1、PICC置管与维护流程骨科 彭艳PICC的定义l经外周静脉插管的中心静脉导管(PICC)l由外周静脉穿刺置管，其导管末端定位于 上腔静脉的中心静脉导管医疗安全！新的医疗事故分级标准（试行）：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积的2%，儿童大于体表面积的5%，属于四级医疗事故！静脉血管直径及血流量l头静脉 6mm 40ml/minl贵要静脉 8mm 95ml/minl腋静脉 16mm 333ml/minl锁骨下静脉 19mm 800ml/minl无名静脉 19mm 800ml/minl上腔静脉 20-30mm 2000-3000ml/minINS推荐：中心静脉用药lPH5或9l渗透压500mo
2、smLl致腐蚀性药物：酸性、碱性、血管收缩性、高渗性以及细胞毒性药物或液体常见药物的PH值l氨苄青霉素：10.0l环丙沙星：3.3-4.6l多巴酚丁胺：2.5l多巴胺：2.5-4.5l强力霉素：1.8l钾：4.0PH值低于4.5或高于9.0即会损伤静脉粘膜临床常用溶液的渗透压l0.9%生理盐水：308mosm/Ll5%葡萄糖：278mosm/Ll10%葡萄糖：505mosm/Ll5%碳酸氢钠：1190mosm/Ll10%氨基酸：925mosm/L对血管内膜有刺激性的药物l无环鸟苷，PH 11l两性霉素Bl红霉素l磷钾酸，抗病毒药l头孢唑啉钠l钾血管通道器材的种类l 周围静脉通道器材 钢针、套管
3、针l 中心静脉通道器材 PICC CVC 输液港 在病人体内留置一种可靠的静脉穿刺装置是十分重要的的！PICC是我们最好的选择！PICC优点l保护血管l提供有效的静脉通路l可由护士操作，插管操作简单l可床旁操作l中长期导管：5天-1年l插管操作的并发症少，安全l与其他器材相比，感染的发生率较低l降低费用，增加病人的满意度PICC置管的适应症l刺激性药物强或毒性较强的药物，如化疗药l高渗性药物，如脂肪乳、TPN、脱水药物l外周静脉穿刺困难，需中长期接受治疗者，如肿瘤化疗、危重、衰竭及体重低于1500g，30w之内的早产儿l大量输液或多种药物静脉治疗者PICC置管的禁忌症l上腔静脉压迫综合症l患者
4、预插部位不能完成穿刺或固定l预插管位置有放射治疗史、血栓形成史、血管外科手术史l乳腺癌根治术后患侧l确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症l确诊患者或疑似对器材的材质过敏PICC置管流程置管前护士的准备置管前护士的准备l评估治疗方案：疗程、药物特性、用药方式l获得医嘱：主管医生沟通，医生向家属解释l遵医嘱，向病人解释l签订同意书、准备X线申请书PICC置管流程置管前患者评估置管前患者评估l 全身情况：年龄、用药史l 病情：生命体征、意识l 患者心理l 出凝血时间：AP-APKK、PT、肝功能l 手术史：血管手术、乳癌根治术l 血栓形成：高凝状态、晚期癌症l 局部情况：血管、皮肤（感染、过敏）
5、l 体位：安全、舒适l 排空大小便PICC置管流程血管评估血管评估l柔软、粗直、有弹性l皮肤完整有弹性l充盈、易触及、易固定l静脉是否接触过化疗药物l是否发生过静脉炎l无或少静脉瓣PICC置管流程l血管选择贵要静脉首选 静脉直、短静脉瓣少正中静脉次选静脉粗、直静脉瓣多与贵要静汇合处有夹角头静脉末选静脉前粗后细无名静脉有夹角易入腋静脉或颈内静脉PICC置管流程PICC的维护 维 护 时 刻l 输液前：l 用10-20ml生理盐水冲管l 确认导管通畅后再输液l 输液后：l 输液完后，用20ml稀释肝素液以连续脉冲方式注入，当剩余最后1-2ml时，边直推注射器的活塞边分离注射器PICC维护维 护 时
6、 刻治疗中：l脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体l前组速度快+后组速度慢的间隔 注 意 一定要手动冲管手动冲管再接后一组输液，不能直接接其他液体或靠重力静滴方式冲管！PICC的维护 脉冲与直冲的比较l 直冲：水注只能在导管中心流动，无法冲击导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵管 l 脉冲：产生正、负压，形成漩涡，可有力的将黏在导管壁上的内容物冲洗干净PICC的维护警警告告！禁止：使用10ml以下的注射器建议：使用20ml以上的注射器PICC的维护维护的注意事项维护的注意事项l 禁止使用小于10ml的注射器冲管给药l 禁止将胶布直接贴于导管上l 禁止将导管体外部分人为的移入体内l 禁止将连
