1、循环系统症状 (symptoms of cardiovascular diseases),北京医院心血管内科 孙福成,常见循环系统症状,心悸 胸痛 呼吸困难 水肿 咳嗽、咯血、晕厥、头痛、疲劳、紫绀、眩晕等,心悸 Palpitation,心悸 Palpitation,心悸为一种自觉的心脏不适感或心慌感 是主观感觉及客观征象的综合症状 心悸和心率的快慢、心律的不规则、心肌收缩力增强有关。常常被病人形容为心中沉重感、落空感、心慌、心跳感,心悸 Palpitation,心悸本身并非是一种心脏病，它可发生在正常者或异常者，并因各人感受不同而有差异,心悸 Palpitation,生理性 剧烈运动、精神过
2、度紧张、饮酒、浓茶、咖啡等 药物反应，肾上腺素、阿托品、麻黄素、甲状腺素等,心悸 Palpitation,病理性 心室肥大 各种病因致心脏工作量增加，心室增大，心脏收缩增加，HTN、MR、AS等； 心搏量增加 甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤,心悸 Palpitation,心律失常 心律不齐、早搏、心动过速、心动过缓 心脏神官症 植物神经功能紊乱，伴焦虑，忧虑等多种症状及疲乏、失眠、头昏、头痛、记忆下降、甚至出现轻度S-T改变，易混淆为器质性心脏病,发病机制 心脏活动的过度是心悸发生的基础,HR,SV,Palpitation,发病机制,心动过速，舒张期缩短，心室充盈不足，心室收缩增强 心室
3、充盈过长，如代偿间期之后或心动过缓时，心搏量增加,发病机制,心律不齐，恒定状态被破坏 精神因素紧张、注意力集中、焦虑，交感神经兴奋性增强,伴随病状,心悸伴胸痛： CHD，心肌炎、心包炎、AS、AI 心脏神经官能症； 心悸伴发热： 急性传染病，风湿热， 心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎； 心悸伴晕厥、抽搐： A-VB，SSS，V-Tach；,伴随病状,心悸伴贫血 急性失血 慢性贫血， 心悸伴消瘦、出汗 甲亢 心悸伴呼吸困难: 心肌梗死 心力衰竭 心包炎等,诊断与鉴别诊断 心悸,病理性可能？ 相关的检查，ECG、Holter、CXR、Echo、血常规、血生化等 心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、精神疾
4、病,诊断与鉴别诊断 心悸,心律失常： 早搏、心动过速、心动过缓 心搏增强： 运动、饮料、药物、甲亢、贫血、发热、高血压、低血糖 器质性心脏病：CAD、HTN、CHD、RHD、心肌炎、心肌病、心包炎,问诊要点,生理性/病理性？ 发作诱因、时间、频率、特点、病程 伴发症状？ 运动？精神紧张？特殊食品、饮料？ 病史、服药史？药物成分？,胸 痛 chest pain（CP）,胸痛,主要由胸部疾病所致 胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情轻重亦不完全一致 与咳嗽相似，为非特异的征象 心脏病导致的胸痛有其规律，应注意与呼吸系统的胸痛鉴别,主动脉夹层,病因与机制,胸壁疾病： 如胸壁的外伤、细菌感染、病毒
5、感染、肿瘤等引起的局部皮肤肌肉骨骼及神经病变。常见的急性皮炎、皮下蜂窝组炎、带状疱疹、 肌炎及皮肌炎、 颈椎痛、肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等；,病因与机制,心源性：冠心病、心肌炎、心包炎、主动脉 窦瘤破裂、主动脉瓣狭窄、肥厚性 心肌病、心脏神官症 血管性：夹层动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压,病因与机制,呼吸系统疾病：肺炎、肺结核、肺脓肿、肺梗死、气胸、血胸等 纵膈疾病：较少见，急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、急性食管炎、食管癌等 其它：膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌,病因与机制,各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神
