1、,北京大学第三医院 张 捷,糖尿病的实验室检查,非酶促糖化过程,非酶促糖化过程,患病率增加的原因,人口老龄化,肥胖人增多,活动少,高热量饮食,特 点,常见病 终身疾病 可控制的疾病 自我管理的疾病 不断变化的疾病,（一） 1型糖尿病 （二） 2型糖尿病 （三） 妊娠糖尿病 （四） 特殊类型糖尿病,1997年ADA提出糖尿病的分类标准 1998年WHO报告,（一）1 型糖尿病,（Diabetes mellitus 1）,主要指由于胰岛细胞破坏而导致内源胰岛素或C肽水平绝对缺乏。,发病机制,特发性（原因未明）（1B） 1型糖尿病临床特点，没有自身免疫反应的证据。罕见，遗传性状强，与HLA无关联。,
2、发病机制,免疫介导糖尿病 胰岛B细胞破坏，胰岛素缺乏，依赖胰岛素 酮症酸中毒倾向 多发生于青少年，患者多消瘦 自身免疫反应，标志为 ICA 、IAA、GAD抗体 酪氨酸磷酸酶自身抗体IA-2和IA-2 与HLA有很强的关联，DQA、DQB、DR基因 易伴发其它自身免疫病,成人晚发（潜伏）性自身免疫性糖尿病,LADA latent autoimmune diabetes in adult,目前主要有 3 个标准: 成年起病 有胰岛自身抗体 诊断后至少6个月是非胰岛素依赖期 确诊糖尿病后一定时间内的非胰岛素依赖期用于区分 与1型糖尿病，血清中存在胰岛自身抗体用于鉴别与2型糖尿病,（二）2 型糖尿病
3、,（Diabetes mellitus 2）,包括多基因遗传背景，在多种环境因素的作用下，造成不同程度的胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗并存。,2 型糖尿病,胰岛素抵抗和/或分泌胰岛素缺乏 无自身免疫反应发生 可不依赖胰岛素生存 多见成年发病（40岁） 患者多肥胖 无自发性酮症酸中毒倾向，应激下出现 遗传易感性较1型强，多基因遗传，异质性,2型糖尿病代谢异常导致高血糖,胰岛素抵抗,高血糖,葡萄糖摄取减少,胰腺,胰岛素分泌受损,肝糖元分解增加,肝脏,脂肪及肌肉组织,Adapted from De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667687.,2008年对中国18个城市16,286
4、名妊娠女性的筛查结果表明，妊娠糖尿病的患病率为4.3%（按ADA诊断标准）。高龄妊娠、糖尿病家族史、超重（或）肥胖是妊娠糖尿病的危险因素。反复阴道真菌感染、自然流产、南方住民等与妊娠糖尿病也有关。,（三）妊娠糖尿病,（Gestation Diabetes mellitus）,妊娠中初次发现的糖尿病 75g糖OGTT试验中糖耐量异常 产后6周需复查重新诊断 正常 IGT 糖尿病 重新分型,高龄 DM家族史 超重/肥胖 反复阴道真菌感染 自然流产,危险因素,（四）特殊类型的糖尿病,胰岛 细胞功能性基因缺陷 胰岛素作用的遗传缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物和化学品所致 感染 罕见的免疫介导糖尿
5、病 其他遗传疾病伴糖尿病,胰岛素水平与胰岛素敏感性之间的平衡, 细 胞 功 能,25y 50y 75y 100y,胰 岛 素 抵 抗,高血压,衰老,自然衰老,自然衰老,细胞功能下 降的2型DM,高血脂,超重,MODY,高尿酸,1997年ADA提出糖尿病的诊断标准 1998年WHO咨询委员会报告此标准,空腹血糖 7 mmol / L OGTT 2小时 11.1 mmol / L 症状+随机血糖 11.1 mmol / L 必须重复试验确诊 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,标 本,氟化钠抑制糖酵解(烯醇化酶) 葡萄糖浓度在25稳定8h，4稳定72h,室温放置，血糖每小时下降57% 未添加抑制剂时必
