1、小儿脓毒性休克的早期诊治,首都儿科研究所附属儿童医院 ICU,曲东,内容,诊断标准,治 疗（早期液体复苏）,几个概念,败血症（septicemia） 菌血症（bacteremia） 毒血症（toxemia） 脓毒症（sepsis）,严重全身性感染与感染性休克,非特异性损伤引 起的临床反应, 满足 2条标准: T 38C or 90 bpm RR 20 bpm WCC 12,000/mm3 or 10%杆状核,SIRS及可疑或 明确的感染,sepsis合并器官 功能障碍或 组织低灌注,充分 液体复苏下 存在组织低灌注 （低血压）,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic
2、Shock,2002200420082012 2016,流行病学,美国1995-2005年：儿童脓毒症患病率增加60% 欧美发达国家脓毒症病死率3-10%，脓毒症休克高达15-30%，发展中国家高达50% 全球脓毒症联盟（GSA）提出力争到2020年将脓毒症病死率降低20%。,2012脓毒症的诊断标准,肯定或可疑的感染+以下指标： 一般指标： 发热(38.5) 低体温(核心温度90次/min或超过正常年龄相关值的2个标准差 呼吸急促 意识障碍 明显的水肿或液体正平衡(20 ml/kg，24 h) 无糖尿病情况下的高血糖(140 mg/dl或7.7 mmol/L),炎症情况： 白细胞增多(121
3、09L) 白细胞减少(4109L) 白细胞计数正常，有超过10的幼稚白细胞 CRP超过正常值的2个标准差 PCT超过正常值的2个标准差,血流动力学情况： 低血压(成人收缩压90mmHg，MAP70mmHg； 或收缩压下降超过正常年龄值的2个标准差,脏器功能障碍情况： 低氧血症(Pa02Fi0244.2mol/L(0.5mg/dl) 凝血功能异常(INR1.5或APTT60 s) 血小板减少(4 mg/dl或70 mol/L),组织灌注: 高乳酸血症(1 mmol/L) 毛细血管再充盈时间延长或皮肤花斑,2012严重脓毒症诊断标准,脓毒症诱导的低血压 乳酸高于正常值上限 尿量2.0mgdl或17
4、6.8 mol/L 胆红素2mgdl或34.2 mol/L 血小板计数1.5),儿童脓毒症筛查方案,Gabriel JHEarly goaldirected therapy of pediatric septic shock in the emergency departmentJIsraeli Emerg Med，2007，7 (2)：516,国内共识（2006）,国际指南对脓毒性休克定义过于严格，不利于识别早期休克并及时治疗，且与我国儿科界的传统概念有较大距离。 我们仍沿用感染性休克(脓毒性休克)早期(代偿期)、感染性休克晚期(失代偿期)两个分期，并据此对既往诊断标准作了相应修改。 儿童脓
5、毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版） 中国小儿急救医学，2006，13(4)：313-315 中华儿科杂志，2015, 53（8）：584-585.,感染性休克代偿期,临床表现符合下列6项中3项（5项均为临床体征） (1)意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)； (2)皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克； (3)心率脉搏：外周动脉细弱，心率、脉搏增快； (4)毛细血管再充盈时间2 s(除外环境温度影响)； (5)尿量1ml(kgh)； (6)代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢
6、因素）,感染性休克失代偿期,临床表现加重伴血压下降。 收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常值2个标准差。即： 112个月70 mmHg， 110岁70 mmHg+2年龄(岁)， 10岁90 mmHg。,临床分型,暖休克：为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。 冷休克：为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长。 儿科以冷休克为多。,2012版治疗方案,液体复苏 抗生素治疗 病因治疗 血管活性药物 皮质类固醇 活化蛋白C 血制品使用,MV 镇静、
