1、痴呆诊断与鉴别,天津医科大学总医院神经内科 魏常娟 2015.7.7,痴呆的诊断三步骤,第一步在临床上确定患者是否有痴呆？ 第二步是否是阿尔茨海默病？ 第三步排除其他痴呆疾病。,痴呆,C,A,B,病史采集 客观检查,不能用谵妄和其他严重精神障碍解释,C：认知领域,学习和记忆,获取和记忆新知识的能力受损 症状：重复提问和交谈，遗忘个人财物，忘记重要事件和约会，在熟悉的地方迷路。,我家住哪,语言,语言功能受损 症状：说话时想不起普通的词汇、犹豫；说错、拼写错误和书写错误。,那个那个?,模仿语言,我要去 公言玩,视空间能力,视空间能力受损 症状：无法辨认面容，或普通物品，或者尽管视力良好却无法找到直
2、视下的物品，无法使用简单工具或穿衣服。,执行能力,推理能力和处理复杂任务的能力受损，判断力下降 症状：对安全危险的理解力下降，无法处理财务，决策能力下降，无法计划复杂或连续的活动（执行功能)。,人格改变,人格改变/通常表现为主动性受损 症状：逐渐变得淡漠，失去动力；社会退缩，对先前感兴趣的活动不感兴趣。,如何评价认知功能?（MMSE、MOCA）,北京大学精神卫生研究所：文盲14分，非文盲组19分 上海精神卫生中心：文盲17分，小学组20分，初中及以上组24分 北京协和医院神经内科AD研究组：文盲19分，小学组22分，初中及以上组26分,26分，受教育程度12年加1分,高等教育16年，调整划界为
3、27或28分,B: 精神行为,C,A,B,病史采集 客观检查,不能用谵妄和其他严重精神障碍解释,精神行为症状,精神行为症状的评估,神经精神科问卷 Neuropsychiatric inventory(NPI) 妄想； 幻觉； 激越/攻击型； 抑郁/心境恶劣； 焦虑； 欣快；,情感淡漠； 脱抑制； 易激惹/情绪不稳； 异常运动行为； 睡眠/夜间行为； 食欲和进食障碍,A: 日常生活能力,C,A,B,病史采集 客观检查,不能用谵妄和其他严重精神障碍解释；,日常生活能力ADL,日常生活能力是痴呆的必备条件 基本日常能力（穿衣、吃饭、如厕） 工具性日常生活能力（家务能力、出访、工作）,根据年龄或文化程
4、度制定不同的划界分： 40-65岁年龄段建议以21分为划界分， 75岁以上为25分； 文盲组划界分为23分， 大学及以上者21分。,中国痴呆与认知障碍诊治指南（2010）,ADCS-ADL23项，包括两部分内容：,1.躯体生活自理量表(PSMS)，共6 项： 上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡。 2.工具性日常生活能力量表(IADL)，共17项 打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济。 评分标准： 由 23 个项目组成的临床医生评估标准化问卷，该问卷将对照料者观察到的受试者在过去四个星期内的特定举动和行为的实际表现进行评估 评估受试者成功完成日常生活活动 (ADL)
5、所必需的监护量 评分范围为 078，分数越低表示障碍越大,阿尔茨海默病（Alzheimers Disease，AD）,经典的AD概念：“临床病理特性” 新的AD概念：“临床生化特性” 临床：AD样症状：以渐进性记忆力减退为首发，并贯穿 整个疾病过程突出表现 病理：病理性淀粉样斑（SP）、神经原纤维缠结（NFT） 生化：标志病理的生物标识 1、特异性（1）脑脊液生化标识：低A含量，高tau、p-tau蛋白，更特异性指标：tau蛋白和A比率增高（2）PiB-PET及其他PET（18F-AV-45） 2、非特异性：影像学标识：AD病理区继发性的脑改变：海马、内侧颞叶萎缩，脱氧葡萄糖PET显示的额顶区
6、葡萄糖代谢减低,痴呆 * 隐袭起病 * 无精神病史 * 否认能力障碍 * 努力回答但有错误 * 每日情感波动 * 认知进行性减退 * 努力做事对失败不在乎 * 近期记忆减退 * 记忆力减退为首发症状 * 伴有社会功能的衰退,抑郁 * 突然发病 * 有抑郁病史 * 夸大自己的能力障碍 * 回答“不知道” * 情感昼夜波动 * 认知损害呈波动性 * 做事敷衍失败后情绪压抑 * 近期和远期记忆均下降 * 抑郁情绪与记忆力减退同时出现 * 伴有焦虑,如何排除抑郁状态？,汉密尔顿抑郁量表-17,1、抑郁情绪 2、有罪感 3、自杀 4、入睡困难 5、睡眠不深 6、早醒 7、工作和兴趣 8、阻滞 指思想和言
7、语缓慢,9、激越 10、精神性焦虑 11、躯体性焦虑 12、胃肠道症状 13、全身症状 14、性症状 15、疑病 16、体重减轻 17、自知力,汉密尔顿抑郁量表,评定方法： HAMD大部分项目采用04分的5级评分法。各级的标准为：(0)无;(1)轻度;(2)中度;(3)重度;(4)极重度。少数项目采用02分的3级评分法，其分级的标准为：(0)无;(1)轻中度;(2)重度。 结果判定： 总分超过24分为严重抑郁， 超过17分为轻或中度抑郁， 小于7分无抑郁症状。,谵 妄(Delirium),谵妄：意识水平 意识水平、定向力、注意力的集中、保持和转移能力的紊乱。谵妄经常与显著/轻微神经认知障碍共存
