1、PBLPBL教学法的应用教学法的应用1 PBLPBL（Problem-Based LearningProblem-Based Learning，简称，简称PBLPBL，也称，也称作问题式学习），是一套设计学习情境的完整方作问题式学习），是一套设计学习情境的完整方法；法；最早起源于最早起源于2020世纪世纪5050年代的医学教育。被称为是年代的医学教育。被称为是以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式；学生为中心的教育方式；1969 1969 年由美国的神经病学教授年由美国的神经病学教授 Barrows Barrows 在加拿在加拿
2、大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。流行的一种教学方法。概述概述2 PBLPBL与传统的教学法比较与传统的教学法比较 L B L P B L内涵内涵学科界限分明，之间缺乏有机联系；学科界限分明，之间缺乏有机联系；学生对知识的运用能力差，缺乏横学生对知识的运用能力差，缺乏横向思维。向思维。将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例真实的病例,使各学科相互渗透使各学科相互渗透,培养学生以病培养学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维。例的诊治为中心的发散思维和横向思维。学习学习目的
3、目的对每一课程的教学均有较大的深度对每一课程的教学均有较大的深度和广度和广度,知识全面、系统。知识全面、系统。从培养临床医生的角度进行实用性知识的学习从培养临床医生的角度进行实用性知识的学习,以培养合格的、有能力的临床医生为明确目的。以培养合格的、有能力的临床医生为明确目的。教学教学形式形式“以教师为主体、以讲课为中心以教师为主体、以讲课为中心”采取大班全程灌输教学采取大班全程灌输教学,学生始终处学生始终处于消极被动地位。于消极被动地位。“以学生为主体、以问题为中心以学生为主体、以问题为中心”,在教师的整在教师的整体把握和指导下体把握和指导下,强调学生的主动参与。强调学生的主动参与。评估评估体
4、系体系在整门课程进行中段及结束后进行在整门课程进行中段及结束后进行统一考试。统一考试。根据每次讨论会学生发言的次数、质量及资料根据每次讨论会学生发言的次数、质量及资料复习书面报告进行综合评估复习书面报告进行综合评估,从基本概念、解决从基本概念、解决问题的能力、方法、思路等方面考查问题的能力、方法、思路等方面考查,在一个学在一个学习模块结束后习模块结束后,进行客观性临床技能考核。进行客观性临床技能考核。实际实际效果效果基础课成绩与基础课成绩与PBL模式学生无明显模式学生无明显差异，临床课成绩、临床推理思维、差异，临床课成绩、临床推理思维、批判性思维、新思维、团队精神、批判性思维、新思维、团队精神
5、、表达能力均低于表达能力均低于PBL学生。学生。学生善于探索、概括学生善于探索、概括,娴熟应用图书馆信息服务娴熟应用图书馆信息服务,具备较强的沟通技巧和人际交流能力具备较强的沟通技巧和人际交流能力;除此之除此之外外,PBL学生更易形成正确的专业思想和择业意学生更易形成正确的专业思想和择业意识。识。3PBLPBL特点及优势特点及优势知识整合知识整合早期接触临床早期接触临床医学人文渗透医学人文渗透促进沟通与合作促进沟通与合作自我评价与反思自我评价与反思批判性思维培养批判性思维培养临床推理能力临床推理能力以学生为中心主动地以学生为中心主动地自导式学习自导式学习PBL41 以问题为以问题为学习学习的起
6、点；的起点；学生的一切学习内容是以问题为主轴所架构的；学生的一切学习内容是以问题为主轴所架构的；2 问题必须是学生在其未来的专业领域可能遭遇的问题必须是学生在其未来的专业领域可能遭遇的“真实世界真实世界”的非结构化的的非结构化的 问题，没有固定的解决问题，没有固定的解决方法和过程；方法和过程；3 偏重小组合作学习和自主学习，较少讲述的教学法；偏重小组合作学习和自主学习，较少讲述的教学法；学习者能通过社会交往发展能力和协作技巧；学习者能通过社会交往发展能力和协作技巧；PBLPBL的基本要素的基本要素54 以以学生为中心学生为中心，学生必须担负起学习的责任；，学生必须担负起学习的责任；5 教师的角