7、接器打开后重复安装使用l 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂l 不能将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内PICC的维护维护的注意事项（续）l一定要手动方式冲管，不可依赖静脉重力静滴的方式冲管l如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动方式冲管后再接其他液体l经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理l经常观察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物，应及时做局部处理PICC的维护维护的主要内容l清洁伤口，更换敷料清洁伤口，更换敷料l冲洗导管冲洗导管l更换正压接头或肝素帽更换正压接头或肝素帽PICC的维护更换敷料更换敷料l目的：预防感染l频率频率 置管后2
8、4小时 每7天一次 敷料松动或潮湿时随时更换PICC的维护冲洗导管冲洗导管l 目的：保持导管通畅l标准维护方式标准维护方式 治疗间歇期每7天一次 每次输液、给药后 输注血液或血制品后 输注TPN、脂肪乳、粘滞性液体后PICC的维护更换肝素帽或正压接头更换肝素帽或正压接头l目的：目的：把由于过度使用正压接头而引发的潜在感染的危害降到 最低l何时更换何时更换 每7天一次或听从厂家建议 正压接头松动或受损时 每次经由正压接头取过血后 不管什么原因取下正压接头PICC的维护流程l物品准备l 无菌物品：无菌手套1副、无菌生理盐水、20ml注射器、10*12透明贴膜、无菌胶布（也可以使用无菌输液贴）、正压
9、接头、一次性治疗巾、无菌酒精纱布l PICC换药包：弯盘一个、治疗巾一块、止血钳或镊子两把、纱布4块、小药杯2个（各装6个大棉球）l 基础治疗盘（含碘伏、酒精）、抗过敏胶布PICCD 维护流程l洗手、戴口罩l备齐用物，携用物至病人床旁，核对床号、姓名l测量臂围并记录（肘窝上10cm处）l病人臂下铺一次性治疗巾隔湿l暴露导管穿刺部位PICC的维护流程l自下而上去除敷料，注意切忌将导管引出体外l查看导管刻度，观察穿刺点有无红肿或渗出物l免洗手消毒液洗手，打开PICC换药包l按无菌原则投递透明贴膜、无菌胶布、正压接头、20ml注射器等于包内PICC的维护流程消毒消毒：以穿刺点为中心环形消毒，上下直径
10、20cm，两侧至臂缘酒精消毒酒精消毒l 用无菌纱布包裹外露接头部分轻轻将导管拉直提起，用酒精棉球距穿刺1cm以外皮肤消毒3遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针）碘伏消毒碘伏消毒l 碘伏消毒方法及范围同酒精，待干，纱布弃置、注：碘伏棉球消毒穿刺点时均要在穿刺点按压片刻l 取第二块纱布叠小按压穿刺点，消毒导管外露部分及接头正反交替PICC的维护流程更换正压接头（肝素帽）更换正压接头（肝素帽）l用纱布取下正压接头，弃置l用酒精纱布或棉球（不可过湿），包裹连接器螺旋部分用力正反摩擦消毒7-12次以上，放置在第三块无菌纱布上l新的正压接头排气并旋紧PICC的维护流程冲洗导管l正压接头内注水，连接
11、导管l20ml注射器连接正压接头，脉冲式冲洗导管l正压封管：当注射最后1-2ml的生理盐水时，边推注边分离注射器，保证注射器乳头为出水状态PICC的特殊应用取 血目的目的：l 取血标本用于实验室检查l 特别需要下确认导管位置方式方式l 分离正压接头方式l 经正压接头方式l 注：由于经PICC取血会增加导管堵塞机会，也会有血液损失，所以除非必要，尽量避免经PICC采血 谢谢！谢谢！本PPT为可编辑版本，您看到以下内容请删除后使用，谢谢您的理解【解析】【解答】（1）氯化钠是由钠离子和氯离子构成的；金刚石是由碳原子构成的；干冰是由二氧化碳分子构成的；（2）质子数为11的是钠元素，钠元素原子的最外层电
