结果（各细胞系百分比 粒红比值）书写骨髓报告取材涂片
37、，增生程度，巨核细胞，病理细胞有核细胞分类计数200500个粒系红系单核系骨髓特征血片特征化学染色淋巴系浆系其他细胞细胞系形态学观察外周血涂片细胞化学染色小结小结小结了解血细胞生成及发育 正常细胞形态为什么要做骨髓检查 临床应用的意义怎样做骨髓检查 穿刺，制片 镜检 分析血细胞细胞化学染色血细胞细胞化学染色血细胞的细胞化学染色 有助于了解各种血细胞的化学组成及病理生理改变 可用作血细胞类型的鉴别 对某些血液病的诊断和鉴别诊断，疗效观察、发病机制探讨等血细胞的细胞化学染色血细胞的细胞化学染色细胞化学染色是以细胞形态学为基础，细胞化学染色是以细胞形态学为基础，根据化学反应的原理，应用骨髓涂片根据化
38、学反应的原理，应用骨髓涂片进行固定、化学反应显色、复染等程进行固定、化学反应显色、复染等程序染色，然后在光学显微镜下观察细序染色，然后在光学显微镜下观察细胞的化学成分及其变化的一项检验方胞的化学成分及其变化的一项检验方法法 过氧化物酶染色 苏丹黑B染色 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 酸性磷酸酶染色 a-醋酸萘酚酯酶染色 糖原染色 铁染色过氧化物酶染色（peroxidase,POX）POXH2O2 -新生态氧新生态氧 无色联苯胺无色联苯胺 -蓝色蓝色联苯胺联苯胺 +-蓝黑色颗粒蓝黑色颗粒 亚硝基铁氰化钠亚硝基铁氰化钠阴性 胞浆中无蓝黑色颗粒弱阳性颗粒细小，分布稀疏强阳性颗粒粗大，密集 过氧化物酶染色
39、（POX）过氧化物酶主要存在于粒细胞和单核细胞中 原粒大多呈阴性反应，部分可出现少量阳性颗粒 自早幼粒细胞起至成熟中性粒细胞均呈阳性反应，并随着细胞的发育成熟阳性反应程度逐渐递增 中性分叶核粒细胞呈强阳性反应 淋巴细胞、幼红细胞、巨核等均呈阴性反应 临床意义 POX染色对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别最有价值自早幼粒细胞起至成熟中性粒细胞均呈阳性反应，并随着细胞的发育成熟阳性反应程度逐渐递增，中性分叶核粒细胞呈强阳性反应骨髓片骨髓片POX染色染色骨髓片POX染色APL：呈强阳性反应AML-M4：部分呈阳性及弱阳性反应AML-M5：呈弱阳性ALL：呈阴性，3%苏丹黑B染色（Sudan
40、 black B,SB）各类血细胞SB染色显示的结果与POX染色大致相同。临床意义：白血病性原粒细胞就可出现阳性反应，故SB染色较POX染色反应更为敏感。中性粒细胞碱性磷酸酶染色(Neutrophilalkaline Phosphatase,NAP)偶氮偶联法。染色原理是血细胞内的碱性磷酸酶将基质液中的-磷酸萘酚钠水解，产生-萘酚与重氮盐偶联形成灰黑色沉淀，定位于细胞质内酶活性所在之处。阳性为胞质中出现灰色到棕黑色颗粒。反应强度分5级-胞浆内无任何灰黑色的颗粒1+胞浆呈均匀浅灰色或有少量细小灰黑色颗粒总面积1/42+胞浆有明显灰黑色颗粒,胞浆总面积1/23+胞浆内基本灰黑色颗粒,但密度较低4+
41、全部胞浆内充满粗大棕黑色颗粒,呈深黑色计算100个成熟中性粒细胞,算NAP阳性%,并算出积分值参考值：成人NAP 阳性率1040%,NAP积分值 4080分中性粒细胞碱性磷酸酶染色(Neutrophilalkaline Phosphatase,NAP)阳性为胞质中出现灰色到棕黑色颗粒。反应强度分5级-胞浆内无任何灰黑色的颗粒 1+胞浆呈均匀浅灰色或有少量细小灰黑色颗粒总面积1/4 2+胞浆有明显灰黑色颗粒,胞浆总面积1/2 3+胞浆内基本灰黑色颗粒,但密度较低 4+全部胞浆内充满粗大棕黑色颗粒,呈深黑色 计算100个成熟中性粒细胞,算NAP阳性%,并算出积分值 参考值：成人NAP 阳性率104
