1、 一例乳腺癌术后复发转移患者的药学一例乳腺癌术后复发转移患者的药学监护监护内容内容病例介绍病例介绍 疾病简介疾病简介药学监护药学监护 123小结小结 4病例介绍病例介绍【患者信息患者信息】女，女，4545岁，岁，IDID号：号：ST23060791ST23060791【主诉主诉】左乳肿物术后左乳肿物术后2323个月，左胸壁肿物个月，左胸壁肿物7 7个月，左颈肿物个月，左颈肿物4 4个月。个月。【现病史现病史】2013.10无意中发现无意中发现左乳肿物。左乳肿物。2013.11.302015.032015.09.022015.10.14行左乳腺癌改行左乳腺癌改良根治术，免良根治术，免疫组化：疫组
2、化：ERER（-）、）、FRFR（-）、）、C-C-erbB-2erbB-2（1 1）。）。术后行术后行多多西他赛西他赛+表阿霉表阿霉素素化疗化疗6 6周期周期（具体剂量不（具体剂量不详），出现详），出现I I度度胃肠道反应，胃肠道反应，未出现骨髓抑未出现骨髓抑制。制。发现左胸壁肿发现左胸壁肿物伴隐痛，肿物伴隐痛，肿物逐渐增大伴物逐渐增大伴疼痛加重，进疼痛加重，进行性出现左眼行性出现左眼睑下垂及浮肿、睑下垂及浮肿、左颈部、左髋左颈部、左髋部疼痛。检查部疼痛。检查提示：骨转移、提示：骨转移、纵隔淋巴结转纵隔淋巴结转移、多发骨转移、多发骨转移。移。开始行开始行吉西他吉西他滨滨+卡铂卡铂方案方案化疗
3、。化疗后化疗。化疗后患者左眼睑下患者左眼睑下垂及浮肿减轻，垂及浮肿减轻，左胸部及左大左胸部及左大腿疼痛减轻，腿疼痛减轻，出现出现I I度胃肠度胃肠道反应，道反应，IIII度度骨髓抑制。骨髓抑制。继续第三周继续第三周期化疗。期化疗。病例介绍病例介绍【既往史既往史】脂肪肝病史脂肪肝病史2 2年。年。【个人史个人史】无吸烟饮酒史。无吸烟饮酒史。【家族史家族史】无与患者疾病类似病史。父母健在。无遗传病史无与患者疾病类似病史。父母健在。无遗传病史 。初步诊断：初步诊断：1.左乳腺浸润性导管癌左乳腺浸润性导管癌rT2N1M1 IV期期 1.1左颈部及锁骨上多发淋巴结转移左颈部及锁骨上多发淋巴结转移 1.2
4、纵隔及心膈角多发淋巴结转移纵隔及心膈角多发淋巴结转移 1.3左胸壁转移伴胸骨破坏左胸壁转移伴胸骨破坏 1.4颈颈3椎体转移伴骨质破坏椎体转移伴骨质破坏 1.5左股骨转移左股骨转移 1.6 右肺转移右肺转移治疗日志治疗日志 2015.10.142015.10.14l 入院时查体：入院时查体：T T：36.236.2，P P：8989次次/分，分，BPBP：114/82mmHg114/82mmHg。身高。身高160cm160cm，体重，体重65kg65kg，体表面积体表面积1.651.65，卡氏评分，卡氏评分8080分。分。l 诊疗计划诊疗计划 1.1.二级护理，软食。二级护理，软食。2.2.完善
5、相关检查，择期化疗。完善相关检查，择期化疗。药物治疗方案药物治疗方案药物作用药物作用药物名称药物名称给药剂量给药剂量给药方式给药方式给药时间给药时间止吐止吐帕洛诺司琼注射液帕洛诺司琼注射液0.25mg+100ml 5%GS，qd静脉注射静脉注射D4-D9地塞米松磷酸钠注射液地塞米松磷酸钠注射液10mg，qd静脉注射静脉注射D4保肝保肝多烯磷脂酰胆碱注射液多烯磷脂酰胆碱注射液465mg+100ml 5%GS，qd静脉续滴静脉续滴D1-D9异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液150mg+250ml 5%GS，qd静脉输液静脉输液D2-D9营养心肌营养心肌左卡尼汀注射液左卡尼汀注射液2g+100ml 0
6、.9%NS，qd静脉续滴静脉续滴D1-D9益气扶正益气扶正参芪扶正注射液参芪扶正注射液250ml，qd静脉续滴静脉续滴D1抗血小板抗血小板阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片50mg，qd口服口服D2-D9抗凝抗凝低分子肝素钙低分子肝素钙5000iu，qd皮下注射皮下注射D2-D9化疗化疗吉西他滨粉针吉西他滨粉针1.6g+100ml 0.9%NS静脉续滴静脉续滴D4、D8顺铂粉针顺铂粉针120mg+250ml 0.9%NS静脉续滴静脉续滴D4利尿利尿20%甘露醇注射液甘露醇注射液125ml静脉续滴静脉续滴D4呋塞米注射液呋塞米注射液20MG静脉注射静脉注射D4抑制骨吸收抑制骨吸收唑来膦酸注射液唑来膦酸
