1、（一）概念：（一）概念：继发于严重肝脏疾病的神经精神综合症。继发于严重肝脏疾病的神经精神综合症。1.1.临床表现：临床表现：精神症状及神经症状精神症状及神经症状 2.2.血液生化改变：血液生化改变：血氨血氨、生物胺生物胺、支链氨基酸支链氨基酸（BCAA）、芳香族氨基酸芳香族氨基酸（AAA ）、低血糖、硫醇低血糖、硫醇等。等。（二）分类（二）分类 ：内源性内源性 外源性外源性 原因原因 重症肝炎重症肝炎 各类肝硬化各类肝硬化 诱因诱因 自发性为多自发性为多 多有一定诱因多有一定诱因 血氨血氨 大多正常大多正常 大多升高大多升高 肝功能肝功能 严重障碍严重障碍 可有不同程度障碍可有不同程度障碍病程
2、预后病程预后 发病迅速发病迅速 长期病重长期病重 死亡率死亡率 有侧枝循环开放有侧枝循环开放 反复昏迷反复昏迷 治疗治疗 左旋多巴左旋多巴 降低血氨措施降低血氨措施 （一）（一）氨中毒学说氨中毒学说 (ammonia intoxication hypothesis)1.血氨增高的原因血氨增高的原因：（1）氨生成增加：）氨生成增加：肠道产氨增加肠道产氨增加 肾脏产氨增加肾脏产氨增加 肌肉产氨增加肌肉产氨增加 （2）氨清除不足：尿素生成减少）氨清除不足：尿素生成减少 氨的其他去路受阻氨的其他去路受阻 侧枝循环开放侧枝循环开放 2 2.血氨增高引起脑病的机制血氨增高引起脑病的机制（1 1）氨干扰脑细
3、胞能量代谢氨干扰脑细胞能量代谢ATPATP ATPATP生成减少、生成减少、ATPATP消耗增加消耗增加。（2 2）氨使脑内氨使脑内兴奋性兴奋性介质介质，抑制性介质，抑制性介质 兴奋性介质兴奋性介质（谷氨酸、乙酰胆碱）（谷氨酸、乙酰胆碱）减少减少、抑制性介质抑制性介质（谷氨酰胺、（谷氨酰胺、氨基丁酸）氨基丁酸）增加增加。（3 3）氨对神经细胞膜的抑制作用氨对神经细胞膜的抑制作用 氨氨干扰干扰神经细胞膜上的神经细胞膜上的Na+K+-ATP 酶的活性酶的活性,氨与氨与K K有竞争作用。有竞争作用。（二）假性神经介质学说（二）假性神经介质学说 (false neurotransmitter hypo
4、thesis)1.1.概念：概念：严重肝脏疾病时，脑内产生大量胺类物质：严重肝脏疾病时，脑内产生大量胺类物质：羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺、苯乙醇胺苯乙醇胺，二者，二者化学结构化学结构与正常与正常神经介质神经介质多巴胺多巴胺、去甲肾上腺素去甲肾上腺素极其相似极其相似，但，但它的它的生理效应生理效应仅是仅是去甲肾上腺素去甲肾上腺素1/101/10，引起神，引起神经系统功能紊乱，这些胺类物质称为假性神经经系统功能紊乱，这些胺类物质称为假性神经介质。介质。2.2.假性神经介质的产生假性神经介质的产生酪氨酸酪氨酸 肠细菌肠细菌 酪胺酪胺 肝正常肝正常 H H2 2O O、COCO2 2苯丙氨酸苯丙氨酸 脱羧酶
5、脱羧酶 苯丙胺苯丙胺 肝损害肝损害 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 2.2.假性神经介质引起脑病的机制假性神经介质引起脑病的机制 部位部位 突触中介质突触中介质 作用作用丘脑下部丘脑下部 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 维持大脑意识清醒维持大脑意识清醒脑干网状结构脑干网状结构 假性神经介质取代假性神经介质取代 大脑发生抑大脑发生抑制、昏迷制、昏迷 锥体外系黑质锥体外系黑质 多巴胺多巴胺 维持肌肉运动平衡维持肌肉运动平衡 纹状体纹状体 假性神经介质取代假性神经介质取代 扑翼样震颤、腱反射扑翼样震颤、腱反射 亢进、肌张力增加亢进、肌张力增加大脑边缘系统大脑边缘系统 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 稳定
6、情绪稳定情绪 假性神经介质取代假性神经介质取代 情绪激动、欣快、情绪激动、欣快、精神错乱精神错乱 （三）三）血浆氨基酸失平衡学说血浆氨基酸失平衡学说 支链氨基酸（支链氨基酸（BCAABCAA）减少）减少 （亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）芳香族芳香族氨基酸（氨基酸（AAAAAA）增加）增加 （苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）1 1.血浆氨基酸失平衡的原因血浆氨基酸失平衡的原因 两种氨基酸代谢途径不同：两种氨基酸代谢途径不同：AAA：胰高血糖素增加，组织蛋白分解代谢增强；：胰高血糖素增加，组织蛋白分解代谢增强；肝内肝内降解及糖异生作用障碍。降解及糖异生
7、作用障碍。BCAABCAA：胰岛素增加，促进骨骼肌对：胰岛素增加，促进骨骼肌对BCAABCAA的摄取和利用。的摄取和利用。2 2.血浆氨基酸失平衡引起脑病的机制血浆氨基酸失平衡引起脑病的机制（1 1）脑内假性神经介质生成增加脑内假性神经介质生成增加 苯丙氨酸苯丙氨酸 (-)-)酪氨酸酪氨酸 酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶 多巴多巴 脱羧酶脱羧酶 多巴胺多巴胺 酪氨酸脱羧酶酪氨酸脱羧酶 (-)-)羟化酶羟化酶 酪胺酪胺 羟化酶羟化酶 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 (-)(-)去甲肾上腺素去甲肾上腺素（2 2）脑内脑内5-5-羟色胺生成增加羟色胺生成增加 色氨酸色氨酸 羟化酶羟化酶 5-5-羟色氨酸羟色氨酸 脱
