1、心脏听诊,北京医院心内科 齐欣,4/7/2020,2,心脏传导系统的解剖位置： 窦房结-位于右心房的上腔静脉入口 处：长10-20mm 宽厚2-3mm 心外膜下1mm,心脏的功能是什么？,心脏的基本功能：排血,4/7/2020,3,心脏的血液供应 重量不到体重的1/100 但供血量占人体20%,4/7/2020,4,The Origin of Heart Sounds,Valvular theory Vibrations of the heart valves during their closure and opening Cardiohemic theory Vibrations of t
2、he entire cardiohemic system: heart cavities, valves, blood,Rushmer, R.F., Cardiovascular Dynamics, 4yh ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 1976,4/7/2020,5,听诊,心脏瓣膜听诊区 瓣膜开放与关闭时产生的声音沿血流的方向传导至胸壁最易听清的部位。 听诊区与瓣膜的解剖位置不完全一致； 4个瓣膜5个听诊区 最佳听诊区的位置不是固定的 与心脏的大小、位置等有关,4/7/2020,6,听诊,心脏听诊区及听诊顺序： 1、二尖瓣区：心尖搏动最强部位 （第5肋间左
3、锁骨中线稍内侧） 2、肺动脉瓣区：胸骨左缘2肋间 3、主动脉瓣区 1区：胸骨右缘2肋间 2区：胸骨左缘3、4肋间 4、三尖瓣区：胸骨下端左或右缘,4/7/2020,7,主动脉瓣区,三尖瓣区,肺动脉瓣区,主动脉瓣第2听诊区,二尖瓣区,二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区 （对于初学者防止遗漏）,听诊顺序(逆时针方向),4/7/2020,10,听诊内容,主要内容 心率 心律 心音 杂音 次要而少见 额外心音 心包摩擦音,4/7/2020,11,心率（Heart rate,HR）,心率指每分钟心跳的次数，一般在心尖部听取第一心音，计数1分钟 正常成人在安静清醒的状态下，HR在60
4、-100bpm，多数在70-80bpm， 儿童偏快 老年人偏慢 窦性心动过速：100bpm 窦性心动过缓：60bpm,4/7/2020,12,心律（Cardiac rhythm）,指心脏跳动的节律 正常人的心律：规律、整齐 窦性心律不齐：可见于正常人,特别是青少年；吸气时增快，呼气时减慢 心律失常: 期前收缩 心律不齐，有长间歇； 房颤（心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌）,4/7/2020,13,心音(Heart sound),第一心音（S1） 第二心音（S2） 正常健康人，多数只能听到S1及S2 第三心音（S3） 在少数青少年及儿童可听到S3，其它情况为异常 第四心音（S4）：病理性
5、,心动周期图,影响心音改变的因素,心音强度改变： 心外因素：肺含气量多少，胸壁或胸腔病变 心包积液 心肌收缩力与心室充盈程度，瓣膜位置的高低、瓣膜结构和活动性等 性质的改变 单音律 钟摆律 心音分裂,4/7/2020,16,第一心音（S1）,S1机制： 主要由房室瓣（二、三尖瓣）突然关闭，瓣叶振动引起；与半月瓣的开放，血流的冲击等也有关； 标志着心室收缩的开始,约在心电图QRS波后0.02-0.04s，时限0.10-0.12s S1特点： 音低、较响、较钝、时长； 与心搏同时出现、心尖部最响； S1与S2的距离较S2与S1为短；,4/7/2020,17,第一心音增强,原因 （1）二尖瓣狭窄(M
6、S)，“拍击样第一心音” （2）P-R间期缩短 （3）完全性房室传导阻滞，房室分离，“大炮音” (3)心动过速或心肌收缩力 (运动、甲亢、贫血、发烧、强心药等),第一心音增强机制 二尖瓣狭窄左心室充盈收缩时间 二尖瓣位置低 左室内压迅速上升 （心室开始收缩时） 二尖瓣关闭速度加快 二尖瓣膜关闭振动幅度大 第一心音增强,第一心音减弱,原因： （1）二尖瓣关闭不全（MR） （2）P-R间期延长 （3）其他心室过度充盈时，AR (3)心肌收缩力 (心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰) S1强弱不等，AF，频发室性期前收缩,第一心音减弱机制,二尖瓣关闭不全 左心室舒张期 瓣膜损害 过度充盈 活动性减小
