1、卫生部北京医院麻醉科 贾 瑞 芳,麻醉,全身麻醉 General anesthesia,局部麻醉 Regional anesthesia,Topical anesthesia,Local infiltration,Field block,Peripheral nerve block,Intrathecal ansthesia,定义Definition,应用局部麻醉药物暂时性temporarily 可逆性reversibly阻断外周神经peripheral nerve冲动的产生和传导，使相应的外周神经区域产生麻醉作用，对意识consciousness和身体其它部分的感觉不产生影响。,部位：外周神
2、经peripheral nerve 时间：暂时性temporarily 性质：可逆性reversibly 特点：意识consciousness 效果：影响小little influence,COCAINE,1855年由Gaedicke在古柯叶中分离 1860年由Albert Neimann纯化 1884年Carl Koller 首次报告用于眼科表面麻醉 1904年合成Procaine,局 部 麻 醉 药,结构和分类 Structure and classification,NH-C CH2,N:,CH2,CH2,H3C,H3C,H3C,H3C,O,C-O CH2CH2,N:,CH2,CH2,H
3、3C,H3C,O,H2N,酰胺类 Lidocaine,酯类 Procaine,芳香族环 疏水端,胺基团 亲水端,中间链,Comparison of Ester and Amide LA,Classification of LA:2 groups,酰胺类Amide local agents： 利多卡因lidocaine、布比卡因bupivacaine、罗哌卡因ropivacaine、依替卡因、丙胺卡因 酯类Ester local agents ： 氯普鲁卡因Chloprocine、普鲁卡因procaine、丁卡因tetracaine,Classification of LA,低效能/短作用时间：
4、普鲁卡因、氯普鲁卡因 中效能/中等作用时间：利多卡因、丙胺卡因 高效能/长作用时间：布比卡因、罗哌卡因、丁卡因,局 部 麻 醉 药,局麻药的理化性质脂溶性,1. 脂溶性：与分子结构中的总碳原子数相关,N:,CH2,CH2,H3C,H3C,中间链,脂溶性和麻醉效能,脂溶性越高，越易穿透细胞膜，麻醉效能也就强 判断标准Cm（minimum concentration）阻滞神经冲动传导的最低有效局麻药浓度,局麻药的理化性质解离常数,1. 离解度： 市场销售的成品为盐酸盐 (pH :67): R N + HCl R NH+Cl.(1) （碱基） （盐） 水溶液中 R NH+ R N + H+.(2)
5、（带电荷的阳离子， （不带电荷的碱基，可溶于脂，不溶于水） 可溶于水，不溶于脂） 2. 解离常数,PKa和起效时间,PKa: 离子化与非离子化碱基达到平衡时的pH值 常用局麻药均为弱碱性，pKa 7.8 9.0 局麻药的pKa与生理pH值接近时，局麻药碱基浓度较高，容易通过神经细胞膜，起效较快,影响起效时间的因素,1. pKa pKa越接近生理pH值7.4, 非离子化碱基越多，起效越快,2. 药量(Dosage)： 容量-麻醉范围； 质量（浓度）-麻醉深度,3. 神经纤维结构与类型(fiber size and type)： 神经细-麻醉快, 神经粗-麻醉慢; 有髓鞘慢, 无髓鞘快,神经纤维的
6、分类,有髓鞘神经：A、B 无髓鞘神经：C A型神经根据轴径的递减又分为、四型,运动,痛温触,交感,神经纤维特点,Sympathetic N,Sensory N,Motor N,肌肉舒缩,躯体痛,内脏痛,热,麻木,沉,例：硬膜外麻醉,神经纤维在外周神经的排列次序,例：肌间沟臂丛，外层神经最先阻滞近端痛觉先消退,影响起效时间的因素,1. pKa pKa越接近生理pH值7.4, 非离子化碱基越多，起效越快,2. 药量(Dosage)： 容量-麻醉范围； 质量（浓度）-麻醉深度,3. 神经纤维结构与类型(fiber size and type)： 神经细-麻醉快, 神经粗-麻醉慢; 有髓鞘慢, 无髓鞘
7、快,影响起效时间的因素,4. 注药部位(site of injection) 末梢神经快,中枢神经慢; 腰麻快, 硬膜外慢,5. 温度 温度升高可降低局麻药的pKa,7. 药物碱化（pH Adjustment）： 局麻药pH非离子化碱基 易穿透神经膜,6. 妊娠 孕妇局麻药起效增快，可能与黄体酮有关,局麻药的理化性质蛋白结合率,蛋白结合率: a1酸性糖蛋白,影响局麻药作用时间因素,1. 蛋白结合率: a1酸性糖蛋白 2. 是否应用血管收缩药（Vasoconstrictors) : 肾上腺素 5ug/ml 3. 药代动力学因素 外周神经阻滞蛛网膜下腔硬膜外局部浸润,肾上腺素 epinephrin
