1、一例主动脉夹层患者的一例主动脉夹层患者的病例分析病例分析目录目录 疾病简介疾病简介 病例分析病例分析 小结小结主动脉夹层主动脉夹层 定义定义：指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。常见病因常见病因：）50-80%为为高血压高血压病人，常于病人，常于40岁以后发病，多发生于远端；岁以后发病，多发生于远端；）结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变，如马方综合征（近端）结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变，如马方综合征（近端夹层）及夹层）及Ehlers-Danlos
2、综合征；综合征；）某些先天性心脏病：如主动脉缩窄、二页式主动脉瓣、主动脉发育不）某些先天性心脏病：如主动脉缩窄、二页式主动脉瓣、主动脉发育不全等；全等；）炎症：如梅毒性主动脉炎、巨细胞性主动脉炎、肉芽肿性血管炎等；）炎症：如梅毒性主动脉炎、巨细胞性主动脉炎、肉芽肿性血管炎等；）胸部损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等。）胸部损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等。6）少见病因：）少见病因：Noonan综合征、综合征、Turner综合征、主动脉缩窄、二叶式主综合征、主动脉缩窄、二叶式主动脉瓣畸形、主动脉发育不全、粥样斑块破裂、外伤、导管并发症等。动脉瓣畸形、主动脉发育不全、粥样斑块破裂、外伤、导管并发
3、症等。突发剧烈疼痛突发剧烈疼痛 发病开始发病开始最常见最常见的症状，可见于的症状，可见于90以上的患者，并具有以下特点以上的患者，并具有以下特点:疼痛强度比其部位更具有特征性。疼痛从一开始即极为剧烈，疼痛强度比其部位更具有特征性。疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走难以忍受；疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛，多发生疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼
4、痛更多见于起始远端的夹层，颈于近端夹层，而肩胛间区最剧烈的疼痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛可由起始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼始处沿着分离的路径和方向走行，引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛痛。疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止疼痛常为持续性。有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或
5、痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。昏迷而掩盖了疼痛症状。临床表现临床表现临床表现血压血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，白、心率加速，但血压常不低或反而升高但血压常不低或反而升高。低血压多数是。低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。两侧肢体血两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。临床表现 其他系统的损害其他系统的损害 由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支
6、，从而出现不同的症状与体征，致使临床表现错综复杂，应引起高度重视。1 心血管系统 最常见的是以下三方面：（1）主动脉瓣关闭不全和心力衰竭 （2）心肌梗死 （3）心脏压塞 2 其他 包括神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累药物治疗一、是降低血压至患者能耐受的最低一、是降低血压至患者能耐受的最低水平水平,降低左室射血速度（降低左室射血速度（dp/dt）使）使主动脉壁压力尽可能低主动脉壁压力尽可能低 二、是抑制心脏左室收缩二、是抑制心脏左室收缩,使搏动性使搏动性张力下降。张力下降。主要目标主要目标据认为据认为dp/dt是作用于主动脉壁形成是作用于主动脉壁形成主动脉夹层并使其扩张的重要因素主动脉夹层并使
7、其扩张的重要因素药物治疗常用的药物有常用的药物有 受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力的药物受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力的药物 抗高血压作用的药物抗高血压作用的药物 镇静止痛剂镇静止痛剂(吗啡、哌替啶等吗啡、哌替啶等)通便剂通便剂 对症、支持治疗对症、支持治疗病情简介病情简介Title in here患者信息患者信息病例特点病例特点：男，34岁，于2013年06月24日，因“发作性胸痛一天”入院患者于6月23日下午16点无明显诱因突发胸部疼痛，较剧烈，无放散痛，无出汗，恶心及呕吐，症状持续不缓解，就诊当地医院，查大动脉增强CT考虑为降主动脉夹层，急就诊我院急诊科，为行主动脉腔内隔绝术收入我科。