8、。 DSM-IV :consciousness DSM-V: awareness DSM-V:已经存在的神经认知障碍不能解释认知改变 A意识（awareness）水平紊乱，以及注意的指向、集中、保持和转移能力降低 B. 认知改变（如定向、执行能力、语言、视空间觉、学习和记忆的损害） -意识水平严重下降时无法评估。 -已经存在的神经认知障碍应该不能很好地解释这些改变。 C从病史、躯体检查或实验室检查结果有证据说明，紊乱是躯体疾病的直接生理后果。 D紊乱在短时间内进展（通常几小时至几天）并且严重程度 常常在一天中波动。,轻度认知功能障碍 （ Mild Cognitive Impairment ）,
9、进展性记忆减退 单一领域 (记忆减退) 和/或 至少一个其他认知邻域损害 完整的社会、职业功能,AD的主要病理改变：SP、NFT,常见痴呆的脑萎缩区域及机制,老年性痴呆（Alzheimers disease） 顶、颞叶为主 额颞叶痴呆（Frontotemporal dementia） 额、颞叶 为主 路易小体痴呆（Dementia with Lewy bodies） 同AD，伴皮质下基底节 血管性痴呆（Vascular dementia） 血管支配区,执行功能,实践,空间觉,记忆,语言,Functional regions FTD AD,Research criteria for the di
10、agnosis of Alzheimers disease: revising the NINCDSADRDA criteria,Probable AD : A+B、C、D或E中至少一 核心症状 A. 早期、显著的情景记忆障碍，包括以下特点 逐渐出现的进行性的记忆功能下降，超过6个月 客观检查发现显著的情景记忆损害，主要为回忆障碍，在提示或再认试验中不能显著改善或恢复正常 情景记忆障碍可在起病或病程中单独出现，或与其它认知改变一起出现 支持特征 B. 存在内颞叶萎缩 MRI定性或定量测量发现海马结构、内嗅皮层、杏仁核体积缩小（参考同年龄人群的常模） C. 脑脊液生物标记异常 A1-42 降低、
11、总tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同时存在 D. PET的特殊表现 双侧颞叶糖代谢减低 其它有效的配体，如FDDNP预见AD病理的改变 E. 直系亲属中有已证实的常染色体显性遗传突变导致的AD,Lancet Neurol. 2007, 8: 734-746,Timo Erkinjuntti - MRU,Score 0,Score 1,Score 2,Score 3,Score 4,MRI显示内侧颞叶萎缩 (Scheltens et al 1992, 1995; Burton 2005),26,SPECT,27,淀粉样蛋白PET检查作为 AD的一种生物学标记物,(Sh
12、oghi-Jadid K, et al, Am J Geriatr Psychiatry 2002; 10: 24-35),28,病 例,男，77岁记忆力下降、糊涂、病程3-5年，近半年明显，记忆力下降显著，东西放下即忘，总是在找东西。刚进晚餐就问怎么还不吃饭，反复问一件事。有时不认识家人，重复别人的话，不和别人交流，开家门时用错钥匙，把洗衣粉放在冰箱，家附近走失2次，卫生状况差，总穿一件衣服，只吃靠近自己的菜，沉默、 固执 、退缩、易发脾气,病 例,量表检测 MMSE 12/30分 CDT画钟试验 2 /4分 ADAS-Cog 65/70分 ADL 52分(26) NPI 26分 CDR 2
13、分(0,0.5,1,2,3) Hachinski 3分（4-7分） HAMD 6分(7-17, 17-24）,额颞叶痴呆 criteria for fronto-temporal dementia （FTD）,1892年Pick描述，临床行为异常、言语等认知障碍，额颞叶萎缩，细部内Pick包涵体 5060 岁起病，呈隐袭性 早期表现 人格改变 社交能力下降 精神症状：淡漠、懒惰、执行能力、洞察力、焦躁 言语进展性障碍：言语表达、言语空洞、缄默、失语 退行性变呈缓慢渐进性发展 微血管退行变、神经胶质过多和 Pick 小体 神经心理：健忘、失语、视空间觉障碍 影像学：额颞叶萎缩,Gustafson
14、 (1993); Neary et al (1998),额颞叶痴呆诊断标准,A 病程早期的行为缺陷 人格障碍（不讲卫生和修饰） 社会尊严缺失 脱抑制（性亢奋、不适行为戏虐）、过激行为、不安、刻板行为 冲动、注意力不集中 口功能高亢（饮食节律改变、饮食亢进、喜油质、甜食、往嘴里塞东西） 退缩、淡漠、懒惰 刻板持续异常行为（漫游、不停地拍手、哼哼、唱歌、上厕所、穿衣服） B言语表达障碍 进展性言语减少，晚期缄默 刻板言语 模仿言语,额颞叶痴呆诊断标准,C 体征 早期、突出“额”原始反射 早期二便失禁 晚期运动不能、僵直、震颤 D 社会举止、行为、逻辑判断、言语不当，记忆缺陷（注意力不够所致记忆缺陷