7、心室收缩前 二尖瓣位置较高 二尖瓣活动幅度 第一心音减弱,4/7/2020,21,第二心音（S2）,S2机制： 肺动脉瓣及主动脉瓣关闭引起瓣膜振动产生；房室瓣开放，血流冲击也有关； 标志着心室舒张开始，约在心电图T波终末或稍后，时限：0.080.10-0.16s S2成分： 主动脉（A2）：主动脉瓣区最清楚 肺动脉（P2）：肺动脉瓣区最清楚 S2特点： 调高、质清脆、强度低、时短、 在心尖搏动后出现、在心底部最响,4/7/2020,22,第二心音（S2）,S2增强 A2增强：主动脉压力（高血压、主动脉粥样硬化） P2增强：肺动脉压力（肺淤血、肺气肿、肺纤维化、左向右分流的先心病） A2与P2随
8、年龄而变化（老年A2P2 ，中年A2=P2 ） S2减弱 A2减弱：主动脉压力（主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化） P2减弱：肺动脉压力（肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全）,4/7/2020,23,第一心音和第二心音同时变化,S1和S2 同时增强 运动、情绪激动、贫血、甲亢等 S1和S2同时减弱 心肌严重受损、休克、肥胖、心包积液、大量胸腔积液、肺气肿、胸壁水肿等,4/7/2020,25,第三心音（S3）,第三心音 S3机制： 舒张早期心房的血液突然流入心室, 使心室壁、乳头肌、腱索紧张振动所致 出现于舒张早期，S2后0.12-0.18s 特点: 调低、音弱、低钝重浊、时间短（
9、0.04s）、 在心尖部及其上方清楚、 左侧卧位及呼吸末清楚,4/7/2020,26,第三心音（S3）,生理性S3: 部分儿童及青少年 病理性S3 意义：常提示左心功能不全,4/7/2020,27,第四心音（S4）,S4机制 心房收缩 室壁顺应性 出现在心室舒张晚期，S1之前约0.1s S4特点 低调、沉浊、弱 病理情况下可在心尖部及其内侧听到,心音性质改变,单音律：S1与S2相似，见于心肌严重受损时 钟摆律：心率加快，收缩期与舒张期时限几乎相等。心肌受损的重要体征,心音分裂,正常生理条件下,心室收缩与舒张时两个房室瓣与两个半月瓣的关闭并非绝对同步，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭0.020.03秒，肺
10、动脉瓣迟于主动脉瓣约0.03秒 当S1或S2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊闻及心音分裂为两个声音即为心音分裂,心音分裂,S1分裂 S2分裂 生理性分裂 通常分裂 反常分裂 固定分裂,第一心音分裂机制 心室电活动或机械活动延迟 左、右心室明显不同步 三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣 第一心音分裂 电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞 机械活动延迟：见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、右心衰竭,第二心音分裂,生理性分裂 通常分裂 反常分裂 固定分裂,生理性分裂 见于正常人，尤其是儿童和青年 听诊特点：深吸气末可听到S2分裂 呼气时又成为单一S2。 机制：吸气时胸腔负压 回心血量 右室排血时间延长 肺动脉