6、经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛 放射痛或牵涉痛,主动脉夹层示意图,是主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口涌入，剥离管壁中层，形成新的腔隙,溃疡型食管癌,气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤（空心箭头）,右侧气胸（肺被高度压缩）,右侧肺癌（肺不张）,右中叶肺炎,典型的皮肤带状疱疹,左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。,临床表现,发病年龄 青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风心病 40岁以上者：心绞痛、ACS、肺癌,胸痛部位,胸壁皮肤
7、炎症：在罹患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变。带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。 流行性肌痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部放射； 心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区；,胸痛部位,食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，与进食或吞咽相关 自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗死等常呈患侧的剧烈胸痛,胸痛性质,肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛 带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，灼痛、刀割样、表浅 肌痛则常呈酸痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感 胸膜炎 尖锐、与呼吸相关,胸痛性质,心绞痛：压榨样痛，缩窄、窒息感、出汗 心梗 更持续、剧烈、伴放射痛 夹
8、层动脉瘤破裂：突然发生，胸背部难忍的撕裂样剧痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛，持续钝痛，伴干咳 肺梗死突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难和发绀,持续时间,阵发性：例如平滑肌痉挛致血管狭窄缺血所引起者，心绞痛 持续性：炎症、肿瘤、栓塞、心肌梗死 ,影响疼痛的因素,诱因、加重、缓解 劳累、紧张、呼吸、咳嗽、饱餐、反酸等 何种药物可以缓解,影响疼痛的因素,心绞痛常于用力、劳累或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解； 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解；,影响疼痛的因素,心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 食管疾
9、病与进食相关：空腹发作: 溃疡病；饱餐后发作，仰卧加重: 反流性食道炎,伴随症状,伴咳嗽、咳痰、发热：常见于气管、支气管、肺部疾病 伴吞咽困难：常见于食管疾病 伴咯血：常见于肺结核、肺梗死、原发性肺癌,伴随症状,伴呼吸困难，常见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞等 面色苍白、大汗、血压下降或休克常见于心绞痛、心肌梗死、夹层动脉瘤、大块肺栓塞等,体查与辅助检查 胸痛,心肺异常体征； 心电图（动态、多次）； 胸部X线检查； 超声心动图； SPECT(心肌核素)； CTA：血管造影； MRI(磁共振)；,问诊要点,注意病史 ，危险因素 注意疼痛的发作时间、部位及放射、性质 、频率、持续时
