1、,问诊与病历书写 北京医院心内科 王 华,主要内容,问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法、技巧、注意事项 病历书写的重要性 病历书写的内容和要求,如何进行临床诊断,临床医师的基本实践活动最为重 要,问诊、查体、化验、部分特检、连 贯起来的逻辑思维过程最重要!,问诊的定义,医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法。,问诊的重要性,入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索 提出初步诊断 可以早期诊断，甚至直接诊断 确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢,问诊的重要性,良好的医患关系 开始治疗 问诊的重要性超出了问
2、诊本身，理解、合作、依从性均由此产生。,问诊的分类,全面问诊 患者的全面系统的问诊； 重点问诊 用于急诊与门诊时；,医德要求,严肃认真，一丝不苟。 尊重隐私，严守秘密。 关心老人与儿童。 一视同仁：医生的基本道德规范。 注意不随意评价同道。 健康教育与指导。,问诊的内容,全面系统的问诊,重点问诊,一般项目,主诉,现病史,既往史,系统回顾,个人史,月经史,家族史,婚姻史 生育史,（一）一般项目（general data）,姓名 性别 年龄 婚姻 民族 通讯地址,出生地 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者 可靠程度,是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和（或）体征，即本次就诊最主要的原因和持续时
3、间。 要求：简明扼要、避免诊断术语、时间顺序,（二）主诉（chief complaint）,主诉举例,活动后呼吸困难2年，加重伴下肢浮肿2天。 诊断？ 活动后胸痛2月，加重1周。 诊断？ 咳嗽，咳痰伴喘息10年，加重伴发热3天。 诊断？,主诉举例,发现心脏杂音20年，活动后呼吸困难1月。 患白血病3年，检查复发1周。 查体发现血压升高2月，头痛伴右侧肢体活动不便3天。,（三）现病史 （history of present illness）,是病史中的主体部分，记述患者患病后 的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。,现病史询问顺序和内容, 起病情况与患病时间, 主要症状的特点, 病因与诱因,
4、病情的发展与演变, 伴随症状, 诊治经过, 病程中的一般情况,现病史（1）,发病情况与患病时间 患病时间：发病到就诊或住院时间 发病缓急？急性心肌梗死，慢性背痛 主要症状的特点 部位，性质，时间，程度，缓解或加重的原因； 例如上腹疼痛：溃疡，胆结石，胰腺炎；,现病史(2),病因与诱因 尽可能问清楚发病的原因及诱发因素，分析归纳。 病情的发展与演变 主要症状的变化，新症状的出现。 伴随症状 主要症状之外同时出现的其他症状，重要的阴性症状也应反映，对于诊断与鉴别诊断有意义。 诊疗经过 检查结果，药物，剂量，疗程，疗效。 病后一般情况 精神，体力，饮食，睡眠，大小便等；,（四）过去史 （Past h
5、istory，PH）,一般健康情况 曾患疾病，包括传染病 外伤手术史 预防接种史 过敏史,（五）系统回顾 （Review of system，ROS）,目的：重复询问（double check）以 防遗漏； 全面估计各系统状态, 呼吸系统, 循环系统, 消化系统, 泌尿生殖系统, 内分泌系统及代谢, 造血系统, 神经系统, 肌肉与骨骼系统, 头颅五官, 精神状态,（五）系统回顾 （Review of system，ROS）, 社会经历(出生及居住情况), 职业及工作条件, 习惯与嗜好：吸烟，饮酒，特 殊药物；, 性生活史：不洁性生活史；,(六）个人史（personal history),（八）
6、婚姻史（marital history),（七）月经史（menstrual history),初潮年龄,行经期(天),月经周期(天),末次月经时间或闭经年龄,婚姻状况, 结婚年龄,配偶健康情况,（九）生育史 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、计划生育状况 （十）家族史（Family history,FH） 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 有否同类疾病、遗传疾病,再作 补充、核实,问诊要求,牢记问诊内容极为重要，现病史是主 体,通过实践掌握问诊技巧方法， 理论联系实际，总结成书面材料,问诊,看书,发现遗漏、缺陷,写出病历,熟记问诊内容！,病史,问诊的方法与技巧（1）,缩短医患