42、0%,NAP积分值 4080分中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞（分叶及杆状核）其他血细胞均呈阴性反应中性粒细胞碱性磷酸酶染色，中性粒细胞碱性磷酸酶染色，NAP中性粒细胞碱性磷酸酶染色(Neutrophilalkaline Phosphatase,NAP)碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞（分叶及杆状核）其他血细胞均呈阴性反应 感染性疾病 细菌感染与病毒感染的鉴别 慢性粒细胞白血病与类白血病反应的鉴别诊断 慢性粒细胞白血病的NAP活性明显减低，积分值常为0，类白血病反应的NAP活性极度增高。急性粒细胞白血病时，NAP积分值减低；急性淋巴细胞白血病的
43、NAP积分值多增高；急性单核细胞白血病时一般正常或减低。再障时NAP活性增高；PNH时活性减低。其他血液病时NAP活性中度增高，恶组NAP活性降低 骨髓增殖性疾病：真红、原发性血小板增多症、原发性骨纤；恶组 腺垂体或肾上腺皮质功能亢进，应用肾上腺皮质激素、ACTH、雌激素酸性磷酸酶染色（acid phasphatase,ACP）临床意义：帮助诊断多毛细胞白血病 帮助鉴别T淋巴细胞与B淋巴细胞：TL（+），BL（-）帮助鉴别Gaucher病与Niemanm-Pick病。单核、组织、网状、巨核细胞ACP染色均呈阴性反应酸性磷酸酶染色（ACP）ACP染色呈阳性反应（桔红色粗大颗粒）提示为T淋巴细胞白
44、血病ALL-L2氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色 又称特异性酯酶（Specific esterase,SE），主要存在于粒细胞中。原粒（）或（）早幼粒呈强阳性反应 急粒AS-D NCE染色呈强阳性反应 急单、急淋阴性反应醋酸萘酚酯染色（naphthol acetate esterase,-NAE,NSE）又称非特异性酯酶又称非特异性酯酶(non specific esterase,NSE)NSE-醋酸奈酚醋酸奈酚-奈酚奈酚 (水解水解)+(偶联偶联)重氮盐重氮盐-灰灰(棕棕)黑色沉淀黑色沉淀阴性白细胞呈淡黄色阳性(+)灰黑色(+)棕黑色,占胞质1/2以上(+)深黑色,占胞质大部分甚至充满醋酸萘酚酯
45、染色（NAE，NSE）NSE是单核细胞的标记酶 原单阴性或弱阳性，幼单核和单核细胞阳性 粒系细胞一般为阴性或弱阳性 淋巴细胞一般呈阴性反应 急单强阳性，氟化钠抑制试验：被抑制 急粒弱阳性，氟化钠抑制试验：不被抑制糖原染色（Periodic acid-Schiff,PAS）又称过碘酸雪夫反应又称过碘酸雪夫反应(periodic acid-Shiffreaction,PAS反应反应)过碘酸过碘酸 糖原糖原-醛基醛基 (氧化氧化)Shiff液中无色品红液中无色品红-紫红紫红色化合物色化合物 (定位于胞质定位于胞质)阳性：胞质中出现红色；颗粒状、小块状或弥漫均匀红色需判定阳性程度及积分糖原染色（糖原染