7、注射液4mg+100ml 0.9%NS静脉续滴静脉续滴D6-D7两药联合的依据：两药联合的依据：1.单药治疗乳腺癌均有效，两单药治疗乳腺癌均有效，两者联合使用有协同作用；者联合使用有协同作用；2.毒性均较低且不重叠。毒性均较低且不重叠。铂类铂类药物药物用法用量用法用量瘤种瘤种药代动力学药代动力学不良反应不良反应用药注意事项用药注意事项顺铂顺铂（DDP）每每3周为一周期，周为一周期，75-80mg/m2，D1Or25mg/m2，D1-D3。抗瘤谱广抗瘤谱广，睾，睾丸癌、肺癌、丸癌、肺癌、卵巢癌、子宫卵巢癌、子宫颈癌、肝癌、颈癌、肝癌、食道癌、胃癌食道癌、胃癌分布于全身各组织，分布于全身各组织，瘤
8、组织无选择性分布，瘤组织无选择性分布，大部分和血浆蛋白结大部分和血浆蛋白结合，药物自体内消除合，药物自体内消除缓慢，主要经肾脏排缓慢，主要经肾脏排泄。泄。肾脏毒性（主要肾脏毒性（主要限制性毒性）、限制性毒性）、胃肠道反应（严胃肠道反应（严重，强效止吐剂重，强效止吐剂）、）、肝功能障碍肝功能障碍、骨髓抑制、耳、骨髓抑制、耳毒性、神经毒性毒性、神经毒性、高尿酸血症、高尿酸血症、电解质紊乱。电解质紊乱。用药期间应用药期间应避光避光。化疗前后。化疗前后充分水化、利尿，充分水化、利尿，保证患者保证患者尿量在尿量在3000-4000ml。与氨基。与氨基糖甙类抗生素、两性霉素糖甙类抗生素、两性霉素B或或头孢
9、噻吩等合用，有肾毒性头孢噻吩等合用，有肾毒性叠加作用；与丙磺舒合用，叠加作用；与丙磺舒合用，可致高尿酸血症；与氯霉素可致高尿酸血症；与氯霉素或利尿剂合用增加耳毒性。或利尿剂合用增加耳毒性。卡铂卡铂（CBP）每每21天一周期，天一周期，AUC=5-6，D1。总剂量总剂量(mg)=设定设定AUC(GFR25)卵巢癌、肺癌、卵巢癌、肺癌、头颈部鳞癌、头颈部鳞癌、卵巢癌、子宫卵巢癌、子宫颈癌、膀胱癌颈癌、膀胱癌血浆蛋白结合较少，血浆蛋白结合较少，主要经肾脏排泄。卡主要经肾脏排泄。卡铂在人血浆中半衰期铂在人血浆中半衰期较长。较长。骨髓抑制、肾毒骨髓抑制、肾毒性、性、胃肠道反应、胃肠道反应、耳毒性、神经毒
10、耳毒性、神经毒性、肝损害、电性、肝损害、电解质异常。解质异常。虽不需水化，仍应嘱患者多虽不需水化，仍应嘱患者多饮水。饮水。奈达铂奈达铂每每3周为一周期，周为一周期，80-100mg/m2，D1，静滴一小时以上。静滴一小时以上。头颈部癌、肺头颈部癌、肺癌、食管癌、癌、食管癌、卵巢癌、子宫卵巢癌、子宫颈癌、膀胱癌颈癌、膀胱癌血浆内主要以游离形血浆内主要以游离形式存在，在肾脏及膀式存在，在肾脏及膀胱分布较多，组织浓胱分布较多，组织浓度高于血浆浓度，以度高于血浆浓度，以尿排泄为主。尿排泄为主。骨髓抑制、消化骨髓抑制、消化道反应、肾功异道反应、肾功异常、耳毒性常、耳毒性确保充分尿量。确保充分尿量。奥沙利
11、铂奥沙利铂（Oxaliplatin）FOLFOX or FOLFIRI 方案中，方案中，每每2周一个周期，周一个周期，85mg/m2，D1在在5-Fu给药前使用。给药前使用。XELOX方案中用方案中用每每3周一个周期，周一个周期，130mg/m2，D1。消化道肿瘤消化道肿瘤50与红细胞结合，与红细胞结合，另另50存在于血浆中。存在于血浆中。25的血浆铂呈游离的血浆铂呈游离态，另外态，另外75血浆铂血浆铂与蛋白质结合。与蛋白质结合。50%的药物在给药的药物在给药48小时小时之内由尿排出，与红之内由尿排出，与红细胞结合的铂清除很细胞结合的铂清除很慢。慢。胃肠道反应，骨胃肠道反应，骨髓抑制，四肢外髓