11、瓣关闭明显迟于主动脉瓣,通常分裂 是最常见的类型 完全右束支传导阻滞 右室排血时间延长 肺动脉瓣关闭时间延迟 肺动脉瓣狭窄等 某些疾病 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭时间提前 室间隔缺损,反常分裂（逆分裂） 机制：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣 吸气时分裂变窄；呼气时变宽。 见于：完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压等病理性情况。,固定分裂 第二心音分裂不受呼气、吸气的影响，分裂的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺损。,房间隔缺损 左房右房分流 吸气时右房回心血量，右房压使左向右分流 右心房容量和右心室排血量相对恒定 第二心音固定分裂,第二心音分裂,通常分裂,固定分裂,反常分裂,呼气,吸
12、气,指在正常心音（S1、S2）之外听到的附加心音,舒张期额外心音 奔马律（早期、晚期） 开瓣音 心包叩击音 肿瘤朴落音,收缩期额外心音 收缩期（早期）喷射音 收缩期（中晚期）喀刺音,额外心音,三音律，通常伴有HR增快，像马奔跑的蹄声，故又称奔马律 分为:舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律、重叠性奔马律,奔马律,舒张早期奔马律,由病理性S3与S1、S2构成的节律。 机制： 心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，在舒张早期心房血流快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致。 临床意义：左心功能严重受损,生理性第三心音和舒张早期奔马律的区别 生理性第三心音 舒张早期奔马律 健康人（儿童、
13、青少年） 严重心脏病患者 心率 100次/min 生理性S3距S2近， 病理性S3与S1、S2三 声音较低 音间隔大致相等，声音较响,由病理生S4（增强的S4）与S1、S2所构成的节律，也称第四心音奔马律 机制：舒张末期左室压力增高和顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致 临床意义：多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病（高血压心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄）,舒张晚期奔马律,4/7/2020,44,产生条件： 当二尖瓣狭窄、瓣膜弹性好时可出现 听诊特点： 在S2之后、调高、响亮、短促、呼吸时强 临床意义： 二尖瓣狭窄不重，瓣膜柔软，弹性好,二尖瓣开瓣音,心包
14、叩击音,产生条件： 当心包增厚，心室舒张受限，室壁振动产生 听诊特点： 在S2之后, 在心尖部、胸骨下段左缘最清楚 临床意义： 缩窄性心包炎,听诊特点： 在S2之后, 在心尖或胸骨左缘3、4肋间，随体位改变而变化 临床意义： 心房粘液瘤,肿瘤扑落音,医源性额外心音,1.人工瓣膜音；音调高、响亮、短促；二尖瓣在心尖 2.人工起搏音；难,4/7/2020,48,定义： 指在心音及额外心音以外持续时间较长的异常声音， 由血流冲击心室壁、瓣膜或血管壁振动所致。 分类： 根据时相 收缩期杂音 舒张期杂音 双期杂音 不连续 连续性杂音 根据病情 功能性杂音 器质性杂音 舒张期杂音均有临床意义。,杂音(Ca
15、rdiac murmurs),杂音产生机制 血流加速 瓣膜口或大血管狭窄 瓣膜关闭不全 异常血流通道 心腔异物或异常结构 大血管瘤样扩张,血流加速,器质性狭窄,相对狭窄,器质性关闭不全,相对关闭不全,异常通道,漂浮物,杂音听诊要点 1）最响部位 在哪个听诊区 2）时期 收缩期杂音、舒张期杂音等 3）性质 4）传导 5）强度 6）体位、呼吸和运动对杂音的影响,4/7/2020,51,杂音听诊要点（1）,1、部位：指最响部位 意义：提示病变所在部位 例： 心尖部：二尖瓣病变 胸膈左缘3、4肋间：室间隔缺损 2、发生的时间： 收缩期、舒张期、连续性杂音 早期、中期、晚期、全期,4/7/2020,52
