1、全身麻醉 General anesthesia,北京医院麻醉科 孟小燕,临床麻醉 Clinical Anesthesia,危重病医学 First-aid and Resuscitation & Intensive Care,疼痛治疗 Pain management,现代麻醉学 Anesthesiology,公元2世纪，我国伟大的医学家华佗发明了“麻沸散”，据史书记载：“疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因破腹背，抽割积聚；若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，缚以神膏，四、五日创（疮）愈，一月之间皆平复” 。,全身麻醉 (general anesthesia),定
2、义：麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内产生中枢神经系统的抑制，临床表现为意识消失、全身痛觉丧失、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。 可控，可逆；无残留作用,全身麻醉,在麻醉实施的过程中时刻注意调控病人各个重要脏器功能的动态变化； 麻醉实施中的两个环节：可逆、安全！ 麻醉医生的重要职责： 如何保证病人在手术期间的各项生命指征的平稳，绝非仅仅是镇痛！,全身麻醉分类,吸入麻醉 Inhalational Anesthesia 静脉麻醉 Intravenous Anesthesia,一 、吸入麻醉 Inhalational anesthesia,1.吸入麻醉药分类（Classification
3、),1）气体吸入麻醉药： 氧化亚氮、乙烯、环丙烷 2） 挥发性吸入麻醉药： 烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚 卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟醚、异氟醚、七 氟醚、地氟醚等 卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。,2.吸入麻醉药的吸收,吸入浓度 肺泡分钟通气量(VT、f) 心输出量（CO） 麻醉药的物理特性：分配系数（）,分配系数 ( partition coefficient）,是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。 油/气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小。 血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。,=,Cg,Cb,blood,gas,3.吸入麻醉药的麻醉
4、强度,MAC （Minimal alveolar concentration）：即最低肺泡有效浓度，一标准大气压下吸入麻醉药和氧同时吸入，使50%的病人在切皮时无体动的最低肺泡浓度。 由于MAC是不同麻醉药的等效价浓度，所以能反应出该麻醉药的效能，MAC越小，麻醉效能越强。,不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数,2.3,30,55,52,36,61,62,49,脂肪/血,1.4,18.7,47.2,90.8,96.5,825,224,65,油/气,0.47,0.45,0.65,1.4,1.8,13,2.5,12.1,血/气,104,6.00,2.05,1.15,1.68,0.16,0.
5、75,1.92,MAC (%),氧化亚氮,地氟烷,七氟烷,异氟烷,安氟烷,甲氧氟烷,氟烷,乙醚,MAC与其油/气分配系数呈负相关,3.吸入麻醉的优缺点,优点：作用全面 麻醉深度易于监控 明确的心肌保护作用 缺点：环境污染 肝毒性 抑制缺氧性肺血管收缩(HPV) 恶心呕吐 恶性高热(Malignant Hyperthermia),4.常用吸入麻醉药,异氟烷：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。 七氟烷：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，明确心肌保护作用，但化学性质不稳定，遇钠石灰易分解，价格昂贵 地氟烷：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用