7、镇痛、肌松剂 血糖控制 肾脏替代 预防深静脉血栓 预防应激性溃疡 选择性肠道净化,容量液体复苏,NS20 mlkg，5- 10min静脉推注。,心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等,每剂1020 mlkg。总量最多可达4060 mlkg。,第1 h：充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。,首剂,评估循环与组织灌注,第2剂、第3剂,注意：心肺功能(如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸作功增加等常示心功能衰竭、肺水肿)。X-ray，条件允许应监测中心静脉压。,矫枉过正 肺水肿 肝肿大,小儿脓毒性休克的病理生理,成人：主要是血管运动麻痹，阻力明显下降，导致血压降低。虽存在射血分数降低，但心输出
8、量多可通过增加心率及心室舒张程度进行代偿。 BP,CO尚可。 小儿：血流动力学不稳定，多存在有效循环量不足，而非血管阻力降低。CO, BP早期可正常。小儿液体复苏更为重要，对液体复苏的反应良好。 儿科脓毒性休克临床诊断重点是脓 毒症基础上存在组织灌注不良的一系列征象，对患儿循环状态的全面评估和监测是早期正确诊断的关键。,早期充分液体复苏非常重要,将34例感染性休克患儿随机分成3组； 休克的第1小时内分别以20、20-40和40ml/kg的液体量进行复苏。 结果40ml/kg 组患儿生存率为89%,明显高于其他两组（43%和36%)； 并没有发现输液量较大增加了肺水肿及急性呼吸窘迫综合征的发生率
9、。,Carcillo JA,Role of early fluid resuscitation in pediatrics septic shock.JAMA,1991,266(9):1242-1245,早期充分液体复苏非常重要,液体复苏组：NS或胶体液，首次20ml/kg，15-20min给入，根据评估重复2-3次；6-8h继续输液5-10ml/kg.h。 传统扩容组： NS或胶体液，首次15-20ml/kg，30-60min给入；6-8h继续输液30-50ml/kg。,杨卫国，何颜霞.不同液体疗法在治疗小儿感染性 休克中的作用.临床儿科杂志.2010，28：18-20.,继续和维持输液（黄
10、金6h）,毛细血管 渗漏,继续丢失,胶体渗透 压下降,目标性治疗EGDT（黄金6h）,最初6 h内，对脓毒症导致的低灌注的复苏目标包括以下 中心静脉压(CVP)8-12 mmHg； MAP65 mmHg； 尿量0.5ml/kgh； 中心静脉血氧饱和度(ScvO2)0.7或混合 静脉血氧饱和度(Sv02)0.65。 建议对以乳酸水平降至正常作为复苏目标。,如何6h内完成目标,入院时情况：,男，10m “吐泻4天，发热3天” 中度脱水貌， HR150 180，BP85/40，CRT2 血象正常，CRP137mg/L，Hb11382，Pt127 85 Na131，K1.96，Alb20.5 Cr、U
11、re正常 BE-9，LAC3.1,女，2y “发热2天，腹泻1天” 中度脱水貌 HR130 170, BP90/60 70/40, CRT 2 血象正常， CRP 160mg/L，Hb8175，Pt110 57 Na130，K4.0，Cr180、Ure12, Alb19.7 BE-13，LAC4.1,第1h的扩容量决定EGDT,补液情况：,第1h：等张，35ml/kg 前6h：2/3，55ml/kg 24h：2/3，145ml/kg 多巴胺6-7g/kgmin泵维5h 没有MV 达到EGDT,第1h：等张，0-12ml/kg 前6h：等张，72ml/kg 24h：2/3-等张，200ml/kg
12、 多巴胺10-20g/kg.min+去 肾上腺素0.5-2g/kg.min 泵维48h；多巴胺 6-7g/kg.min泵维12h 进行MV 未达到EGDT,早期充分液体复苏非常重要！静脉通路是生命线！,容易引起补液不足的原因,休克误诊为肺炎心衰 休克误诊为颅内感染 将炎症性水肿误判断为液体超负荷 传统习惯:扩容速度决定扩容量 血管活性药物使用不当： 91例感染性休克患儿的临床资料显示：死亡者和存活者比较，前者比后者更多使用了多巴胺多巴酚丁胺(42vs 6)或肾上腺素去甲肾上腺素(46vs 6)，但未明显增加补液量。 Hart YY，Carcillo JAEarly reversal of pe