10、间、诱发因素、缓解方式、伴随症状,病史:症状与体征 辅助检查: 最主要的是首先鉴别出有生命 危险的可能疾病，如冠心病、 主动脉夹层、肺栓塞，气胸等,诊 断,临床分析思路,心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其肺部疾病他胸腔脏器性 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病 全身性疾病,缺血性胸痛举例,心绞痛：胸痛部位较固定，以左侧胸为主，可以放射到左肩，左胸壁内侧，后背，颈两侧及下颌部。胸痛呈压迫或绞窄感，多是钝痛性质，很少是尖锐性的痛。疼痛多在劳力时诱发，持续时间短约35分钟。停止劳力或含服药物后缓解
11、心肌梗死：症状与上述相同，但程度严重并持续时间长，往往还伴有其它症状，如血压下降，出大汗，四肢厥冷等，不做特殊处理多不能缓解，并有致命的危险,呼吸困难(dyspnea),呼吸困难,呼吸困难也是主观感觉和客观征象的综合表现。主观上感觉呼吸费力，客观上呼吸运动用力，伴有呼吸频率、深度和节律的异常,分类,肺源性呼吸困难：肺炎，急性气胸，气道堵塞 等 心源性呼吸困难： 心衰，心包压塞，心梗等 中枢性呼吸困难：酸中毒，感染等 神经精神性呼吸困难：脑外伤，脑血管病，癔症 血液性呼吸困难：重度贫血,病理生理,左心衰竭导致呼吸困难的原因 肺静脉、肺毛细血管压力升高 压力升高造成肺脏充血、肺淤血、肺间质充血水肿
12、、使肺泡张力升高，肺泡弹性降低，肺循环压力增高 同时淤血的肺组织顺应性降低、弹性丧失、膨胀费力,病理生理,右心衰竭导致呼吸困难的原因 右心房和上腔静脉压力升高 血氧含量减少，酸性代谢产物增多 淤血性肝脏肿大、胸水、腹水，使呼吸运动受限,表现类型,不同的表现类型大致反映不同程度的呼吸困难 运动性呼吸困难 端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 急性肺水肿,运动性呼吸困难 (exertional dyspnea),正常人在剧烈运动时也有呼吸困难感觉，停止运动后很快恢复。心脏病患者在常人不会发生呼吸困难的活动量时出现症状，而且恢复慢甚至于不恢复,端坐呼吸(orthopnea),患者表现不能平卧或不能长时间地平
13、卧，斜靠位甚至于端坐，双下肢垂于床边 不能平卧的机制是平卧时下肢和腹腔的血液失去地心引力作用，返回心脏增多，加重了心脏的工作负荷；平卧时肺活量降低。正常人平卧位的肺活量有轻度降低，病人因肺淤血等因素，肺活量下降更多；,阵发性夜间呼吸困难 (paroxysmal nocturnal dyspnea),又称为“心源性哮喘”，以区别于肺脏疾病引起的哮喘； 发生机制除上述的两点外，入睡后呼吸中枢敏感性降低，肺脏淤血到一定程度造成明显的缺氧，使患者从睡梦中惊醒已感到呼吸极度困难。睡眠时迷走神经兴奋性增高，心脏供血不足，肺泡通气减少。病人立即从卧位改变为坐位，甚至站立位，症状才能逐渐缓解,急性肺水肿 (a
14、cute pulmonary edema ),是最严重的一类型呼吸困难，可以影响患者生命，需要急症急症处理。病人表现为极度呼吸困难，端坐呼吸，明显的缺氧，不断咳粉红色泡沫样痰,伴随症状,肺源性呼吸困难：咳嗽、脓痰、发热、哮鸣音 心源性呼吸困难： 粉红色泡沫痰 、一侧胸痛、哮鸣音 中枢性、神经精神性呼吸困难：意识障碍,问诊要点,注意病史 ，危险因素 起病缓急、原因和诱因 呼吸困难的具体表现，与活动体位的关系、昼夜是否一致 伴随症状,水肿(Edema),定义：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿 水肿分为全身性和局限性,当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性水肿 液体积聚在局部组织间
15、隙时呈局部性水肿 心包腔、胸膜腔和腹膜腔中液体积聚过多，分别称为心包积液、胸腔积液与腹腔积液，为水肿的特殊形式,水肿发病机制,正常情况下血管内外靠其静水压和胶体渗透压维持着动态平衡,正常人组织间隙液体的量和质是保持相对恒定的，这种恒定关系是通过血管内外和机体内外液体交换的动态平衡来维持的，当维持这种平衡的因素出现障碍时，则可产生水肿,水肿发病机制,全身因素：如各种原因致有效循环量减少，激活RAAS，造成水钠潴留 微循环因素：涉及毛细血管的通透性，毛细血管外的压力和毛细血管内的压力的失平衡 回流因素：主要是淋巴的回流。任何因素影响组织中的平衡，都会导致水肿的发生,水肿发病机制,钠和水的异常潴留：
