1、肺结核病 (Pulmonary Tuberculosis),呼吸与危重症医学科 李燕明，lymyl,结核古老的疾病,化石证据:50 万年前，结核病开始危害人类健康; 木乃伊：在脊柱和头盖骨上有结核感染的证据; 1650:法国学者Sylvius, 死于消耗病或痨病患者的尸体解剖, 肺脏及其他器官里有颗粒状病变, 称之为“结核”。,勃朗宁三姐妹、肖邦、雪莱、契诃夫、席勒、济慈、路易十三、莫里哀、卢梭、费雯丽 WHO，1850-1950这100年间，全球10亿人成为结核杆菌的牺牲品。,结核病的流行简史三个时期,第一时期（1882年）：流行和死亡十分猖獗，病死率400/10万以上。 第二时期（1882
2、1945）： 1882 年：德国学者Koch发现结核菌 1895年：德国学者Rosentgen发现X 线, 1920年用于PTB诊断； 1908年：法国学者Calmetle和Guren研制出卡介苗; 人工气胸与气腹疗法、外科萎缩疗法、空洞吸引疗法等，病死率开始逐渐下降。,结核病的流行简史三个时期,第三时期（1945-), 结核病化疗时期。链霉素、对氨柳酸钠、异烟肼、利福平等相继发现。 流行现状：,Lancet, Dec 18, 2014,关于结核病的十个事实WHO,2013年900万人罹患结核病； 2013年150万人死于结核病（36万HIV）：约95%在低中等收入国家； 2013年全球约有高
3、达8万名HIV（-）儿童死于结核病（1000万名孤儿）； 结核病是艾滋病毒携带者的头号杀手：1/4； 罹患结核病的人数在不断减少，结核病死亡率自1990年以来下降了45%：中国的死亡病例减少了80%；,关于结核病的十个事实,2013年报告结核病例，80%出现在22个国家； 标准治疗对耐多药结核病（MDR-TB）无效，治疗困难且费用高昂； 2013年48万MDR-TB； 2000-2013年，世界3700万结核病患者成功治疗 全球有1/3的人感染结核菌,贫穷，饥饿，卫生条件 艾滋病,中国的结核病流行情况,我国结核病人数居世界第二位； 全人口结核菌感染率为44.5%（2000年），5.5亿人 结核
4、病年发病数100万，发病率78/10万。 患病率（2000） 活动性肺结核患病人数499万 涂阳肺结核患病人数72万 结核病年死亡人数5.4万（PTB:5.2万) 耐药率（2010）：4种一线药物任一耐药率36.8%,病原学,Mycobacterium tuberculosis,分枝杆菌的主要类型,分枝杆菌属 结核分枝杆菌复合群 非结核分枝杆菌 (MTC) (NTM) 麻风分枝杆菌（M.leprae）,Etiology传染源,1865年知道这是一种传染性疾病； 1882年Koch发现肺结核的病因为结核杆菌 抗酸杆菌（acid-fast bacilli, AFB)：对酸性酒精的脱色有很强的抵抗能
5、力，为分枝杆菌的特点； 生长特性：“馋，懒，丑” 1998年：基因组测序,结核的人际间传播传播途径,传播途径 ：airborne route，飞沫核 传播影响因素 感染的患者 环境因素 过度拥挤 ：军队、监狱、学校、难民营 个人卫生和环境卫生差 暴露时间,The TB Germ is passed in to the air. when a person with TB Disease: coughs, sneezes, sings or shouts.,airborne route,You breathe the TB germ into your lungs,Latent TB disea
6、se,Latent infection and TB disease,Latent infection builds a wall ； “sleeping” Not feel sick ；Not make anyone else sick TB disease Latent TB infection and your body becomes weak, the wall around the TB germ can break down. The TB germs “wake up” and make you sick.,发病机制,结核菌感染引起的宿主反应,起始期：巨噬细胞，非特异免疫机制，
7、可形 成早期感染灶 T细胞反应期：CMI,DTH 共生期：少数发生原发性结核病，多数和宿主处于共生状态 细胞外增殖和传播期：突破免疫防御机制，引起播散,Cell-mediated immunity:,细胞介导的免疫反应 (CMI): CD4+T TB + 巨噬细胞 加工、处理、递呈抗原 淋巴细胞识别抗原 淋巴细胞活化 淋巴因子 淋巴因子 充分激活、活化、募集巨噬细胞在细菌周围，可形成典型的结核结节，使病变局限化,Delayed type hypersensitivity,侵入48周，组织对结核菌及其代谢产物所发生的变态反应. 与另一亚群T淋巴细胞有关。 PPD实验阳性：局部组织充血水肿，并有大