6、在采标本后1h内离出血清,全血葡萄糖浓度 比血浆或血清低1015%（-11%）,糖尿病的实验室检测,（一）血糖测定（glucose） 1997年ADA、1998年WHO及我国目前采用 参考值：3.9 6.1 mmol / L,推荐检测方法,常规方法 葡萄糖氧化酶法 参考方法 己糖激酶法 个体内的生物变异大（CV 57%） 空腹血糖 5.6 mmol/L，可接受OGTT检测,无创或微创血糖测定,便携式血糖计 微创性连续血糖检测仪(CGMS) 无创性血糖感应技术,糖尿病的实验室检测,（二）尿糖测定,参考值 半定量（） 目前尿糖检测的临床诊断意义大大降低,血糖增高性糖尿 代谢性疾病： 糖尿病 内分泌
7、疾病： 甲亢、肢端肥大症、肾上腺肿瘤等 正常血糖性糖尿 肾糖阈降低肾性糖尿,糖尿病的实验室检测,（三）糖耐量的筛查 （Oral Glucose Tolerance Test，OGTT）,肥胖超重者 年龄45岁者 有糖尿病家族史者 原发性高血压病人 多囊卵巢综合症 以前有IGT、IFG,曾患GDM或生过巨大儿 血脂异常者 心脑血管疾病患者 严重精神病 静坐生活方式 妊娠期,OGTT,方法 1. 首先取空腹血糖（814h） 2. 5min内饮完250300ml水(含75g无水Glu） 3. 于120min时再抽血,参考值： 空腹血糖 6.1 mmol/L（WHO） 2 h血糖 7.8 mmol/L
8、,OGTT,30 60 90 120 150,5,10,糖尿病 糖耐量受损 正常人,肾糖阈,血糖浓度,mmol/L,葡萄糖耐量曲线,min,目前我国采用,OGTT解释（WHO标准）,目前我国采用,WHO血糖指标图示,GDM的诊断标准,ADA和WHO建议妇女在妊娠期要做OGTT检查,空服50g葡萄糖，1h血糖7.8mmol/L，需做OGTT ADA的GDM的诊断标准（2011年至今） Fasting 5.1 mmol / L 1 h 10.0 mmol / L 2 h 8.5 mmol / L,ADA推荐GDM进行OGTT检查的标准,低危险人群不予检测 年龄 25岁，孕前体重正常，出生时体重正
9、常，GDM发病率低种族，无直系亲属患有DM， 无糖耐量异常史，无产科意外史 中危人群（介于低高之间）在2428孕周检测 高危人群应立即进行检测 肥胖，曾有GDM史，尿糖阳性，明显糖尿病家 族史无糖尿病孕妇。,（四）糖化蛋白（Glycosylated Protein）,血红蛋白糖基化 使Hb所携带氧不易释放 血浆蛋白糖基化 引起毛细血管内皮细胞吞噬 能力增强 脂蛋白糖基化 引起脂代谢异常 眼晶体蛋白糖基化 引起白内障 髓鞘蛋白糖基化 引起神经纤维功能异常,血红蛋白可在不同的位置进行糖化,HbA1c是葡萄糖与血红蛋白链氨基酸末端缬氨酸残基结合的一种特定的糖化血红蛋白 除链N末端缬氨酸外，糖基化还可
10、发生在Hb其他约10个位点，形成除HbA1c外的其 它糖化血红蛋白，HbA1c占总糖基化血红蛋白的60%。 除葡萄糖外，其它分子也可发生类似的反应。 为了补偿个体间差异，要测定HbA1c与总血红蛋白之间的比值。,糖化优先的顺序（N末端）,Gluc,首选结合位置,66,血红蛋白的糖基化,Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin,非酶促糖化过程,成人糖化和非糖化的血红蛋白,Adult Hb,Fetal Hb,Non- Glycated,Glycated,糖化血红蛋白 80%,HbA1c动力学特征,0 15