7、色是指导认知学习技巧的教练；教师的角色是指导认知学习技巧的教练；6 在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价；行自我评价和小组评价；PBLPBL的基本要素的基本要素6PBLPBL教学思路的设计教学思路的设计学生查找资料学生查找资料分分 组组 讨讨 论论教教 师师 总总 结结7导学发放病例资料明确关键信息、提出假设、讨论相关机理了解自身知识的局限性讨论还需要什么信息及为什么接受更多病例信息列出不知道的知识点作为课后学习的主要内容进一步讨论课后进行自我学习和研究第N次讨论分享自学获取的知识综合分析，进一步讨论得到更多的病例信息修正假设解决
8、疑难问题第N次讨论89 PBL PBL教学实验教学实验 把学生分成若干个小组把学生分成若干个小组 每个组派一个指导老师每个组派一个指导老师 由学生对由学生对“病人病人”进行访谈进行访谈 采集采集“病人病人”主诉的症状主诉的症状 到图书馆去查资料，到图书馆去查资料，并在小组内讨论并在小组内讨论 最后给最后给“病人病人”开处方开处方10实验结果实验结果 完全成了学习的主动参与者完全成了学习的主动参与者在这样的学习环境中在这样的学习环境中学生查资料学生查资料向老师请教问题向老师请教问题组员讨论都很主动组员讨论都很主动11PBLPBL教学方法的优势教学方法的优势 知识面要广得多知识面要广得多 实际操作
9、能力也要强很多实际操作能力也要强很多 1993 1993年推荐年推荐是国际上十分流行的教学是国际上十分流行的教学模式。模式。目前成为我国医学临床教学改革探索的新目前成为我国医学临床教学改革探索的新方向方向12 PBLPBL简单模式简单模式六步问答法六步问答法13举例举例 PBLPBL护理教学查房护理教学查房 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死14病例介绍病例介绍患者：秦某、男性、患者：秦某、男性、5959岁岁现病史：患者主因胸闷、心前区呈压榨性疼痛现病史：患者主因胸闷、心前区呈压榨性疼痛6 6小小时、少量出汗、自服硝酸甘油不能缓解于时、少量出汗、自服硝酸甘油不能缓解于1111月月2424日日18
10、:0018:00来急诊就诊来急诊就诊既往史：高血压病史既往史：高血压病史1010余年、平日血压波动在余年、平日血压波动在140 140 9090mmHg,mmHg,不规律服用尼莫地平不规律服用尼莫地平15查体：病人神志清醒、精神紧张、少量出汗、测查体：病人神志清醒、精神紧张、少量出汗、测血压血压98 98 64mmHg64mmHg、脉搏、脉搏8080次次 分分 、体温：、体温：37.437.4C C 听诊各瓣膜未闻及杂音听诊各瓣膜未闻及杂音辅助检查辅助检查 血常规：白细胞血常规：白细胞:12.86:12.86,中性粒细胞中性粒细胞0.9240.924 凝血功能测定：凝血酶时间凝血功能测定：凝血
11、酶时间240 240 血浆活化部分血浆活化部分凝血酶时间凝血酶时间18018016 心肌酶学检查回报心肌酶学检查回报:CK-MB 20.57 ng CK-MB 20.57 ng ml ml CK258.7U CK258.7U L TNI 3.82 ng L TNI 3.82 ng ml ml TNT 0.199 ng TNT 0.199 ng ml ml 心脏超声检查：二、三尖瓣心脏超声检查：二、三尖瓣 、肺动脉瓣、轻度、肺动脉瓣、轻度反流，左室舒张期功能减低反流，左室舒张期功能减低 心电图：心电图：aVF aVF S-TS-T段弓背向上型抬高段弓背向上型抬高17心电图表现心电图表现18 胸痛
12、原因待查？胸痛原因待查？急性心肌梗死？急性心肌梗死？19心肌梗死心肌梗死冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉血供冠状动脉血供急剧减少或中断急剧减少或中断心肌严重持久心肌严重持久缺血缺氧缺血缺氧心肌坏死心肌坏死20 先兆表现：突然发生剧烈的心绞痛、持续时间长、先兆表现：突然发生剧烈的心绞痛、持续时间长、诱因不明显、服硝酸甘油无效、烦躁不安、出汗、诱因不明显、服硝酸甘油无效、烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感、也可出现腹部疼痛或无疼痛恐惧、有濒死感、也可出现腹部疼痛或无疼痛 心电图：心电图：S-TS-T段一时性明显抬高或压低、段一时性明显抬高或压低、T T波倒置波倒置或增高、出现深而宽的或增高、出
13、现深而宽的Q Q波波 全身症状：发热、心动过速、白细胞增多伴恶心、全身症状：发热、心动过速、白细胞增多伴恶心、呕吐呕吐胸骨后剧烈疼痛胸骨后剧烈疼痛1010余小时余小时 aVF S-T aVF S-T段段弓背向上型抬高弓背向上型抬高211胸部不适大胸部不适大于于2020分钟，分钟，有持续缺血有持续缺血病史病史2心电图特征心电图特征性改变性改变3心肌生化标心肌生化标记物试验阳记物试验阳性性以上三条以上三条WHOWHO标准中的两条标准中的两条22引起胸痛的主要急危重症引起胸痛的主要急危重症 肺栓塞肺栓塞 主动脉夹层主动脉夹层 冠心病心绞痛冠心病心绞痛 急性心肌梗塞急性心肌梗塞胸痛、胸痛、严重呼吸困难