12、子数1，在化学反应中容易失去一个电子形成阳离子；（3）化学变化是生成新分子的变化，其实质是分子分解成原子，原子重新组合形成新的分子，故该反应中没有变的是碳原子和氧原子。故答案为：氯化钠；失去；D。【分析】物质有微粒构成，构成物质的微粒有原子、分子、离子是那种，金属、稀有气体由原子构成；常见气体由分子构成；碱和盐由离子构成。在化学变化中，原子种类、质量、数目保持不变。26.用微粒的观点解释下列现象：（1）今年我国要求“公共场所全面禁烟”非吸烟者往往因别人吸烟而造成被动吸烟。（2）夏天钢轨间的缝隙变小。【答案】（1）分子是在不断的运动的.（2）夏天温度高，铁原子间的间隔变小.【考点】物质的微粒性
13、【解析】【解答】（1）吸烟生成烟雾，烟雾分子因为运动，扩散到空气中，使非吸烟者被动吸入烟雾分子，造成被动吸烟；（2）钢轨由铁原子构成.每两根钢轨间都有一定的间隙，夏天由于气温高，使得钢轨中铁原子的间隔变大，表现为钢轨的体积膨胀，则钢轨间的间隙变小.故答案为：（1）分子是在不断运动的；（2）夏天高温，铁原子间的间隔变小.【分析】微粒观点的主要内容：物质是由分子（或原子构成），分子间有间隔，分子处于永停息的运动状态中.（1）烟雾分子属气体分子，在空气中扩散较快，使非吸烟者被动吸烟；（2）铁原子间有一定的间隔，温度升高，则铁原子间间隔变大，反之则变小，夏天高温状态下，铁原子间间隔变大，使得钢轨体积膨
14、胀，则钢轨间的缝隙变小.【考点】物质的微粒性 【解析】【解答】（1）铁属于金属单质，是由铁原子直接构成；氯化钠是由钠离子和氯离子构成的；二氧化碳是由二氧化碳分子构成的（2）当质子数=核外电子数，为原子，a=2+8=10，该粒子是原子原子序数=质子数=10当a=8时，质子数=8，核外电子数=10，质子数核外电子数，为阴离子。故答案为：原子；离子；分子；10；10；阴离子。【分析】物质有微粒构成，构成物质的微粒有原子、分子、离子是那种，金属、稀有气体由原子构成；常见气体由分子构成；碱和盐由离子构成。当核电荷数等于核外电子数，表示原子，小于时表示阴离子，大于时表示阳离子。25.初中化学学习中，我们初
15、步认识了物质的微观结构。（3）升高温度分子运动速度就加快，只要能说明温度高了运动速度快了的例子都可以，例如阳光下或者温度高衣服干得快，温度高水蒸发的快，糖在热水里比在冷水里溶解的快等；（4）由于注射器装入的药品少，现象明显，又是封闭状态，所以可以控制体积节省药品、可以减少气体挥发造成的污染等故答案为：（1）固体；（2）分子的质量大小或者相对分子质量大小（合理即给分）；（3）阳光下或者温度高衣服干得快，温度高水蒸发的快，糖在热水里比在冷水里溶解的快等；（4）可以控制体积节省药品、可以减少气体挥发造成的污染等【分析】（1）根据实验现象判断氯化铵的状态；（2）根据它们的相对分子质量的区别考虑；（3）
16、根据温度与运动速度的关系考虑；（4）根据注射器的特点考虑【解析】【解答】A、向一定质量的盐酸和氯化钙的混合溶液中逐滴加入碳酸钠溶液至过量的过程中，生成氯化钠的质量不断增大，当碳酸钠与盐酸和氯化钙完全反应时，氯化钠的质量不再增大，A符合题意；B、向稀硫酸中加水，溶液的pH逐渐增大至接近于7，B不符合题意；C、向一定质量的稀硫酸中逐滴加入氢氧化钡溶液至过量的过程中，氢氧化钡不断和硫酸反应生成硫酸钡沉淀和水，溶质的质量减小，质量分数也减小，当氢氧化钡和稀硫酸完全反应时，继续滴加氢氧化钡溶液时，质量分数应该由小变大，C不符合题意；D、加热高锰酸钾时，当温度达到一定程度时，高锰酸钾开始分解生成锰酸钾、二
17、氧化锰和氧气，随着反应的进行，剩余固体的质量不断减少，当高锰酸钾完全反应时，剩余固体的质量不再变化，D符合题意。【解析】【解答】A、可燃物的在着火点是一定的，不会降低，故说法错误，可选；B、爆炸是物质在有限的空间内，发生急剧燃烧，短时间内聚集大量的热，使周围的气体的体积膨胀造成的可见爆炸需要氧气的参与，可使燃烧处于暂时缺氧状态，达到灭火的目的故说法正确，不可选；【解析】【解答】燃烧需要同时满足三个条件：一是要有可燃物，二是可燃物要与氧气接触，三是温度要达到可燃物的着火点；以上三个条件都能满足时，可燃物才能发生燃烧。灭火的原理就是破坏燃烧的条件。根据描述，自动灭火陶瓷砖会喷出氦气和二氧化碳，故灭