8、量致敏的T淋巴细胞浸润。 属于第型（迟发型）变态反应。,Pathology,渗出性病变：组织充血，水肿，细胞浸润，可完全吸收 增殖性病变：结核结节，结核性肉芽肿（典型病理改变） 干酪性坏死：病变进一步恶化阶段 相互转化，交错存在,结核诊断,结核病,结核病,结核病分类,原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核,结核病的诊断,流行病学和易感因素 症状、体征 PPD实验 胸部影像学检查 病原学检查 “Clinical judgement” Tuberculosis is one of the great imitator.,Diagnosis病史,年龄, 预防接种史，工作
9、及居住环境，接触史，既往有无结核病史及治疗过程 危险因素,HIV/AIDS 糖尿病 癌症 糖皮质激素和免疫抑制剂 肾脏疾病 矽肺,器官移植 低体重 X-rays ：陈旧结核 药物滥用 白血病 淋巴瘤,People with these conditions should be checked once a year for TB Infection and TB Disease,18000,22000,26000,30000,1987,1981,1983,1985,YEAR,REPORTED TB CASES US,expected,actual,18000,22000,26000,30000
10、,1987,1981,1983,1985,YEAR,REPORTED TB CASES US,HIV related,expected,actual,肺外结核 播散性结核 PPD阳性率低,发病机会是常人的26-31倍，年发病率5.57.9% 治疗效果差 MDR,The Deadly Partnership,TB and HIV Today,肺结核的症状,肺部 咳嗽,咯痰 胸痛 咯血,全身 发热: 午后低热 盗汗 乏力 食欲下降 体重减轻 消耗 月经不调，闭经,20可无症状,Weight Loss,Chest Pain,体征,肺部：少，与肺内病变的广泛程度不成比例 湿罗音，局限性哮鸣音 肺外结核
11、： 结核超敏症候群：疱疹性角膜炎、结膜炎，结节性红斑，超敏性关节炎 无反应性结核：严重网状内皮系统结核病 可无阳性体征,胸部影像学,好发部位 表现复杂, 形态多样 影像学不能确定诊断,Arrow points to cavity in patients right upper lobe.,miliary tuberculosis,三均匀：密度、大小、分布,miliary tuberculosis,upper lobe tuberculosis,斑点、斑片、片絮状阴影 支气管播散灶 钙化,Cavitary Secondary Tuberculosis,PPD（Protein Purified D
12、erivative）试验 方法：皮内注射0.1ml（含5个结核菌素单位） 48-72小时后读取结果,测量的是硬结，而不是红晕,Ballpoint Pen Method,PPD试验,硬结直径 5mm 阴性 硬结直径 59mm 一般阳性 硬结直径1019mm 中度阳性 硬结直径 20mm 强阳性 或有水疱和局部坏死,PPD试验阴性： 未感染过结核 感染早期： 初次感染后48周内 重症结核病 免疫系统功能低下 结节病,HIV 药物影响： 营养不良 病毒感染，疫苗接种：麻疹 年龄 技术误差,诊断,CONTACT,NO INFECTION,NO DISEASE,DISEASE,EARLY DISEASE
13、,LATE DISEASE,Defenses,(5%),(5%),（latent infection） (90%),INFECTION cell-mediated immunity,PPD positive,病原学检查,连续3次痰涂片和培养 无痰时，可应用诱导痰，支气管镜,Smear,Strongly consider TB,culture,confirm diagnosis of TB,AFB smear vs. Cultures,AFB smear 可检测到每ml标本有5000-10000细菌 染色阴性並不能排除 阳性不能确诊 快速，但敏感性和特异性较culture差 Cultures 每
14、ml标本只需有10-100细菌便可检测到 敏感性和特异性高 药物敏感试验,其他方法,结核感染T细胞斑点试验（T SPOT-TB）：检测结核感染后特异性T细胞分泌的干扰素 全自动核酸扩增试验（NAAT)：快速、耐药 Xpert MTB/RIF 组织活检：淋巴结、经皮肺穿刺、开胸肺活检 诊断性、试验性治疗 血清学检查,诊断,活动性判断: 结合临床、影像、病原学 菌阳肺结核，菌阴肺结核(临床诊断） 传染病报卡制度 诊断书写： 原发性肺结核右中涂（-），初治 继发性肺结核双上涂（+），复治,鉴别诊断,肺癌：结核球，病原学和细胞学 肺炎：抗菌药物有效 肺脓肿：慢性纤维空洞性肺结核合并感染 结节病 NTM
15、：培养 其他发热性疾病,Treatment Procedures for TB Disease,fresh air good food prayers,肺结核病治疗的基本原则,切断结核菌传播、保护健康人群 治愈病人 防止重病人死亡 防止产生合并症并引起肺广泛的损坏 防止复发 防止（继发）耐药发生,Planning workshop to accelerate HIV/TB collab-activities, Addis, 13-14/11/08,49,A need for infection control ,常用药物,基本药物: 异烟肼（INH,H) 利福平（RFP,R)，利福喷叮 吡嗪酰