7、之间的距离 尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。 追溯首发症状开始的确切时间。 在问诊的两个项目之间使用过渡语言 根据具体情况采用不同类型的提问。,问诊的方法与技巧（2）,提问时要注意系统性和目的性。 询问病史的每一部分结束时进行归纳小结 避免医学术语。 注意引证核实。 仪表、礼节和友善的举止 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，,问诊的方法与技巧（3）,询问病人的经济情况，关心患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持。 明白病人的期望，就诊的目的和要求。 检查病人的理解程度 回答病人的问题 问诊结束时，应谢谢病人的合作,问诊的注意事项, 仪表、礼节和举止, 注意保护病人的
8、隐私, 危重病人采用重点问诊, 适当的打断, 避免不正确的提问, 注意系统性和目的性, 避免用医学术语, 适当地评价、赞扬与鼓励,Once the diagnosis or final working hypothesis has been chosen（sometimes before） the clinician also decides on the therapeutic（or management) plan,总 结,问诊的主要任务是采集全面而客观的病 史资料，再根据此资料归纳书写，形成病 史。即使每个病史各不相同，一个优质的问 诊必须具备,五个基本要素,评价（Evaluation）
9、 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Understanding）,静听（Audition）,优秀的问诊,诚恳而细致地听取病人的叙述 判断各种资料的相关关系及其 重要性, 询问出完整的史料，抓住重点，深入 追询， 尽量引证核实 观察病人的面容表情、姿势，注意体语 领会病人关注的问题，对疾病的看法及 对诊断、治疗的期望等,优秀的问诊,病历书写,病历是临床医师根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的资料，经过归纳、分析和整理而写成的记录。,病历的概念,病历的作用,反映疾病发生、发展、转归、治疗的全过程，是医生进行诊断治疗的依据。 反映医疗活动的过程。
10、 反映医院管理、医疗治疗、业务水平。 科研、教学的基础资料。 具有法律效力的医疗文件，医疗保险、医疗纠纷、法律诉讼的依据。,病历的基本要求,格式规范、项目完整,内容真实，书写及时,表述准确，用词恰当,字迹工整，签字清晰,审阅严格，修改规范 法律意识，尊重权利,住院病历（大病历）、入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医生查房记录、会诊记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、出院记录、死亡记录和手术记录等。,住院期间的病历,住院记录,姓名 性别 年龄 婚姻 民族 通讯地址,出生地 职业 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者,主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 月经史 婚姻史 生育
11、史 家族史 体格检查 辅助检查 诊断： 签名,住院记录,病程记录,一般病程记录 病人的自觉症状 病情变化、体征 重要的检查结果 临床诊断的补充修改 治疗情况、用药反应 各级医生查房意见,首次病程记录 病例特点： 主诉 主要的症状 体征 检查 入院诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划,住院病历：24小时内； 首次病程：8小时内； 病程记录：一般病人每2-3天一次，危重病人每天随时记录； 抢救记录：6小时内； 手术记录：24小时内； 阶段小结：1月一次； 转科记录：24小时内； 交班记录：24小时内； 出院小结：24小时内； 死亡病历讨论：3天内；,各种病历的完成时间要求,表格式病历,优点 简单，省