8、羧酶脱羧酶 5-5-羟色胺羟色胺 （四）（四）其他神经毒质作用其他神经毒质作用 硫醇、短链脂肪酸、酚、吲哚、甲基吲哚硫醇、短链脂肪酸、酚、吲哚、甲基吲哚各学说之间关系各学说之间关系：氨中毒与氨基酸失衡、：氨中毒与氨基酸失衡、假性神经介质、假性神经介质、GABAGABA关系关系 1.1.上消化道出血上消化道出血 2.2.高蛋白饮食高蛋白饮食 3.3.碱中毒碱中毒 NHNH4 4 OHOH-NHNH3 3 H H 4.4.止痛、镇静、麻醉剂使用不当止痛、镇静、麻醉剂使用不当 5.5.感染感染 6.6.便秘便秘 7.7.其他其他 1.1.去除病因、预防诱因、保护肝脏。去除病因、预防诱因、保护肝脏。2
9、.2.降低血氨、防止氨的产生：降低血氨、防止氨的产生：（1 1）限制蛋白质摄入及防止上消化道出血。）限制蛋白质摄入及防止上消化道出血。（2 2）降低肠道）降低肠道pHpH值值：NHNH3 3H H NH NH4 4 ，口口服乳果糖可降低肠道服乳果糖可降低肠道pHpH值（值（5.05.0），），使肠道氨使肠道氨降低外，还使血中氨弥散至肠道，因此可降降低外，还使血中氨弥散至肠道，因此可降低血氨，这方法低血氨，这方法称为称为酸透析酸透析。（3 3）抑制肠道细菌生长）抑制肠道细菌生长 乳酶生、新霉素、卡乳酶生、新霉素、卡那霉素等。那霉素等。3.3.恢复正常神经介质：恢复正常神经介质：（1 1）左旋多巴
10、左旋多巴 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 （2 2）支链氨基酸溶液支链氨基酸溶液 4.4.清除血中其他毒物：人工肝清除血中其他毒物：人工肝 （1 1）聚丙烯青薄膜血液透析法）聚丙烯青薄膜血液透析法 （2 2）活性碳血液灌洗术）活性碳血液灌洗术 5.5.肝移植肝移植 精神症状精神症状 神经症状神经症状一期一期(前驱期前驱期)欣快、反应迟缓、欣快、反应迟缓、轻度扑翼样震颤轻度扑翼样震颤 睡眠节律变化睡眠节律变化二期二期(昏迷前期昏迷前期)行为异常、嗜睡、行为异常、嗜睡、常出现扑翼样常出现扑翼样 定向障碍、精神错乱定向障碍、精神错乱 震颤、腱反射震颤、腱反射 亢进亢进三期三期(昏睡期昏睡期)
11、明显精神错乱、明显精神错乱、肌张力增加肌张力增加 谵妄、昏睡谵妄、昏睡四期四期(昏迷期昏迷期)神志丧失、神志丧失、无扑翼样震颤无扑翼样震颤 不能唤醒不能唤醒 氨基酸氨基酸 氨基酸氧化酶氨基酸氧化酶 酮酸酮酸 氨（氨（3.5g）尿素尿素H2O 尿素酶尿素酶 CO2 氨（氨（0.5g）尿素尿素 75 肝肝 25%肾肾 肠肠 NH3肾脏产氨增加：肾脏产氨增加：血液血液 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 尿液尿液 氨基酸氨基酸 氨基酸氧化酶氨基酸氧化酶 酮酸酮酸 氨氨 H pH 谷氨酰胺谷氨酰胺 谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶 谷氨酸氨谷氨酸氨 NH4 pH 肌肉组织产氨增加：肌肉组织产氨增加：AMP 5AMP 5
12、核苷酸酶核苷酸酶 腺苷腺苷 腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶 次黄苷氨次黄苷氨 ATPATP：1.1.ATPATP生成生成：(1)(1)乙酰乙酰COACOA：氨氨 (-)(-)丙酮酸丙酮酸 丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶 乙酰乙酰COA COA (2)2)酮戊二酸酮戊二酸：酮戊二酸酮戊二酸 氨氨 NADH NADNADH NAD 谷氨酸谷氨酸(3)(3)NADH NADH 2.2.ATPATP消耗消耗：谷氨酸氨谷氨酸氨 谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶 谷氨酰胺谷氨酰胺 ATP ATP 1.1.兴兴 奋奋 性性 递递 质质(1)(1)乙酰胆碱乙酰胆碱：乙酰乙酰COACOA胆碱胆碱 胆碱乙酰化酶胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱乙酰胆碱(2)(2)谷谷 氨氨 酸酸：谷氨酸氨谷氨酸氨 谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶 谷氨酰胺谷氨酰胺 ATPATP 2.2.抑制性递质抑制性递质(1)(1)谷氨酰胺谷氨酰胺：谷氨酸谷氨酸 氨氨 谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶 谷氨酰胺谷氨酰胺 ATPATP(2)(2)氨基丁酸氨基丁酸：谷氨酸谷氨酸 谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶 氨基丁酸氨基丁酸 氨氨 (-)(-)氨基丁酸转氨酶氨基丁酸转氨酶 琥珀酸半醛琥珀酸半醛 琥珀酸半醛脱氢酶琥珀酸半醛脱氢酶 琥珀酸琥珀酸 三羧酸循环三羧酸循环