6、受限。 氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心律失常，反复使用者可致肝损害。 氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影响VB12的利用。,常用吸入麻醉药的比较,二、静脉麻醉 Intravenous anesthesia,1.静脉麻醉的实施,凡经静脉途径给药产生全身麻醉作用的药物统称为静脉麻醉药。 分布半衰期 (t1/2) 消除半衰期 (t1/2) 持续输注半衰期（context-sensitive half time, t1/2cs ）,2.静脉麻醉的优缺点,优点：诱导速度快、平稳，病人舒适； 不刺激呼吸道，无污染，不需要特殊设备； 不抑
7、制HPV，适用于单肺通气 缺点：个体差异大，消除有赖于机体代谢，可控性差； 作用不完善。,理想的静脉麻醉药应具备的特点：,3.临床常用静脉麻醉药,硫喷妥钠 Thiopental sodium 氯胺酮 Ketamine 依托咪酯 Etomidate 异丙酚 Propofol 咪达唑仑 Midazolam,硫 喷 妥 钠(thiopental sodium),一、药理作用 1、中枢神经系统作用：降低大脑皮质的兴奋性，抑制网状结构的上行激活系统。没有镇痛、肌松作用 2、呼吸系统作用：抑制作用，易诱发喉痉挛。 3、心血管系统作用：外周血管扩张，血压下降，下降程度与注射速度和剂量相关。 二、临床应用 1
8、、麻醉诱导:4-6mg/kg； 2、小儿基础麻醉:每次50-100mg； 3、颅脑手术时降低升高的颅内压、脑保护30-40mg。,氯 胺 酮（ketamine）,一、药理作用 1、中枢神经系统作用 a、意识消失（木僵）、镇痛作用强，唯一具有镇静、镇痛的静脉麻醉药； b、麻醉苏醒期可出现精神运动性反应，表现为噩梦、幻觉、谵妄、恐怖感等。 2、心血管系统 a、对一般病人，表现为心率增快、血压升高； b、对危重病人，表现为抑制作用。 3、呼吸系统 a、呼吸抑制与剂量、注药速度、患者年龄有关； b、松弛支气管平滑肌，适用于呼吸道应激性较高的患者。 4、对肝肾功能无影响,氯 胺 酮（ketamine）,
9、二、临 床 应 用 1、小儿基础麻醉及诱导（4-6mg/kg，i.m)； 2、短小手术、清创、更换敷料等（1-2mg/kg,iv；5mg/kg,i.m）； 3、危重病人诱导（0.5mg/kg+Midazolam 0.05-0.15mg/kg,iv）； 4、禁忌症：严重高血压、肺心病、肺动脉高压、颅内高压、心功能代偿不全、甲亢、眼开放性创伤、青光眼、精神病等。,依托咪酯（etomidate）：,短效催眠药，无镇痛作用。 诱导用量：0.20.6 mg/kg 适用于年老体弱和危重病人（心血管疾病、感染性休克）的麻醉。 副作用：肌震颤；抑制肾上腺皮质功能。,丙泊酚（propofol）,一、药理作用 1
10、、起效迅速，苏醒快；镇静，无镇痛作用； 2、对心血管系统影响大； 3、呼吸抑制； 4、对肝肾功能无影响 二、临床应用 1、麻醉诱导、维持：静脉注射诱导剂量1.5-2mg/kg；维持剂量为6-12mg/kgh或以3g/ml血浆浓度靶控； 2、病人的镇静； 3.可能的担忧：丙泊酚输注综合症（PRIS）；滥用、成瘾。,咪 唑 安 定（midazolam),一、药理作用 唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。 剂量相关的抗焦虑、镇静、催眠、顺行性遗忘、抗惊厥、降低肌张力； 二、临床应用 1、麻醉前用药（0.07mg/kg,i.m或0.05mg/kg,iv）； 2、全麻诱导（0.2mg/kg,i
11、v）； 3、局部麻醉时作为辅助用药，特别适用于消化道内镜检查和其他诊断性操作、治疗性操作； 4、病人的镇静。,常用静脉麻醉药的比较,三、麻醉性镇痛药 Narcotic analgesics,吗啡（morphine): 镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。 哌替啶（pethidine):镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感，1mg/kg肌内注射。 芬太尼 (fentanyl): 镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10-50g/kg）。 注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。 舒芬太尼（sufentanil）:镇痛作用强,呼吸抑制轻，无组胺释放。 瑞芬太尼(remifentanil):超
12、短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI靶控输注,（0.025-1.0g/kg/min）。,四、肌肉松弛剂 muscle relaxant,作用于运动神经末梢与骨胳肌运动终板，干扰神经肌肉接头之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去张力而产生松弛的药物。 对心肌和平滑肌无明显干扰，对中枢神经系统功能无影响，不能使患者的神志和痛觉消失。,1.肌松药的作用原理和分类,（1）去极化肌松药 特点：a.首次用药在肌松出现前，出现肌颤搐，是肌纤维不协调收缩的结果； b.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果； c.反复用药有脱敏感现象（相阻滞） 代表药：琥珀胆碱（succinylcholine,scoline)