15、为主），抽象、计划、个人管理等额叶障碍症状明显,Lancet Neurol, 2005,35,32 y-old woman Duration of the disease = 2 years,Frontotemporal dementia - MRI,36,Positron Emission Tomography,Frontotemporal Dementia,Alzheimers Disease,37,病 例,患者79岁。4、5年前，家属发现患者爱说家人、邻居同事坏话，编瞎话，猜疑，不讲卫生，不洗澡，离上次洗澡时间8个月，2、3周洗一次脚，用的、吃的都藏起来，不让保姆拖地、擦桌子，说会弄坏桌
16、子和地板，打人。菜少了怕别人和他争，拿走到别的地方单独吃。时好时坏，出现过在家里找不到厕所，找不到牙刷，家里来客人，表现得和正常人一样，客人走了，那马桶刷子刷客人踩过的地板。,Cranial MRI,39,Cranial MRI,40,Cranial MRI,41,由Okazak 1961年首先描述，是指一组在临床和病理表现上重叠于帕金森病和Alzheimer病之间，以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森综合征为临床特点，以路易体（Lewy body）为病理特征的神经变性疾病。 包括： 1. 弥漫性路易体病（diffuse Lewy body disease） 2. 路易体痴呆 （Lewy bo
17、dy dementia ） 3. Alzheimer病路易体型 （Lewy body variant of Alzheimers disease）,路易体痴呆 （dementia with lewy body，DLB）,42,DLB诊断标准,进行性认知功能下降（注意力 and 额叶皮层下技能 and视空间能力), 认知损害的主要方面 。伴 下列3项中2项很可能（probable），3项中1项（possible） 痴呆波动性 （fluctuation）：注意力、视空间觉及额皮层下执行功能缺陷。疾病恶化较AD快，早期短时记忆（情景记忆）较AD保留好。醒觉和注意力适时变化6080% 帕金森症 （ p
18、arkinsonism）：自发的僵直、动作徐缓、意向震颤 静止震颤。8090% 视幻觉（ visual hallucinations）视幻觉为内容生动、完整。常为小动物，出现似抗胆碱谵妄回忆往事情景。5075% Neurology 2005 65:1863,DLB诊断标准,支持诊断的特征 反复跌倒 Repeated falls 晕厥 Syncope 短暂意识障碍 Transient loss of consciousness 镇静药敏感 Neuroleptic sensitivity 错觉 Systemised delusions 其他方面的幻觉 幻听、幻嗅 Hallucinations in
19、 other modalities,DLB特征,视幻：包括动物, 人物和情景，在病人周围活动 睡眠行为障碍：梦境有暴力行为，各种原因的痴呆综合征中，痴呆伴REM睡眠行为最常见于DLB，夜间出现周期性肢体活动，醒来出现错乱，入睡做恶梦(bad dreams) MRI内侧颞和海马萎缩，不如AD严重 SPECT, FDG-PET 不同于AD,明显的低灌注or低代谢主要位于 occipital皮层 DLB: BG 的多巴胺能活性降低 EEG：慢波颞叶短暂尖波,病 例,男性55岁时曾自觉疲乏与头痛，神经系统查体及MRI正常，逐渐出现失去判断能力及日常生活能力下降，59岁时不会开车，同年出现步态不稳，60
20、岁时被送去医院，表现为中度痴呆、失用、面具脸，步态倾斜、构音障碍、肢体僵硬，MRI较前皮质轻度萎缩，SPECT双侧枕叶血流灌注低，15月后全皮质尤其双枕叶血流灌注减低，17月后第三次MRI枕叶皮质萎缩轻度加重，DWI正常。患者痴呆及行走困难加重，住院治疗，62岁时死于肺炎。尸解发现黑质及大脑皮质大量Lewy Body,染色可见anti-synuclein and anti-ubiquitin antibodies. 最后诊断：dementia with Lewy Bodies (DLB). Neurology 2002;59:1619-1621,Case report :Dementia wi
21、th Lewy body (DLB) Neurology 2002;59:1619-1621,A:at the time of onset,B:4years after onset,C:5years after onset,A:4years after onset,B:5years after onset,DLB,Case report :Dementia with Lewy body (DLB) Neurology 2002;59:1619-1621,HE staining Lewy bodies,Immunostaining using anti-synuclein antibody,Im