16、心衰，有效血容量减少，心排降低，RAAS系统兴奋 毛细血管滤过压升高：心衰、肾衰，血管内容量增加，血栓形成致静脉压增高,水肿发病机制,毛细血管通透性增高：毛细血管内皮损伤，感染、理化因素、过敏反应 血浆胶体渗透压降低：营养不良、肝病、大量蛋白尿、低蛋白血症 淋巴液或静脉回流受阻,病因和临床表现,心源性水肿：指原发疾病为心脏病，由于心功能障碍而引起的水肿。见于心力衰竭、心包炎等。导致水肿的各种因素几乎都参与其中,病因和临床表现,心源性水肿发生机制： 回心血流阻力增大； 有效血流量减少； 肾血流减少； 肾小球滤过率降低； 继发性醛固酮增多，引起钠水潴留以及静脉压、毛细血管内压增高，组织液回吸收减少
17、,病因和临床表现,心源性水肿轻者水肿可仅限于脚踝部，重者水肿可出现于任何身体的下垂部位，可全身出现凹限性水肿，往往下肢为重。甚者可伴有胸水和腹水等,病因和临床表现,心源性水肿 临床可有心脏扩大、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等症状 病史、体征可提示该症，胸片、超声心动图有助于诊断。,病因和临床表现,肾源性水肿 可见于各种类型肾炎和肾病； 产生机制 蛋白尿所致低蛋白血症； 肾小球滤过障碍； 毛细血管通透性增加； 继发性肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活导致水钠潴留；,病因和临床表现,肾源性水肿 的特点为晨起眼睑和颜面水肿，可渐发展为全身水肿 病史、体征、尿液检查等可明确诊断,病因和临床表现,病因和临床
18、表现,肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。主要形成腹水，伴有脾大、腹壁静脉曲张、食道静脉曲张、门脉高压及肝功异常表现,病因和临床表现,营养不良性水肿：长期慢性消耗性疾病，严重胃肠道疾患，营养不良导致低蛋白血症。伴消瘦，体重减轻等,病因和临床表现,粘液性水肿：甲状腺功能减退者 其它： 经前期水肿 特发性水肿 药物性水肿 妊毒症 免疫功能异常 局部性水肿,伴随症状,水肿伴肝脏肿大者 水肿伴严重蛋白尿、血尿 水肿伴呼吸困难与紫绀 水肿与月经周期有关,问诊要点,病史、感染过敏病史 水肿发生时间、诱因、速度、伴随症状、首发部位和发展顺序 原发疾病？ 营养状况 用药情况,晕厥（syncope）,晕厥是由于一时
19、性广泛的脑缺血、缺氧，导致大脑皮质一过性功能障碍，引起突然的、可逆的、短暂的意识丧失的一种临床病征 发作时因肌力消失而倒地，突然发生、自主恢复，回复后一般不留后遗症,晕厥前兆：短暂的意识模糊状态，可伴眩晕、恶心、面色苍白与站立不稳 真性晕厥 惊厥样晕厥：意识丧失时间稍长，且伴短暂而轻度肢体、躯干、面部肌肉阵挛或抽动，但无全身痉挛性惊厥，可有尿失禁,病因和临床表现,血管舒缩障碍：最常见，约占各型晕厥总数的90%，大多数是通过血管迷走反射，导致心脏抑制和全身血管扩张，引起回心血流量降低，心输出量降低而导致脑缺血、缺氧引起晕厥 它们多数系压力感受器反射弧传入通路上的功能障碍所致。临床上常见有单纯性晕
20、厥（血管减压性晕厥）、体位性低血压（直立性低血压）晕厥、颈动脉窦过敏性晕厥、咳嗽性晕厥、排尿性晕厥、吞咽性晕厥等,病因和临床表现,心源性晕厥：因心脏输出量突然减少而发生的晕厥 常见原因有：心律失常：常见有完全性房室传导阻滞、病态窦房结综合征、阵发性室上性或室性心动过速、心室扑动、心室纤颤等。心脏搏出障碍：急性心包压塞、急性心肌梗死与心绞痛、左房粘液瘤、主动脉或颈动脉高度狭窄等,病因和临床表现,神经血管性：因脑部血循环障碍或脑神经组织病变所致的晕厥，临床上常见于高血压脑病、椎基底动脉供血不全、颈椎病、颅脑损伤后等 血液成分异常：由于血液成份异常导致晕厥，常见于低血糖、一氧化碳中毒、重度贫血等,诊 断,详细询问晕厥发生情况有助于晕厥原因的分析,伴随症状,突然意识丧失提示阿-斯综合征、其他心律失常 自主神经障碍（面色苍白、出汗、恶心等）提示血管抑制性或低血糖 晕厥前有心悸者提示心律失常 从卧位到立位的体位改变所发生的晕厥提示位置性低血压,晕厥发生在上肢用力时可能为锁骨下动脉窃血综合征 对高血压病患者应向用降压药物情况，有助于对位置性低血压引起的晕厥诊断 短暂缺血发作史可提示脑血管性晕厥、癫痛、血管性头痛、焦虑 用胰岛素的患者可能低血糖,小结,常见循环系统症状 其伴随表现 问诊要点,谢谢,