13、（2）非去极化肌松药 特点：a.神经兴奋时突触前膜释放Ach不减少； b.肌松前无震颤；胆碱酯酶抑制剂与非去极化肌松药 分子竞争受体，从而拮抗肌松阻滞。,2.常用肌松药,3.应用肌松药的注意事项,应合用镇静、镇痛药，不得单独应用； 应进行辅助或机控呼吸； 严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林； 吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长； 有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药； 非去极化肌松药的组胺释放作用，哮喘、过敏者慎用。,胆碱酯酶抑制剂（新斯的明）可拮抗非去极化肌松药的残留作用。但应同时使用阿托品，以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋所致的不良反应（唾液分泌增加、肠痉挛、心
14、动过缓，甚至心跳停搏）； 在拮抗长效肌松药时，由于拮抗剂作用时间较短，其作用消失后肌松药的残留作用再次出现可导致呼吸抑制； 应通过多种方法（尺神经刺激器、拇指收缩、抬头试验、双手握力、病人潮气量、呼气末CO2分压、动脉血气）确认肌松药作用完全消失后，才可撤除辅助或控制呼吸。,补充注意事项,五、麻醉机的基本结构和应用,（一）气源 （二）蒸发器 （三）呼吸环路系统 1、开放式和无活瓣装置法：如开放滴醚法，型管装置 ，Flagg罐法,吸气和呼气均与大气交通 2、半紧闭式或半开放式（简单活瓣装置法） 3、密闭式：来回吸收闭式装置和循环吸收密闭工装置 （四）麻醉呼吸器,1,Components of t
15、he anesthetic circuit system B, bag; V, vent; APL, adjustable pressure-limiting,呼吸回路,根据重复吸入程度和CO2吸收装置分为: 开放式： 无CO2重吸入 半开放式：容许小于1% CO2重吸入， 无CO2吸收装置 半紧闭式：容许大于1% CO2重吸入， 有CO2吸收装置 紧闭式： 无CO2溢出， 有CO2吸收装置,六、气管插管术(intubation),适应症： 保持呼吸道通畅 人工或机械通气 吸入麻醉 呼吸骤停的抢救,准备物品： 气管导管、管芯、喉镜、面罩、口咽或鼻咽通气道、吸引器及吸痰管、牙垫及充气空针、听诊器
16、、简易呼吸器或麻醉机,1.经口腔眀视插管：示意图,气道的结构,喉,作用：发声及保护下气道,Mallampati评估法,Cormack-Lehane喉头分级,2.经鼻腔盲探插管,注意事项： 收缩鼻腔粘膜血管 作鼻腔表面麻醉 保留自主呼吸：据呼出气流判断导管口位置。,经鼻盲探插管,3.经鼻明视气管插管,4.判断导管在气管内的方法,按压胸部导管口有气流； 人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清晰； 导管呼气时可见白雾； 呼末PETCO2曲线； 纤支镜看到气管环。,5.并发症,插管时的并发症：过度应激 保留导管时并发症：导管阻塞、导管误入一侧主支气管、呛咳、气管粘膜缺血和损伤 拔管后即刻或延迟
17、性并发症：喉痉挛、误吸、 咽喉痛、喉或声门下水肿、气管狭窄、勺状软骨脱位、声带麻痹,气道管理的其他方法2 airway management (laryngeal mask airway),气道管理的其他方法1 airway management (facemask),喉罩 laryngeal mask airway LMA,The LMA is an adjunctive airway that consists of a tube with a cuffed mask-like projection at distal end.,七、全身麻醉的实施,全麻四要素 镇静(Sedation) 镇
18、痛(Analgesia) 肌松(Muscular relaxation) 拮抗应激反应(Anti stress reaction),全身麻醉的三个阶段,麻醉诱导 Induction 麻醉维持 Maintenance 麻醉恢复 Recovery,起飞麻醉诱导 飞行麻醉维持 降落=麻醉恢复,1.全身麻醉的诱导,什么是经典的快速顺序诱导(fast sequence induction)？ 药物：芬太尼+硫喷妥钠司可林 具体步骤：静推硫喷妥钠，病人意识消失之后按压环状软骨以压闭食道入口，立即静推司可林，肌颤消失后即插管，套囊充气，再给予其它静脉麻醉药，机控呼吸。整个诱导过程中不挤压呼吸囊。 硫喷妥钠可