8、e,减少局麻药全身吸收约33% 增加神经周围局麻药浓度 延长神经阻滞作用时间约50%,肾上腺素不良反应 心血管反应 动脉末梢组织坏死: 耳、鼻、指、趾、阴茎,局 部 麻 醉 药,药代动力学Pharmacokinetics,局麻药吸收 局麻药浓度和剂量 给药途径和注射部位：静脉粘膜肋间骶管宫颈旁硬膜外臂丛给药坐骨神经阻滞皮下和皮内注射 局麻药自身理化性质: Lido 扩血管，Bupi 、Cocaine缩血管 是否合用缩血管药物:对中短效局麻药作用明显, 对脂溶性强、蛋白结合率高局麻药效果差,局 部 麻 醉 药,Local adverse effects： 神经毒性：罕见 Systemic adv
9、erse effects allergic reaction：酯类局麻药 toxicity：中枢神经系统(CNS) 心血管系统,不良反应 Adverse effects,过敏反应Allergic reaction,临床表现：皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛 治疗：常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素 0.05-0.5mg iv 常规皮试？不推荐,毒性反应Toxicity,直接原因：单位时间内局麻药吸收入血的量超过了机体的耐受量 最常见原因： 意外性血管内注射（短时间） 超过机体耐受量（大剂量）,局麻药的极量,局麻药毒性反应与利多卡因血浆浓度关系,前驱症状,Central nervous,
10、Cardio-vascular,心脏毒性反应 (Cardiovascular Toxicity),1. 机制：阻断Na离子通道影响心脏传导、植物神经阻滞、动脉血管扩张 2. 临床表现：低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤） 3. 易感危险因素：妊娠，低氧血症，呼酸 4. 局麻药中以Bupi心脏毒性最强： 阻滞神经传导，布比卡因是利多卡因的4倍 阻滞心脏传导，布比卡因是利多卡因的70倍,Precautions of toxicity,应用安全剂量 局麻药中加用肾上腺素 注药前回抽 用试验剂量 术前药,Treatment of toxicity,停药 吸氧 维持血流动力学的稳定 静注硫喷妥钠5
11、0100mg或地西泮2.55.0mg 心肺复苏,局 部 麻 醉 药,常用的酯类局麻药,普鲁卡因procaine,主要用于局部浸润阻滞，可引起变态反应,丁卡因 Dicaine, Tetracaine,毒性大，起效慢，不用于局部浸润麻醉,利多卡因Lidocaine,应用最广,布比卡因bupivacaine,快速静脉内注射可引起室性心律失常和突发性心血管功能衰竭,罗哌卡因ropivacaine,罗哌卡因作用特点与布比卡因相像,粘膜,手术区域,手术周围,神经干,表面麻醉Topical anesthesia,Definition 将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞粘膜浅表的神经未稍以产
12、生粘膜麻醉。 Indications 适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或检查。,常用的表面麻醉方法,眼部滴入法 鼻腔粘膜棉片浸药填敷法 咽喉、气管及支气管内喷雾法 环甲膜穿刺注药法 尿道内灌入法,局部浸润麻醉 Local/Field Anesthesia,Definition 将局部麻醉药注射于手术部位的各层组织内，使组织内神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。 Indications 体表手术、有创造性检查的麻醉,局部浸润麻醉方法,操作方法： 注意事项：,区域阻滞 Field block,Definition 围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，
13、称为区域阻滞麻醉。 Indications 适用于短小手术。操作方法同局部浸润麻醉。,区域阻滞麻醉方法,操作方法 注意事项,Nerve block,Contraindication,神经阻滞Nerve block,Definition 将局部麻醉药注射至神经干(丛、节)旁，暂时阻断神经的传导功能，使受该神经支配区域产生麻醉作用，称为神经阻滞麻醉。,适应症（Indication）,手术范围: 单一神经或神经丛支配区域 手术时间: 一次阻滞能够满足手术需要 病人精神状态和合作程度,禁忌症Contraindication,病人拒绝 麻醉影响手术操作 穿刺部位感染 解剖变异、畸形 肿瘤 局麻药过敏 凝