12、抑制，四肢外周神经感觉障碍周神经感觉障碍、麻木，急性咽、麻木，急性咽喉神经感觉障碍喉神经感觉障碍（呼吸困难）（呼吸困难）神经毒性遇冷加重，用药期神经毒性遇冷加重，用药期间应间应避凉。避凉。血小板血小板肝功肝功疾病简介疾病简介乳腺癌（乳腺癌（breast cancer，BC）【流行病学流行病学】是女性最常见的恶性肿肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性是女性最常见的恶性肿肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的肿瘤的7 10%，占女性恶性肿瘤的，占女性恶性肿瘤的25%30%，仅次于子宫癌，发病年龄在，仅次于子宫癌，发病年龄在4060岁之间，绝经期前后的妇女发病率较高。岁之间，绝经期前
13、后的妇女发病率较高。【病因学病因学】遗传遗传BRCA1、BRCA2、p53 激素激素绝经后高雌激素水平绝经后高雌激素水平 生殖生殖-晚生育、不生育、未母乳喂养晚生育、不生育、未母乳喂养 营养营养高脂高热量、低纤维素、酗酒高脂高热量、低纤维素、酗酒 环境环境环境污染、电离辐射、不当的药品摄入环境污染、电离辐射、不当的药品摄入【临床表现临床表现】不具备典型症不具备典型症状，通常由体状，通常由体检或筛查发现。检或筛查发现。乳腺肿块乳腺肿块乳头溢液乳头溢液皮肤改变皮肤改变乳头异常乳头异常腋窝淋巴结肿大腋窝淋巴结肿大早期早期典型症状典型症状乳腺癌乳腺癌【病理学病理学】【TNM分期分期】T（原发肿瘤）（原
14、发肿瘤）N（区域淋巴结转移）（区域淋巴结转移）M（远处转移）（远处转移）乳乳腺腺癌癌浸润性导管癌浸润性导管癌浸润性小叶癌浸润性小叶癌髓样癌髓样癌小叶瘤变小叶瘤变导管内增生性病变导管内增生性病变微小浸润癌微小浸润癌导管内乳头状肿瘤导管内乳头状肿瘤良性上皮增生良性上皮增生其他其他上皮性肿瘤上皮性肿瘤肌上皮病变肌上皮病变间叶性肿瘤间叶性肿瘤纤维上皮性肿瘤纤维上皮性肿瘤乳头部肿瘤乳头部肿瘤恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤转移性肿瘤转移性肿瘤男性乳腺肿瘤男性乳腺肿瘤治疗治疗【治疗原则治疗原则】期期手术为主手术为主 期期手术手术+辅助化疗辅助化疗/新辅助化疗新辅助化疗+手术手术/放疗放疗 期期新辅助化疗新辅助化疗+手
15、术手术+放、化疗放、化疗 期期内科为主的综合治疗内科为主的综合治疗治疗治疗【治疗目的治疗目的】缓解症状，延长高质量生存期。缓解症状，延长高质量生存期。【内分泌治疗内分泌治疗】雌激素受体拮抗剂（雌激素受体拮抗剂（不可逆不可逆）他莫昔芬他莫昔芬芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂/灭活剂灭活剂来曲唑、阿那曲唑来曲唑、阿那曲唑/依西美依西美坦坦促黄体生成素释放激素促黄体生成素释放激素的类似物（的类似物（可逆可逆）戈舍瑞林戈舍瑞林新型雌激素受体拮抗剂新型雌激素受体拮抗剂依维莫司、氟维司群依维莫司、氟维司群下丘脑下丘脑垂体垂体卵巢卵巢肾上腺肾上腺肌肉肌肉雄激素雄激素孕激素孕激素GnRHFSH芳香化酶芳香化酶雌激
16、素雌激素治疗治疗【化疗化疗】转移性乳腺癌单药治疗的疗效转移性乳腺癌单药治疗的疗效化疗药物化疗药物有效率（有效率（%）卡培他滨20-36多西他赛18-86多柔比星25-40吉西他滨14-37紫杉醇17-54培美曲塞19-33长春瑞滨25-47白蛋白紫杉醇33-54小结小结1.1.由吉西他滨由吉西他滨+卡铂方案换为吉西他滨卡铂方案换为吉西他滨+顺铂方案顺铂方案是合适的，在增加疗效及规避不良反应方面对患是合适的，在增加疗效及规避不良反应方面对患者都是更有益的。者都是更有益的。2.C-erbB-22.C-erbB-2阳性的患者首选曲妥珠单抗，阳性的患者首选曲妥珠单抗，ERER、FRFR阳性的患者首选内分泌治疗，阳性的患者首选内分泌治疗，“三阴三阴”的患者对的患者对铂类较敏感。铂类较敏感。3.3.内分泌治疗的主要药物：。内分泌治疗的主要药物：。抗肿瘤药物与细胞周期抗肿瘤药物与细胞周期有不当之处请批评指正有不当之处请批评指正!