16、胺（PZA,Z） 乙胺丁醇（EMB,E) 链霉素（SM,S) 喹诺酮类,次要药物 阿米卡星（AK) 对氨柳酸（PAS) 卷曲霉素、乙硫异烟胺等,化学治疗的基本原则,早期：缩短传染期，利于病变修复。 联合：菌群状态，降低耐药，全方位杀菌。 适量： 规律：坚持规律用药是治疗成功的关键。 全程：充分灭菌，减少复发。,国家规划肺结核病化疗方案,初治涂阳：2HRZ/4HR, 2HRZ/4H3R3, 2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳：2HRZE/6H3R3E3 初治涂阴：2HRZ/4HR, 6HRE 表中方案前的数字表示治疗月数，方案中的数字表示每周用药次数。,抗结核药物的毒副作用,药物的选择：患
17、者的基础疾病 治疗过程的监测：肝肾功能，尿酸，血常规，耳毒性等 常用药物的不良反应 INH RFP PZA SM EMB,DOT策略 （directly observed therapy ）,胸腔积液和结核性胸膜炎 （Pleural effusion and Tuberculosis Pleuritis),Definition,脏层胸膜和壁层胸膜之间的潜在腔隙 正常时5-15ml,润滑作用 胸膜腔内液体增多即为胸腔积液，not a disease 严重程度依赖于病因、积液量、可否治疗,Diagnosis and Differential Diagnosis,three steps : the
18、first : 是否存在胸腔积液:Xray， B超 the second :单侧双侧？渗出液或漏出液: Light criteria， the third : 引起胸腔积液的病因,症状和体征,胸腔积液的症状：胸痛，咳嗽，呼吸困难 胸腔积液的体征： 胸廓饱满，肋间隙增宽，气管移位 触觉语颤减弱，消失 叩浊音实音 呼吸音减弱或消失 基础疾病的症状和体征：,X-线 B超,肋膈角变钝 症状：胸膜性疼痛,肺野密度增高 肋膈角消失 上界呈外高内低斜性弧线 呼吸困难（体位/活动）,液体上界达到第1前肋水平 纵膈心脏向对侧移位,漏出液的产生机制,胸膜毛细血管静水压增高 充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉或
19、奇静脉受阻 胸膜毛细血管内胶体渗透压下降 肾病综合症、肝硬化、营养不良等导致的低蛋白血症 胸膜腔负压增加 肺不张,渗出液的产生机制,胸膜毛细血管通透性增加 结核、肺炎旁、恶性肿瘤、结缔组织病 淋巴回流障碍 癌性淋巴管阻塞、丝虫病 损伤性胸腔积液 血胸、乳糜胸,Differentiation of transudates and exudates-Light criteria,Transudates 0.5 0.6 2/3 the upper limit for serum,Exudates 0.5 0.6 2/3 the upper limit for serum,Pleural Fluid
20、Pleural/serum Protein Pleural/serum LDH Pleural LDH,The difference between the serum and pleural fluid albumin exceeds 1.2- Transudate.,胸腔积液的检查细胞学,脓胸-白细胞10109/L 单核-结核、肿瘤等慢性胸膜炎症； 中性粒-肺炎旁（白细胞510109/L） 、胰腺炎等急性胸膜炎症； 狼疮细胞；类风湿细胞 肿瘤细胞,胸腔积液的检查生化免疫检查,pH： 7.4-肿瘤、SLE； 1:160，SLE:ANA CEA,常见的渗出液和漏出液的原因,Tuberculou
21、s Pleural Effusions,多见于儿童和青年 主要表现为胸痛、干咳，伴有午后低热、乏力、盗汗、纳差等全身中毒症状。 血沉增快、PPD呈阳性反应 影像学有陈旧或活动结核病灶，常可见胸膜肥厚、粘连 肺外结核灶,Tuberculous Pleural Effusions,单侧少量到中等量积液 多为草绿色清亮的, 血性少见 淋巴细胞优势 中性粒细胞优势可出现在疾病的极早期 间皮细胞 5% TB可能性很小 ADA 70 IU/l 对诊断结核有意义,结核性胸膜炎处理原则,抗结核治疗 积极抽取积液：以缓解症状，减少纤维素沉积和胸膜增厚 糖皮质激素：严格掌握指征 可减轻胸膜炎症反应，控制症状，促进
22、积液吸收，减少胸膜粘连和增厚。 结核中毒症状重，积液量多者，可在抗结核的同时短期使用。,Referrence,http:/www.cdc.gov/tb 结核免疫、病理三种病变 临床五种类型 临床表现（特殊表现） 病原学涂片和培养 影像学几种类型 PPD试验的读取方法及阴性意义、治疗的五点原则 主要药物特点及不良反应 Light标准、胸腔积液形成机制,We have a global strategy, a global plan, and a global partnership Together, let us Stop TB,谢谢！,Global Emergency,TITANIC,冰山,头等舱,中等舱,下等舱,贫穷，饥饿，卫生条件 艾滋病,