13、diatric neonatal septic shock by community physicians is associated with improved outcome JPediatrics，2003，112(4)：793-799,试验性扩容治疗,复苏液体的选择-晶体 ？胶体？,2012版指南推荐晶体液用于严重脓毒症及脓毒性休克的初始复苏治疗； 推荐不采用胶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏治疗； 当严重脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏需要大量晶体时，建议应用白蛋白(5%)； 不推荐使用万汶、明胶。 “先晶后胶”的原则。,碱性液的使用？,支持：认为纠正酸中毒可改善细胞功能，
14、增加心肌收缩力及血管活性药物的活性，碳酸氢钠本身也可以起到扩充血容量作用。 反对：认为感染性休克患者酸中毒只不过是组织缺氧的表现，纠正酸中毒的最好办法是恢复组织灌注。而适度的酸性环境有利于氧与血红蛋白的分离，可向组织细胞提供更多的氧，因此纠酸的标准应该有所改变。 两项研究比较了生理盐水和碳酸氢钠等张液治疗代谢性酸中毒患者的疗效，结果表明碳酸氢钠的使用并没有增加患者心输出量，也不能减少血管活性药物的需求。进入血液的碳酸氢钠转变成CO2和水，实际增加了患者呼出气CO2浓度。 2012指南：PH7.15不建议使用碳酸氢钠。,血管活性药物,在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，
15、使用血管活性药物以提高血压、改善组织灌注。,多巴胺 肾上腺素 去甲肾,多巴酚 米力农 左西孟旦,阿托品 山莨菪碱(654-2),硝普钠 酚妥拉明,血管升压药（2012）,其他重要治疗2012版,液体复苏 血管活性药物 抗生素治疗 病因治疗 皮质类固醇 丙种球蛋白 血制品使用,血糖控制 MV 镇静、镇痛、肌松剂肾脏替代 预防深静脉血栓 预防应激性溃疡 选择性肠道净化,我们能做什么？,动脉系统,静脉系统,微循环系统,血液,血液,循环系统的组成,心 脏 强心药,组织灌注,监测?干预?,前负荷扩容,后负荷 缩血管药扩血管药,Microcirculatory Shock？,疗效评估,血压正常,脉率与心率
16、无差异并恢复正常,意识状态良好,四肢温暖, CRT 1 mlkgh,维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压。,FEAST疗法：越快越多越好？,Fluid Expansion as Supportive Therapy （大量液体复苏的支持疗法） FEAST为美国危重病医学儿科高 级生命支持(ACCMPALS)指南，并推荐如果患儿能耐受 液体复苏，第1小时最大液体量可达200 mlkg，复苏的最终目的是达到血流动力学平衡。 从EGDT治疗理念的提出并临床实践至今已 10多年，有超过50个临床研究和18 000例患者参与，证实了EGDT的有效性。,液体越快越多越好？,在非洲监测水平有限地区3 170
17、例脓毒症和脓毒性休克患儿中进行了液体复苏方 案的临床探索，结果发现2040 mlkg的初始液体复苏组均比对照组 (无快速初始液体复苏)48 h病死率增加3.3 研究对象大部分为 疟疾和贫血患儿 Maitland K，Kiguli S，Opoka RO，et aiMortality after fluid bo- las in African children with severe infectionJN Engl J Med， 2011364(26)：24832495,液体越快越多越好？,2014年10月新英格兰医学杂志 早期目标靶向性治疗能否降低感染性休克患者死亡率？ 澳大利亚一项研究：5
18、1中心，1600例，前瞻、随机、平行、对照研究 早期EGDT未能降低90d全因死亡率。,FEAST病死率的病理生理机制,心脏功能抑制是导致脓毒性休克患者死亡的主要因素之一。 脓毒症存在心肌抑制，其特征为心肌收缩功能损害，心脏扩大，射血分数下 降，对容量负荷收缩反应差以及对血管活性药物的敏感性下降。 确切的机理尚不清晰。,The Third Internationai Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3),我们该怎么做？,不能因噎废食 胆大心细：大概率与小概率 CRRT是帮助我们解决矛盾的方法之一 我们目前做不到真正的大容量，达到60ml/kg 很少 个体化：FEAST时关注心功能,小结,早期充足的液体复苏 最为重要！,容量,容量,容量,20,40,60,more,容量,When you need more liquid, pay attention to cardiac function！,Thank You!,