46、色（periodic acid-Shiff,PAS）PAS临床意义红血病、红白血病与其他类型贫血鉴别 红血病、红白血病的幼红细胞呈强阳性反应 MDS的幼红细胞呈阳性反应 巨幼贫、溶贫 多呈阴性反应急性白血病的鉴别急粒:大多数幼稚细胞为阴性或弱阳性(细颗粒状或弥漫性淡染)急淋:幼稚细胞呈阳性反应(粗颗粒状或块状)急单:大多阳性(弥漫均匀红色或细颗粒状，有时在胞质边缘处有粗颗粒)M7、MDS中的小巨核细胞其他细胞 Gaucher细胞强阳性 Niemann-Pick细胞阴性 腺癌细胞强阳性PASAML-M6幼红细胞呈阳性反应MA幼红细胞呈阴性反应铁染色（亚铁氰化钾染色，普鲁氏蓝染色）外铁:骨髓小粒(
47、单核-巨噬细胞胞质)中的含铁血黄素 内铁:幼红细胞中的含铁血黄素 含铁血黄素 酸化的铁氰化钾溶液铁氰化铁沉淀(普鲁氏蓝,蓝黑颗粒)铁粒染色（亚铁氰化钾染色，普鲁氏蓝染色）外铁(-)骨髓小粒无蓝色颗粒(+)少数铁颗粒,偶见铁小珠(+)较多铁颗粒和铁小珠(+)许多铁颗粒、铁小珠和少数蓝黑色小块 (+)极多铁颗粒和铁小珠并有许多蓝黑色小块 内铁 计算100个幼红细胞中铁粒幼红细胞%铁粒幼细胞：含有铁颗粒的幼红细胞 环状铁粒幼细胞：含粗大深染的铁粒在10个以上并环绕细胞核排列超过核周径2/3以上者铁粒染色（亚铁氰化钾染色，普鲁氏蓝染色）正常值 外铁:+内铁:铁粒幼红细胞阳性率为2090%，平均65 临
48、床意义 缺铁性贫血:外铁(-),内铁减少或消失，(常15%)MDSRAS：环状铁粒幼细胞(15%)环形铁粒幼红细胞MDS-RAS铁染色铁染色细胞外铁观察 阳性为蓝绿色沉淀+血色病+AA、铁粒幼贫血+感染+AA、铁粒幼贫血+NBMIDA常见急性白血病的细胞化学染色急淋急粒急单红白血病骨髓细胞免疫学分型骨髓细胞免疫学分型骨髓细胞免疫学分型 细胞免疫分型也称细胞免疫标记（表型）检测，它是用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞质存在的特异性抗原进行检测，借以分析细胞所属系列，分化程度和功能状态的一种方法。检测方法 免疫荧光法(immunof luoresence technigue)免疫酶染色
49、法 APAAP法 PAP法 ABC法骨髓细胞免疫学分型临床应用 识别不同系列的细胞 检测T淋巴细胞亚群 识别不同分化阶段的细胞 识别不同功能状态的细胞 对不同系列和不同分化阶段的细胞进行分离和研究 用于各种白血病细胞的免疫表型分析 用于白血病微小残留病的检测骨髓细胞免疫学分型临床应用 识别不同系列的细胞 识别髓系细胞的抗体有CD13、CD14、CD15、CD32、CD33、CD65、CD91、CD156、CD166等 识别淋巴细胞系列的抗体有：CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD9、CD10、CD19、CD20、CD52、CD77等 识别巨核细胞和血小板的抗体有CD41
50、、CD42、CD61等。识别红细胞系列的抗体常用血型糖蛋白A或B。骨髓细胞免疫学分型临床应用 识别不同的淋巴细胞 识别成熟T淋巴细胞的抗体有CD2、CD3、CD7、CD8等。识别成熟B淋巴细胞的抗体有CD19、CD20、CD22等。识别NK细胞的抗体有CD16、CD56等。识别不同的淋巴细胞除检测细胞表面的抗原外，还可以检测细胞表面的受体及细胞表面其他分子，如TCR、MHC等。骨髓细胞免疫学分型临床应用 用于检测T淋巴细胞亚群 临床上常用CD3、CD4和CD8单抗检测全T（CD3）细胞，并可将外周淋巴器官和血液中T细胞分为TH（CD4+，CD8-）和TS（CD4-、CD8+）两个主要亚群，计算