11、30 45 60 75 90 105 120,Days before Test,50%,25%,15%,10%,50%的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关 25%的HbA1c值与过去3160天平均血糖水平相关 15%的HbA1c值与过去6190天平均血糖水平相关 10%的HbA1c值与过去91-120天平均血糖水平相关,参考值：HbA1c占Hb 36%,糖化血红蛋白与平均血糖水平的相关性,三个月的平均血糖水平（ mmol/L）,糖化血红蛋白水平 %,UKPDS：心肌梗死和微血管并发症的发生率与HbA1C水平的关系,UKPDS, BMJ, 2000,20,10%,11%,7%,9%,8
12、%,6%,HbA1C,心肌梗死,微血管终点,30,40,50,10,60,5%,每1000病人年的发病率(%),HbA1c与视网膜病变危险性之间的关系,Rate/100 person- years,24,20,16,12,8,4,0,Mean HbA1c = 11%,10%,9%,8%,7%,Conventional treatment,Time during study (y),DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.,HbA1c在糖尿病诊断的应用,非酶促糖化过程,2009年 ADA、国际糖尿病联盟（IDF） 和欧洲糖尿病研究学会（EAS
13、D） 共识： 将HbA1c的检测作为糖尿病诊断的新手段 以HbA1c 6.5%,2011年WHO推荐,HbA1c作为诊断糖尿病的标准,优点 无需空腹和特殊准备 应用HbA1c诊断糖尿病 与空腹血糖比较，特异 性和稳定性更好 美国超过99%实验室使 用NGSP认可的方法测 定HbA1c,存在的问题 测定方法种类多，参考范围不 一致（NGSP 努力） A1C全球标准化要求还没有被 全球采用（IFCC） 并不是所有的实验室的检测都 能达到精密度要求 1型糖尿病中暴发性糖尿病不 能用HbA1c来诊断,ADA建议,糖尿病的治疗目标 HbA1c一般要求保持在7% 对于特殊患者应达到6.1% 若8%，重新制
14、订治疗方案 HbA1c 应至少一年检测2次 对于治疗发生改变和为达到治疗目标的患者 应一年检测4次,糖化白蛋白,glucose,albumin,glycated albumin,(Schiff base), 白蛋白血中半衰期为大约两周,GA、HbA1c反应的血糖水平,明舞中央病院 内科 田原 保宏先生,HbA1c值和糖化白蛋白值,岛 健二 第40届日本糖尿病学会（东京，1997年）,GA 参考值 11-17% （我国糖化血白蛋白参考值的多中心临床研究）,临床意义,2-3W GA,2-3M HbA1c,HbA1c 2-3 个月左右 GA 2-3 周左右,血 糖 水 平,即刻 GLU,72h CG
15、MS,妊娠糖尿病与胚胎先天性畸形,糖尿病妊娠的婴儿常在胚胎发育第7周之前发生先天性畸形。HbA1c升高，糖尿病孕妇的婴儿先天性畸形发生率明显升高。,N Engl J Med 1981; 304:1331-1334,在糖尿病女性中，妊娠早期HbA1c水平增加与 不良妊娠结果风险增加相关 Diabetes Care 2006;29:2612-2616,糖尿病患者术前准备,糖尿病的患者在外科手术前准备期间，仅检测空腹血糖是不够，由于FPG有波动性，所以手术前病人最好测HbA1c，以了解较长时间内病人糖代谢的情况。,Northeast Florida Medicine 2008;Vol. 59, No