22、munostaining using anti-ubiquitin antibody,Sections from the parahippocampal gyrus,DLB,病 例,男，74岁，记忆力下降23年，东西放下即忘，变得沉默，过去会修电器，现在不行，易激动，对老伴不满，和老伴吵架，有迷路，反应迟钝，胆小退缩，能自己找衣服，知道自己洗漱，买菜需老伴写条，过去能做饭，现在不做，近期出现精神行为症状，说要给自己的叔叔寄钱，睡眠时突然醒来，说自己家有人穿着白衣服，拿手电到处照找人，睡眠时打老伴，叫醒后说老伴的妈妈打他。 心脏支架术后，无高血压，无糖尿病 MMSE：22分，MoCA: 16分,
23、病 例,病 例,痴呆的病因分类（NIAAA2011）,原发神经系统疾病 AD、FTD、DLB、PDD、VD、CJD、外伤、肿瘤、脱髓鞘疾病 神经系统以外疾病 甲低、维生素缺乏 、酒精中毒、药物慢性中毒 同时累及神经系统及其它脏器的疾病 艾滋病、梅毒、肝豆状核变性,中国痴呆与认知障碍诊治指南 （2010）,对所有首次就诊的患者进行以下血液学检测有助于揭示认知障碍的病因或发现伴随疾病；全血细胞计数、血沉、血电解质、血钙、血糖、肝肾功能和甲状腺素（TSH）水平； 有些患者常需要进行更多的检测，如：维生素B12、梅毒血清学、艾滋病毒（HIV）、伯道疏螺旋体检测等（专家共识）,中国痴呆与认知障碍诊治指南
24、（2010）,对拟诊AD患者推荐CSF-tau、P-tau和A42检测（B级推荐）。 对快速进展的痴呆推荐CSF14-3-3蛋白检测（B级推荐）,中国痴呆与认知障碍诊治指南（2010）,事件相关电位P300和N400等内源性成分可以作为痴呆认知功能评估的客观手段，对应痴呆程度的判别和预后判断有一定帮助（B级推荐） （表达短时记忆、工作记忆、注意力）,中国痴呆与认知障碍诊治指南 （2010）,对疑似痴呆患者尽可能进行结构影像检查。应用MRI检查能增加诊断及鉴别诊断的特异性，对痴呆疾病随访检查有助于判断疾病预后及药物疗效（A级推荐）,AD,CJD,额颞叶,阿尔茨海默病-AD,中国痴呆与认知障碍诊治
25、指南（2010）,MRI结构影像 的鉴别诊断意义,额颞叶,PSP,CJD,VCJD,DLB,MRI平扫(边缘叶脑炎）,梅毒,38岁,MELAS,血管病,CAA,肿瘤,中国痴呆与认知障碍诊治指南（2010）,PET、SPECT检查均有助于痴呆的诊断和鉴别诊断（B级推荐）,额颞叶,AD,PET-AD特征性的表现应是颞、顶叶皮质和扣带回皮质葡萄糖代谢减低,PET-AD特征性的表现应是颞、顶叶皮质和扣带回皮质葡萄糖代谢减低,患者,PET-AD特征性的表现应是颞、顶叶皮质和扣带回皮质葡萄糖代谢减低,PET-PIB,正常,18F-THK5117 与 淀粉样蛋白PET,18F-THK5117 与Tau蛋白选
26、择性结合，显示其分布区域信息。 18F-THK5117 PET与 淀粉样蛋白PET相结合能够更好的了解A与Tau的分布情况，从而更好的理解AD的病理生理学变化.,2014 AAIC： Comparison of 18F-THK5117 and 11C-PiB PET images in the patients with Alzheimers disease,Representative cortical 18F-FDG PET patterns in MCI, AD, DLB, and FTD,3D-SSP maps and corresponding Z scores showing ce
27、rebral metabolic rate of glucose (CMRglc) reductions in clinical groups as compared with the MCI database are displayed on a colorcoded scale ranging from 0 (black) to 10 (red). From left to right: 3D-SSP maps are shown on the right and left lateral, superior and inferior, anterior and posterior, an
28、d right and left middle views of a standardized brain image.,Mosconi L, Tsui WH, Herholz K, et al. Multicenter standardized 18F-FDG PET diagnosis of mild cognitive impairment, Alzheimers disease, and other dementias. J Nucl Med. 2008. 49(3): 390-8.,Typical FDG uptake patterns in neurodegenerative de
29、mentias,(A)Alzheimer dementia characteristically features parietotemporal hypometabolism.(B)Dementia with Lewy bodies also demonstrates parietotemporal hypometabolism;however, additional occipital hypometabolism is often present, a finding not characteristic for AD.(C)Frontal variant frontotemporal