19、被氯胺酮、丙泊酚、依托咪脂、乳化吸入麻醉药代替。,2.全麻的维持,目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人生命安全，满足手术需要。 维持方法： 全凭静脉麻醉 （total intravenous anesthesia, TIVA) 吸入麻醉维持 静吸复合麻醉维持,注意的问题,镇静、镇痛、肌松药的合理选择 密切配合手术进程 加强气道管理 防止苏醒延迟 及时处理术中可能出现的问题,临床麻醉深度应综合判断： 血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、 吞咽反射、体动等 麻醉深度监测： 脑电双频谱仪BIS (bispectral index) 10060清醒；6040意识逐渐消失，适宜的麻醉深度
20、；40以下较深麻醉。 听觉诱发电位 AEP (auditory evoked potential).,3.麻醉深度的判断,通用临床麻醉深度判断标准,八、全身麻醉并发症及处理 Complications and Treatment,呼吸系统,并发症 呕吐与误吸-胃内容物反流-窒息 吸入性肺炎 原因 吞咽及咳嗽反射丧失、贲门松弛 胃内容物过多 处理 头低位引流 气管插管 肺部盥洗 抗菌消炎,呼吸系统,并发症 - 上呼吸道梗阻 原因 舌后坠、咽喉部分泌物、喉痉挛 处理 放置通气道 去除诱因，加压给氧,舌 后 坠,单手抬颏法,舌 后 坠,双手托下颌法,“ 地包天 ”,口咽通气道 oropharynge
21、al airway,舌 后 坠,口咽通气道,呼吸系统,并发症 - 下呼吸道梗阻 原因 支气管痉挛、支气管分泌物阻塞 预防 了解病史（呼吸道慢性炎症或支气管哮喘史） 避免应用可诱发支气管痉挛的药物，避免麻醉过浅 处理 使用氯胺酮和吸入麻醉药 氨茶碱+氢化可的松或支气管扩张剂,鼻咽通气道,Nasopharyngeal airway,呼吸系统,并发症 - 急性肺不张 原因 呼吸道阻塞 预防 术前禁烟2-3周，急性呼吸道感染的病人延期手术 机械通气大潮气量+低频率 处理 体位变动，鼓励咳嗽 纤支镜吸痰，雾化吸入，抗生素治疗,呼吸系统,并发症 - 通气不足，二氧化碳潴留 原因 药物导致中枢性或外周的呼吸
22、抑制，并辅助呼吸或控制呼吸的分钟通气量不足 严重支气管痉挛导致肺泡通气量不足 预防 加强呼吸监测，保持足够的通气 处理 增加潮气量或提高呼吸频率 舒张支气管平滑肌，解除支气管痉挛，提高肺泡通气量 必要时给予相应的拮抗药物,循环系统,并发症 - 低血压 原因 麻醉过深 失血过多并血容量补充不当 手术直接刺激迷走神经或牵拉内脏反射性地兴奋迷走神经 过敏反应，肾上腺皮质功能低下 心肌收缩功能障碍 处理 减浅麻醉，补充血容量 必要时停止手术刺激，或暂停手术,循环系统,并发症 - 高血压 原因 高血压、甲亢等病人麻醉过浅 通气不足、二氧化碳潴留 疼痛、低氧血症与高碳酸血症 术中补液过多和升压应用不当 麻
23、醉苏醒期拔管 处理 解除诱因，降压治疗 保证麻醉深度 必要时，小量、分次地给予血管扩张剂,循环系统,并发症 - 心律失常 原因 麻醉深度不当，手术刺激 高血压、低血压、二氧化碳潴留或缺氧 病人自身疾病（如：心功能不全） 处理 保证适宜的麻醉深度，减少刺激 消除诱因，对症处理 必要时，辅助药物治疗,循环系统,并发症 - 心搏骤停、心室颤动 原因 多种原因，常与心肌缺血、电解质紊乱、休克或体温过低有关 麻醉深浅不当、强烈的手术刺激、呼吸道梗阻或血流动力学急剧变化均可诱发 处理 加强监测，及时诊断 及时按心肺复苏处理,中枢神经系统,并发症 - 高热 原因 小儿的体温调节中枢未发育健全 药物诱发 处理
24、 积极控制体温，作降温处理（重点是病人头部） 病人抽搐时立即提高吸入氧浓度，并静脉注射米达唑仑等 排除麻醉药物（如：琥珀胆碱）引起的恶性高热,中枢神经系统,并发症 低温 原因 体温调节中枢被抑制 静脉输入室温液体和冷库存血 处理 监测体温 液体及冲洗液加温 插管患者使用湿化器,中枢神经系统,并发症 - 苏醒延迟或不醒 原因 麻醉药物过量 呼吸或循环功能恶化 严重水、电解质紊乱 糖代谢异常 处理 对症处理,思考题,1. 患者30岁，女性，因宫外孕破裂失血在全麻下急诊手术。术前检查：患者面色苍白，神志淡漠，脉搏120次/min，血压90/70mmHg。实验室检查：Hb：70g/L，Hct：25%。 (1)、患者术前存在失血性休克的依据是? (2)、该病人麻醉诱导用药的原则。 2.30%体表面积烧伤的患者（面部有烧伤）麻醉诱导时的注意事项。,医疗安全是医疗工作的生命线 世界卫生组织（WHO）将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”（the second global safety challenge）,Thank You !,