14、严重呼吸困难血氧低、心电图、血氧低、心电图、CT检查胸痛剧烈难忍胸痛剧烈难忍 双侧血压不等、双侧血压不等、CTCT检查检查持续时间短持续时间短服药后可缓解服药后可缓解胸痛、大汗胸痛、大汗心电图改变心肌酶增高心电图改变心肌酶增高 是急性心肌梗死！23冠状动脉完全闭塞：斑块形成、动脉痉挛冠状动脉完全闭塞：斑块形成、动脉痉挛242526冠状动脉粥样斑块的形成冠状动脉粥样斑块的形成27冠状动脉粥样斑块的形成冠状动脉粥样斑块的形成28冠状动脉粥样斑块的形成冠状动脉粥样斑块的形成29冠状动脉完全闭塞：管腔内血栓形成或动脉持久性冠状动脉完全闭塞：管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛痉挛心排血量骤降：休克、出血、严
15、重心律失常等致冠心排血量骤降：休克、出血、严重心律失常等致冠状动脉灌流量严重不足状动脉灌流量严重不足心肌需氧需血量猛增：重体力劳动、情绪激心肌需氧需血量猛增：重体力劳动、情绪激 动、血压剧升动、血压剧升30 疼痛疼痛6 6小时不缓解伴大汗小时不缓解伴大汗含服硝酸甘油无效含服硝酸甘油无效S-TS-T段弓背向上抬高段弓背向上抬高血清心肌酶的动态变化血清心肌酶的动态变化急性下壁心梗急性下壁心梗V1-V6反应前壁和侧壁反应前壁和侧壁 aVF反应下壁反应下壁aVL反应左心室高侧壁反应左心室高侧壁V1-V6V1-V6反应前壁和侧壁反应前壁和侧壁 aVFaVF反应下壁反应下壁aVLaVL反应左心室高侧壁反应
16、左心室高侧壁31一般治疗一般治疗对症处理对症处理介介入治疗入治疗监护监护休息休息吸氧吸氧解除疼痛解除疼痛保护心肌保护心肌治心力衰竭治心力衰竭抗血小板聚集抗血小板聚集监测心电图变化注意S-T改变监测血压绝对卧床休息护士协助床上排便持续吸氧3-4升分吗啡5mg静脉注射磷酸肌酸钠1.0氯化钠100ml日二次静点氢氯噻嗪62.5mg日一次口服冠状动脉冠状动脉 介入治疗介入治疗当日18:50分行冠状动脉造影支架植入术阿司匹林0.1g氢氯吡格雷75mg日一次口服32急救护理急救护理 监护监护 吸氧吸氧 建立静脉通路建立静脉通路 抽血化验抽血化验 遵医嘱给药遵医嘱给药 术前准备术前准备33病情观察病情观察
17、生命指征观察：血压、脉搏、心率、心律生命指征观察：血压、脉搏、心率、心律 用药观察：止痛药、抗凝剂、扩冠药物用药观察：止痛药、抗凝剂、扩冠药物 并发症的观察：心律失常、心力衰竭、心源性休并发症的观察：心律失常、心力衰竭、心源性休克克 疼痛评分：正常疼痛评分：正常0-100-10分分 0 0分：无痛；分：无痛；3 3分以下轻分以下轻微疼痛能忍受；微疼痛能忍受；4-64-6分：疼痛影响睡眠、能忍受分：疼痛影响睡眠、能忍受7-7-1010分：强烈疼痛、难以忍受分：强烈疼痛、难以忍受34用药观察用药观察 硝酸酯类作用：扩冠、抗血小板作用硝酸酯类作用：扩冠、抗血小板作用 副作用：头痛、脸红、低血压、反射
18、性心率加快副作用：头痛、脸红、低血压、反射性心率加快 低分子肝素钠作用：抗凝血、抗血栓形成低分子肝素钠作用：抗凝血、抗血栓形成 副作用：出血、注射部位瘀点、瘀斑、轻度血肿副作用：出血、注射部位瘀点、瘀斑、轻度血肿或坏死、血小板减少症、转氨酶升高或坏死、血小板减少症、转氨酶升高35专科护理：专科护理：溶栓介入治疗术前术后护理溶栓介入治疗术前术后护理 休息与活动：安抚病人嘱绝对卧床休息；第休息与活动：安抚病人嘱绝对卧床休息；第2 周周可自行翻身；第可自行翻身；第3 周自行室内外漫步周自行室内外漫步 保持大便通畅保持大便通畅36一般护理一般护理 饮食护理：少食多餐饮食护理：少食多餐,避免暴饮暴食避免
19、暴饮暴食,勿食辛辣等勿食辛辣等刺激性食物刺激性食物,多食水果和蔬菜，严禁吸烟与饮酒多食水果和蔬菜，严禁吸烟与饮酒 健康宣教：积极治疗原发病、合理调整饮食、避健康宣教：积极治疗原发病、合理调整饮食、避免诱发因素、按医嘱服药、随身备硝酸甘油、指免诱发因素、按医嘱服药、随身备硝酸甘油、指导病人学会简易急救措施导病人学会简易急救措施37日期日期项目项目1111月月24241111月月25251111月月26261111月月27271111月月2828CK-MBCK-MB(ng(ng ml)ml)20.5720.9619.4118.8410.8CKCK(U(U L)L)258.7420.3300.4110.380.4TNT TNT ng ng ml ml0.1990.1990.3930.4220.5470.4033839