8、病情简介病情简介既往史既往史：高血压病10余年入院心电图示：窦性心律，大致正常心电图；急查心肌酶正常；我院主动脉增强CT示：主动脉夹层（Stanford B型）。辅助检查辅助检查：入院诊断入院诊断：1.降主动脉夹层（Stanford B型）2.高血压病3级 极高危病理分型病理分型分类方法分类方法根据受累主动脉的部位及范围分类根据受累主动脉的部位及范围分类根据病程分类根据病程分类DeBakey法的法的、型型Stanford法法A和和B型型解剖分类法解剖分类法DeBakey 分型（分型（1965 Baylor Uni.)型内膜破裂于升主动脉，扩展至主动脉弓或其远端型内膜破裂于升主动脉，范围局限于升
9、主动脉型内膜破裂于左锁骨下动脉远端，沿主动脉向远端扩展，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIB。主动脉夹层的分型Stanford分型（分型（Daily 1970）A型内膜破裂于升主动脉，所有累及升主动脉的夹层B型内膜破裂于左锁骨下动脉远端降主动脉，不累及升主动脉的夹层主动脉夹层的分型初始药物治疗方案初始药物治疗方案Title in hereTitle in here药物作用药物作用药物名称药物名称剂量剂量服用方法服用方法减慢心率、降低心肌耗氧酒石酸美托洛尔片25mg、口服、2/日口服降压0.9%氯化钠注射液+硝普钠50ml50mg 3/日静脉输液硝苯地平控释片30mg、1/
10、12小时口服福辛普利10mg 2/日口服通便通便灵胶囊0.5g、2/日口服镇静地西泮片2.5mg、3/日口服主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗收缩压降至100-120mmHg血压血压心率心率心率60-80次/分治疗原则：降低左室射血分数和降低收缩压。降压药物的分析降压药物的分析硝苯地平控释片硝苯地平控释片福辛普利钠片福辛普利钠片美托洛尔片美托洛尔片硝普钠粉针硝普钠粉针作用原理作用原理：一种速效短时作用的血管扩张药，可直接扩张动静脉平滑肌，降低周围血管阻力，使心脏前、后负荷均减低。药代动力学药代动力学：给药后立即起作用并达到作用高峰静滴停止后维持1-10min。监护监护：1.1.对光敏感，溶液稳定
11、性差，滴注溶液应新鲜配制并注意避光。对光敏感，溶液稳定性差，滴注溶液应新鲜配制并注意避光。2.2.溶液的保存不应超过溶液的保存不应超过24h24h。3.3.药液有局部刺激性，应谨防外渗，尽量中心静脉给药药液有局部刺激性，应谨防外渗，尽量中心静脉给药4.4.使用过程中，注意监测血压。使用过程中，注意监测血压。噻嗪类利尿剂通过抑制肾皮质稀释段对钠的重吸收发挥作用，增加尿钠和尿氯的排出，并在较少程度上增加钾和镁的排出，从而增加尿量，并产生抗高血压作用。吲达帕胺缓释片吲达帕胺缓释片1.5mg1.5mg，1/1/日（日（2525日）日）注意注意：1.其用量为每日1片，加大剂量不能提高其抗高血压疗效，只能
12、增加利尿作用。2.治疗前后监测血钾和血钠。药品名称药品名称药动学参数药动学参数特点特点禁忌症禁忌症比索洛尔比索洛尔t1/2=1012h药效持续时间可药效持续时间可达达24h进食不影响药效；进食不影响药效；经肝肾双通道代谢；经肝肾双通道代谢；水脂双溶性水脂双溶性心源性休克、心源性休克、度房度房室传导阻滞、室传导阻滞、不稳定的、不稳定的、失代偿性心失代偿性心衰患者衰患者进食可提高生物利用度进食可提高生物利用度最大达最大达40%，生物利用，生物利用度还易受其他因素干扰度还易受其他因素干扰酒石酸酒石酸美托洛尔美托洛尔Tmax=12h,t1/2=35h药效持续时间药效持续时间12h琥珀酸琥珀酸美托洛尔美
13、托洛尔药效持续时间药效持续时间24h药物在体内几乎不受进药物在体内几乎不受进食或其他因素影响食或其他因素影响-受体阻滞剂受体阻滞剂由微囊化的颗粒组成，每个颗粒作为独立的储库单位，由微囊化的颗粒组成，每个颗粒作为独立的储库单位，颗粒外包裹着聚合物薄膜控制药物恒速释放约颗粒外包裹着聚合物薄膜控制药物恒速释放约20h20h。100mg100mg酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔=95mg=95mg琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔50mg50mg酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔=47.5mg=47.5mg琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔-受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔片美托洛尔片 25mg 口服口服 2/日日艾司洛尔注射液艾司洛尔注射液 0.5g 静脉注射静脉注射 8ml/h特点特点：分布半衰期约分布半衰期约2min2min；消除半衰期约；消除半衰期约9min9min静脉注射停止后静脉注射停止后10-20min10-20min作用基本消失。作用基本消失。高浓度给药时会造成严重的静脉反应，应尽量经大静脉给药注意注意：小结小结1.主动脉夹层的治疗。2.-受体阻滞剂的比较。3.学习硝普钠、吲达帕胺、艾司洛尔的作用及注意事项。谢谢 谢谢 聆聆 听听