16、,杂音听诊要点（2）,3、杂音的性质 MS：雷鸣样、隆隆样 MR：吹风样 AS、PS：喷射样 AR、PR：哈气样、吹风样等 腱索断裂、SBE：海鸥鸣 PDA：连续样 一般功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙,4/7/2020,53,杂音听诊要点（3）,4、杂音的传导 MS：心尖最响，局限在心尖 MR：心尖最响，向腋下、背部或心底部传 AS：胸左3最响，向颈部、心尖传 AR：心底最响，向胸左缘3、4肋间及心尖传 PS：局限在胸左2肋间 PR：胸左2最响，可传导到左3肋间,4/7/2020,54,杂音听诊要点（4）,5、杂音的强度 影响因素 血流速度：越快则越响 狭窄程度： 一般情况，越严重越响 严
17、重狭窄：杂音减弱或消失 狭窄口或异常通道两侧的压差：越大越响 心肌收缩力： 心脏外的因素： 胸壁厚度、心包积液、肺气肿等；,4/7/2020,55,杂音听诊要点（5）,杂音强度的描述 SM ：SM 2/6 DM：常用轻、中、重，可以不分级 杂音分级的意义 强度与病变程度相关 功能性：2级及2级以下 器质性：3级及3级以上,杂音强度分级 级别 响度 听诊特点 震颤 1 最轻 很弱 无 2 轻度 较易听到 无 3 中度 较响亮，容易听到 无或有 4 响亮 响亮 有 5 很响 很强，离开胸壁听不到 明显 6 最响 震耳，听诊器不接触胸壁也可听见 强烈,4/7/2020,57,杂音听诊要点（6）,6、
18、影响因素：体位、呼吸和运动 体位 MS：左侧位明显 AR：坐位前倾 呼吸： 深吸气回心血量使与右心相关的杂音 （三尖瓣、肺动脉瓣） 运动：杂音,4/7/2020,58,功能性与器质性杂音的主要区别, 功能性 器质性 1、性质 柔和 粗糙 2、持续时间 短 长 3、强度（级） 1/6-2/6 3/6级或以上 4、震颤 无 3/6级或以上常伴有 5、传导 局限 广泛 ,4/7/2020,59,常见杂音特点及意义(1),(一)收缩期杂音：S1与S2之间 (1)心尖部： 、功能性（生理性） 常见原因：运动、发热、甲亢、贫血等 特点：柔和、吹风样、1/6-2/6级、局限 、相对性杂音 但有临床意义 常见
19、原因：左室扩大、MR相对关闭不全 特点：比较柔和、2/6-3/6级,、器质性 原因：常见风心病MR 特点：粗糙、3/6级以上、向左腋下传导、吸气减弱，呼气增强,4/7/2020,61,常见杂音特点及意义(2),(2)主动脉区： 、功能性 常见原因：主动脉扩张导致相对AS 性质：柔和、吹风样，常有A2亢进 、 器质性 常见原因：AS 性质：喷射样，响亮，向颈部传导，A2减弱,4/7/2020,62,常见杂音特点及意义(3),(3)肺动脉区： 、功能性 原因：健康儿童及青少年， 性质：柔和、吹风样 、器质性 原因：PS 性质：粗糙、响亮、喷射性,P2减弱,4/7/2020,63,常见杂音特点及意义
20、(4),(4)三尖瓣区： 、功能性，但有临床意义 原因：多见于右室扩大导致三尖瓣相对关闭不全 性质：柔和、吹风样 、器质性 原因：极少见，TR 性质：粗糙、吹风样,4/7/2020,64,常见杂音特点及意义(5),(二)舒张期杂音： S2到S1之间的杂音 (1)心尖部： 、器质性 常见原因：风心病、MS 特点：隆隆样，递增型 、功能性（相对性） 常见原因：主动脉瓣关闭不全导致的二尖瓣相对狭窄Austin Flint杂音 特点：柔和、隆隆样，递减型,4/7/2020,65,常见杂音特点及意义(6),(2)主动脉瓣区： 常见原因：风心病主动脉瓣关闭不全、老年退行性主动脉关闭不全 性质：叹气样，递减型，在主动脉第二听诊区明显 (3)肺动脉瓣区：极少见 常见原因：肺动脉扩张导致瓣膜相对关闭不全 性质：吹风样，递减型,4/7/2020,66,(三)连续性杂音： 特点 杂音掩盖S1及S2 性质：机器样 病因 PDA：最常见,常见杂音特点及意义(7),指壁层与脏层心包由于炎症或其他原因发生纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时互相摩擦而产生振动 听诊特点：性质粗糙，呈搔抓样，与心跳一致，屏气时仍可听到，整个心前区可听到，以胸骨左缘3、4肋间最响，坐位前倾时更明显 临床意义：各种心包炎,心包摩擦音,重点内容,心脏听诊区； S1,S2; HR； 节律； 杂音及意义,谢谢,