30、dementia with classical frontal and temporal hypometabolism.(D)Progressive nonfluentaphasiavariant of FTD with marked asymmetry,almost exclusively involving The left temporal and parietallobes.,Nasrallah I, Dubroff J. An overview of PET neuroimaging. Semin Nucl Med. 2013. 43(6): 449-61.,SPM5 analysi
31、s of FDG-PET in patients with DLB compared with controls,(A) Hypometabolism in PiB-positive DLB. (B) Hypometabolism in PiB-negative DLB. Patients with DLB compared with controls (p , 0.05; family-wise error corrected for multiple comparisons). The pattern of hypometabolism is similar among PiB-posit
32、ive and PiB-negative groups and involved the posterior temporal, parietal, and occipital association cortices and the retrosplenial cortex but sparing the posterior and middle cingulate gyrus and inferior precuneus, visually identified as the cingulate island sign on FDG-PET images. Pulvinar of thal
33、amus and head of the caudate nucleus are also involved. DLB 5 dementia with Lewy bodies; FDG 5 18F-fluorodeoxyglucose; PiB 5 Pittsburgh compound B.,Graff-Radford J, Murray ME, Lowe VJ, et al. Dementia with Lewy bodies: basis of cingulate island sign. Neurology. 2014. 83(9): 801-9.,Box plots of the c
34、ingulate island sign ratio among the patient groups,AD = Alzheimer disease; CN = cognitively normal; DLB = dementia with Lewy bodies; PiB =Pittsburgh compound B; PiB2 = PiB negative; PiB1 = PiB positive.,Graff-Radford J, Murray ME, Lowe VJ, et al. Dementia with Lewy bodies: basis of cingulate island
35、 sign. Neurology. 2014. 83(9): 801-9.,诊断流程,病史，大体检查、神经科检查、神经心理检查,认知功能下降累积多区域？,否,痴呆,疑似,谵妄或抑郁治疗,治疗,神经心理检测,是,6-12月后重新评估,下降到影响功能？,否,痴呆(ICD-10),否,记忆及至少其它一个领域下降？,痴呆类型,否,血标本、影像学、 根据临床选择量表,检查者明确的功能下降？,否,是,是,MCI,Corey-Bloom J, et al. Neurology,1995;45:211-218,（NINCDS-ADRDA）等,Proposed guidelines for determinin
36、g when to obtain brain PET study in evaluation of geriatric patients with early symptoms of cognitive decline.,Silverman DHS, Gambhir SS, Huang HW, et al. Evaluating early dementia with and without assessment of regional cerebral metabolism by PET: a comparison of predicted costs and benefits. J Nucl Med. 2002;43:253266,谢谢,