14、血功能异常,神经定位方法 （methods of nerve localization ）,1、传统定位方法：,2、神经刺激仪 Nerve stimulator,3、超声 Ultrasound,麻醉效果,适应症,并发症,盲探技术 （效果不肯定、并发症多）,神经刺激仪 Nerve stimulator,超声 Ultrasound,Brachial plexus anatomy,解剖:由C5C8及T1脊神经前支组成,正中N,尺N,桡N,腋N,肌皮N,Brachial plexus,5根,3干,6股,3束,适应症 Indications,上肢手术 肩关节手术,Interscalene brachia
15、l plexus block 肌间沟法臂丛神经阻滞,定位: 前、中斜角肌间的肌间沟,体位,Interscalene (ultrasonic view),Interscalene,Advantages： 肩部、上臂阻滞好 桡侧阻滞效果好 Disadvantages： 尺侧阻滞不完善 误入蛛网下腔或硬膜外间隙的危险 膈神经阻滞或喉返神经阻滞,Axillary brachial plexus block 腋路法臂丛神经阻滞,Median N,Ulnar N,Axillary brachial plexus block,定位 触及腋动脉,体位,Axillary brachial plexus bloc
16、k,操作方法： 两点法 穿透法,Axillary brachial plexus block,Advantages 易于定位 并发症少,Disadvantages 血肿形成 上臂、桡侧效果较差,Supraclavicular block,Disadvantages： 血胸、气胸发生率高,Supraclavicular block,Comparison of three approaches,Interscalene 可为肩部手术提供满意的麻醉效果 尺侧阻滞效果差 Supraclavicular block 血气胸发生率高，借助超声可减少并发症 Axillary brachial plexus
17、block 位置相对固定、并发症少 桡侧阻滞效果差,Questions？,关羽的箭伤，选用臂丛神经阻滞实施麻醉时，哪种技术最佳，为什么？,给哥来个Nerve block吧,由C1C4脊神经的前支C1以运动神经为主，C2 C4为感觉神经 浅支： 枕小N 耳大N 颈横N 锁骨上N 颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中,cervical plexus anatomy,颈深丛阻滞,适应症Indication,适用于颈部浅表、较深组织和肩部手术 甲状腺大部切除术 颈淋巴结活检或切除 颈动脉内膜切除术 气管造口术,禁忌症Contraindications,难以保持上呼吸道通畅者 双侧颈深丛阻滞,颈浅丛神
18、经阻滞,体位 仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁乳头肌后缘中点为穿刺点 方法 一点法和三点法 局麻药 1利多卡因56ml,颈深丛神经阻滞,体位 阻滞方法 一点法: 以C4横突作穿刺点，一次性注入局麻药1015ml 三点法：在2、3、4颈椎横突点分别行神经阻滞，各点注射局麻药34ml,颈神经丛阻滞的并发症complications,1、药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙 2、局麻药毒性反应 3、膈神经阻滞 4、喉返神经阻滞 5、Homers syndrom 6、椎动脉损伤引起血肿,下肢神经阻滞,腰丛L2L4 股外侧皮神经,股神经,闭孔神经,隐神经。 骶丛（L4S3） 坐骨神经分出胫神经和腓总神经 提供膝
19、以下大部分的神经支配,Lumbar plexus anatomy,L1到L4脊神经前支构成 髂腹下N 髂腹股沟N 生殖股神经 股外侧皮N 闭孔N 股N,Lumbar plexus,Lumbar plexus block,体位和定位 局麻药：0.4%罗哌卡因30ml,Sciatic nerve block,解剖：由L4、L5和S1-3神经根前支组成 自坐骨大孔出骨盆，在股骨大转子和坐骨结节之间下行 腘窝处分为胫神经和腓总神经,Sciatic nerve block,体位 定位 局麻药： 0.4罗哌卡因20ml,局部麻醉成功的关键,熟悉解剖结构和阻滞技术 选择合适的阻滞方法 对各种方法的优缺点的了解是选择适当麻醉方法的前提。 例如，由于肌间沟阻滞常常出现尺神经阻滞不全，故不适用于手部的麻醉 了解可能的并发症,局 部 麻 醉 药,Questions？,假如关羽双侧上肢同时中箭，还可以实施神经阻滞吗？为什么？ 局麻药的毒性反应有哪些？如何预防和治疗？ 颈丛神经阻滞有哪些并发症？,Reference,现代麻醉学. 刘俊杰,赵俊主编 临床局部麻醉技术. 薛富善主编,Reference,北京大学医学图书馆 中华医学会麻醉学分会 新青年麻醉论坛 / 美国麻醉医师网站 纽约局麻学院 ,13671212326,THANKS!,