12、时，资料齐全，便于管理； 缺点 不利于住院医师的培养，熟练后在采用；,电子病历,优点 信息集成； 交流共享； 智能化； 信息关联； 节约资源；,缺点 标准化； 错误： 法律问题； 安全问题；,病历书写中的常见错误及防范,内容不完整； 书写不规范； 资料不真实； 记录不及时； 其他：字迹潦草等,案例分析,患者陈某，男，2001年至2007年间，先后因急性心肌梗死、急性冠脉综合症等病症进行治疗。2007年4月9日，入住北京某医院进一步治疗，4月18日，该院为其行CABG术,术后第三天即4月21日，患者陈某病情恶化经抢救无效死亡。情绪激动的家属当场要求医院封存了病历资料。后死者妻子、父母、子女为共同
13、原告将北京某医院告上法庭，要求医院承担致患者陈某死亡的责任并赔偿死亡赔偿金等多项费用。本案经法庭质证，双方争论焦点集中于病历封存后医院是否曾擅自开启并进行涂改伪造。经过专业鉴定，法庭确认该病历封存档案袋上三处白色密封胶布系曾被揭起后重新粘贴。也正基于此，合议庭认为该医院提供的病历已不具真实性，无法据此查明医院医疗行为的过错以及医疗行为与损害结果间的因果关系，医院应承担举证不能的后果,故而最终判决医院败诉。,46,潞河医院案,患者于2009年9月15日因从高处摔伤被送至潞河医院，入院诊断为：左胫骨平台骨折、左小腿骨筋膜室综合症。后于当日行“左小腿切开减压VSD负压吸引，外固定架外固定术”； 20
14、09年10月21日，患者要求转院治疗，潞河医院对患者的出院诊断为：左胫骨平台骨折伴筋膜室综合症、左膝关节化脓性感染。 当日，原告被转往304医院，继续住院治疗。,本案患者后将潞河医院起诉至法院，在审理过程中患者申请进行司法鉴定（针对潞河医院在对其的诊疗过程中是否存在医疗过错；该过错与原告的损害结果之间是否存在因果关系；若被告在诊疗过程中存在医疗过错，则该过错参与度以及原告的伤残程度）。 在鉴定机构召集双方举行听证会将封存病历开封后，原告对病历的真实性、完整性提出质疑，认为潞河医院病历存在17处明显问题，根本不能作为进行医疗过错鉴定的检材，并书面申请中止鉴定，故鉴定机构将此案退回法院。 针对此情
15、况，被告潞河医院申请对原告所提出的病历的真实性、完整性以及如果病历真实性、完整性有欠缺是否影响对医疗过错进行鉴定等申请司法鉴定，称如果鉴定出病历存在问题则愿意承担百分之百的赔偿责任。但是多家鉴定机构均表示无法对此进行鉴定。,案例分析,法院最终委托天平司法鉴定中心进行鉴定，鉴定结论为： （一）原告在被告处的住院病历记录符合卫生部病历书写要求，全程病历具有关联性和连续性，基本上属于完整的病历； （二）原告在被告处的住院病历记录存在书写不规范等瑕疵。 （三）病历真实性问题，如伪造、篡改、隐匿、遗失、涂改等不属于专业技术鉴定范畴，本次不予评价；该病例存在一些不足。 如： 1、入院首页中手术操作项中未记
16、录9月25日、28日两次清创术； 2、9月16日转入记录中修改人未签字等； 3、9月25日、28日两次清创术有手术知情同意书和病程记录、无麻醉及手术记录； 4、10月4日术前讨论记录及10月19日术中医嘱中的诊断混淆左右胫骨； 5、10月4日术前讨论和术前小结记录矛盾； 6、10月5日手术中内固定物的合格证标识贴在9月16日手术知情同意书背面，顺序排列不规范； 7、医嘱中共有5次配血记录，病程中只有2次记录（10月9日、10日）。 原告方不认可此鉴定结论,案例分析,原告摔伤后在被告处住院治疗，但在经过治疗后非但未能痊愈出院反而被转往其他医院继续住院治疗。 虽然未能就被告的诊疗行为是否存在过错进
17、行相应的司法鉴定，但是导致无法进行司法鉴定的原因系被告提供的病历的真实性无法予以确认，同时该病历的完整性亦存在诸多不足之处，因此丧失了依照该病历对被告的诊疗行为是否存在过错进行医疗过错鉴定的基础和条件。而导致这一后果的发生并非原告的过错所致，故在病历真实性、完整性存有疑义无法进行医疗过错鉴定的情况下被告应就原告由此造成的合理损失承担全部赔偿责任。 故对于原告要求被告赔偿其医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、误工费的请求，本院予以支持。,法院观点,问诊的内容总结,全面系统的问诊,一般项目,主诉,现病史,既往史,系统回顾,个人史,月经史,家族史,婚姻史 生育史,现病史内容,起病情况与患病时间 病因与诱因 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况,问诊要领总结,组织安排，时间顺序，巧妙过渡，进度适宜； 正确提问，耐心倾听，重复关键，小结要领； 语言通俗，核实引证，文明礼貌，仪表端正； 赞扬鼓励，同情关心，灵活启发，重点探询； 注意反馈，诚恳谦虚，鼓励提问，结束得体； 不应责备，不可诱问，不用术语，不要连问； 要点十六，必须牢记，驾轻就熟，自有捷径。,谢谢！,