18、火的原理是隔绝氧气。【解析】【解答】解：A、从题目中表格知，H2体积分数为10%70%的H2和空气混合气体，点燃时会发生爆炸，故A正确；B、收集的H2能安静燃烧，说明H2的纯度大于等于80%，故B项错误；C、用向下排空气法收集H2 ，保持试管倒置移近火焰，如果没有听到任何声音，表示收集的H2纯度大于等于80%，故C项错误；D、氢气和空气的混合气体点燃不一定发生爆炸，只有在爆炸极限范围内才会发生爆炸，故D项错误故选A【分析】可燃物质（可燃气体、蒸气和粉尘）与空气（或氧气）在一定的浓度范围内均匀混合，遇着火源可能会发生爆炸，这个浓度范围称为爆炸极限可燃性混合物能够发生爆炸的最低浓度和最高浓度，分别
19、称为爆炸下限和爆炸上限，在低于爆炸下限时不爆炸也不着火，在高于爆炸上限同样不燃不爆因此可燃性气体在点燃前需要先检验气体的纯度，以防发生爆炸【解析】【解答】A、通过实验可以知道烧杯中的白磷没有燃烧，说明烧杯中的白磷虽然温度达到着火点，但没有与氧气接触，所以不能燃烧，从而可以判断烧杯中的热水不仅仅是只起到加热的作用，故A说法正确；B、铜片上白磷燃烧是温度达到了着火点且与氧气接触，满足燃烧的条件，故B说法正确；C、铜片上的红磷没有燃烧是温度过低没有达到其着火点，没有满足燃烧的条件，故C说法正确；D、烧杯中的白磷通入空气（氧气）就会燃烧，出现“水火相容”的奇观，故D说法错误故选D24.能源、环境、安全
20、已成为人们日益关注的问题 （1）三大化石燃料包括煤、_、天然气等；它们都是_（填“可再生”或“不可再生”）能源 （2）控制反应的条件可使燃料充分燃烧燃煤发电时，将煤块粉碎成煤粉的目的是_ （3）天然气主要成分为甲烷，写出甲烷充分燃烧的化学方程式_ 下列有关天然气（或甲烷）的说法正确的是_（填字母）A沼气中的主要成分是甲烷B甲烷气体不会产生温室效应C用天然气代替煤作燃料，有利于减少酸雨形成 You and your friends are leaving a concert on a Friday night.When you get outside,your ears are ringing.
21、You have to shout to be heard.36 So no harm doneright?Not quite.Temporary buzzing may be easy to ignore,but repeated exposure to loud noise will eventually cause serious-and irreversible(无法治愈的)-hearing loss.A new study conducted by researchers at Brigham and Womens Hospital in Boston shows that one
22、in five people between the ages of 12 and 19 are experiencing slight hearing loss,and one in 20 have mild hearing loss.37 But the good news is that there plenty of ways you can protect your ears from further damage and still listen to the music you love:Ask around.Ask around.Put your earbuds in or y
23、our headphones on,and then ask a friend next to you whether or not he or she can hear what youre listening to.38 Turn it down.Buy noise-canceling headphones.Buy noise-canceling headphones.A pair of earbuds or headphones that fits comfortably will limit outside noise so that you can hear your music better at lower volumes.