16、. 1: 23-27 www.DCMSonline.Org,GA的临床意义,糖尿病近期血糖控制情况 HbA1c血红蛋白异常时 贫血的疾病干扰HbA1c值 溶贫血红细胞寿命短：大量出血后、慢性肾衰的贫血，红细胞的寿命缩短HbA1c呈现低值。而在缺铁性贫血，HbA1c 呈高值,（五）酮体检测,血-羟丁酸测定可用于DKA的诊断 血、尿酮体检测可作DKA的辅助诊断 尿酮体检测不能单独用于DKA的诊断和监测,尿酮体,原理：,酮体,乙酰乙酸,丙酮,-羟丁酸,（50-100mg/L）,（400-700mg/L）,亚硝基铁氰化钠,紫色,DM酮症酸中毒 早期：估计不足 (-羟丁酸 ) 缓解：估计过量 (乙酰乙酸
17、 ),注意事项,尿酮体的检测不能很好的反映糖尿病酸中毒的严重程度，而血-羟丁酸测定能真实反映酮症酸中毒的情况。,（六）尿白蛋白,定义 mg/24h g/min g/mg of Cr Normal 300 200 300,尿白蛋白是心血管疾病的危险标志物，与发展至晚期肾病相关,尿白蛋白的诊断,注意应排除一些引起尿中白蛋白升高 的因素 （尿路感染，短期高血糖，运动，高血压，心衰， 高脂血症，发热） 36个月内重复测定3次，2次升高才能诊断,ADA推荐,糖尿病和/或肾病患者每年均应进行尿白蛋白检测 1型糖尿病患者在诊断DM之后5年，在青春期或青春期后， 开始进行尿白蛋白检测 2型糖尿病患者应在明确诊
18、断后，无论是否接受治疗，即 应进行尿白蛋白检测,（七）自身免疫性抗体测定,谷氨酸脱羧酶自身抗体 (GAD65)： 1型 60%（+） 胰岛细胞自身抗体 (ICA)： 新型 75%85%（+） 胰岛素自身抗体 (IAA)： 1型 40%50% （+） 酪氨酸磷酸酶IA-2 ， 酪氨酸磷酸酶IA-2,自身抗体测定评价,胰腺移植时，推荐胰岛细胞抗体用于非糖尿病家族供者的筛查 但有助于成人糖尿病的分型和儿童在DM1型遗传危险性方面的前瞻性研究,（八）胰岛素释放试验,目的：了解胰岛细胞的分泌功能 有些IGT或DM早期患者，出现胰岛素释放后滞 所以做OGTT同时检测胰岛素释放情况便于临床治疗监测,OGTT
19、试验 血 糖,餐前 1h 2h 3h,血糖峰,胰岛素峰,2型糖尿病的病生理: 餐时胰岛素分泌缺陷,FPG 8 mmol/l,FPG 12 mmol/l,FPG 1215 mmol/l,FPG 18 mmol/l,正常人,0.40,1.00,0.80,0.60,平均胰岛素 (nmol/l),0.20,0,30,0,30,60,90,120,150,180,210,240,时间 (分钟),Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿病患者,（九）C肽释放试验,目的：用于可能产生胰岛素抗体者了解胰岛素 分泌情况,C肽测定不受外源胰
20、岛素的影响，因此C肽的变化更能真实的反映胰岛细胞的功能，用于指导临床治疗中胰岛素用量的调整,（十）肾功能、血脂,肌酐、尿素 所有DM成年患者每年都应接受血脂检测 LDL-C1.15mmol/L（男）， HDL-C1.4mmol/L（女），可减少测定频率 DM患者大都需接受降脂治疗，适当增加测定频率，有利于尽快达到治疗要求,糖尿病并发症,急性并发症 低血糖 酮症酸中毒 慢性并发症 微血管并发症 视网膜病，肾病 ，神经病变 大血管并发症 脑卒中 ，冠状动脉疾病,糖尿病酮症酸中毒,血糖 1633.3 mmol / L 血酮体 尿糖和尿酮体阳性 CO2结合力降低，碱剩余负值增大 电解质变化不一,血糖 33.3mmol/L 尿糖：强阳性，无酮体或较轻 血尿素及肌酐升高 血Na升高可达155 mmol/L 血浆渗透压升高 350 mOsm/Kg H2O,非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷,慢性变化糖尿病患者的眼底变化,慢性变化糖尿病患者的下肢坏死,Thanks,糖尿病的治愈？,移植正常的、可分泌胰岛素的组织 胰岛素泵模拟正常胰腺对胰岛素的反应,
