1、实验诊断学绪论 实验诊断质量保证,检验科 王小林,实验诊断学（laboratory diagnostics）,利用实验室的各种方法（物理、化学、生物化学、免疫学方法等）对受检者的标本（血液、体液、分泌物等）进行检查，以获得病原体、病理变化和脏器功能状态等的资料，结合临床资料及其他辅助检查，综合分析，对疾病的诊断、鉴别诊断、治疗监测及预后评估等作出正确决策。,检验结果的表述形式,一、数据资料 Hb：125g/L、 ALT：40U/L 二、文字描述 粪便OB：阳性 三、图形资料,检验结果的临床应用,一、为临床医学服务 明确诊断服务：白血病的血细胞、HIV病毒抗体/核酸检查、寄生虫查到虫卵/成虫等。
2、 鉴别诊断服务：细菌与病毒感染、白血病与类白血病反应、原发性纤溶与继发性纤溶等。 治疗方案选择：不同类型白血病化疗方案的选择、不同病原体引起的感染性疾病选用合适的抗生素等。,检验结果的临床应用,一、为临床医学服务 疗效观察服务：PT（INR）华法林、APTT肝素、GLU胰岛素等。 预后判断服务：肝功能、肾功能判断肝和肾衰竭的预后、某些基因改变与白血病的预后等。 疾病复发监测服务：肿瘤标志物肿瘤术后的复发、白血病骨髓检查白血病复发等。,检验结果的临床应用,二、为预防医学服务 通过流行病学调查，及时发现传染病的传染源、不同菌株的血清型和基因型，为防止传染病的传播、流行，制定预防和控制措施等。,检验
3、结果的临床应用,三、为健康普查服务 对普通人群或高危人群进行定期或不定期检查，及早发现亚临床型代谢综合征（高血压、高血糖、高血脂）和慢性肝炎、慢性肾病和恶性肿瘤等。有利于早发现、早诊断、早治疗。,检验结果的临床应用,四、为遗传咨询服务 为全社会提供健康咨询，对开展计划生育、优生优育有重大意义，杜绝遗传性疾病的世代繁衍，提高人口素质和健康水平。,检验全过程,分析前,分析中,分析后,检验申请,标本采集,标本接收,标本运送,检验全过程,分析前,分析中,分析后,检测方法,仪器,室间质评,室内质控,试剂,检验全过程,分析前,分析中,分析后,检验结果复核,患者姓名、性别、年龄等基本信息,检验结果是否符合临
4、床和疾病特点,影响检验结果的因素,分析前因素（45%-75%） 分析中因素（15%） 分析后因素（5%-10%）,分析前因素,分析前影响结果的因素非常复杂，涉及患者、医生、护士、标本转运人员、检验人员等，各方人员严格执行操作规范是保证质量的关键。,检验申请单的完整性,医疗文书 电子版或纸质版 信息完整、准确,检验申请,患者的唯一性标志：姓名、科室、床号、 病历号，如有条码更好。 提出检验申请者的姓名或唯一性标志。 原始标本的类型。 申请的检验项目。 患者的相关临床资料：性别、年龄、初步 诊断等。 标本采集日期和时间等。 完善医院信息管理系统。,检验申请,“年龄”应具体，不能写“成年人”代替 所
5、有成年人。 特殊情况下，如突发事件的昏迷患者的 “姓名”可写“无名氏”。新生婴儿可写 “XXX之子”。保密性体检中可用阿拉伯 数字编码代替患者姓名。 “临床诊断”确诊患者必须填写，初诊患者 可填“拟诊XXX”或“XXX病？”，健康体 检或普查时可填“体检”。,患者准备生物周期的影响,昼夜节律影响最大的是激素类。 清晨：皮质醇、ACTH、血清铁、胆红素。 入睡时：生长激素高峰、皮质醇最低。 午夜：蛋白质最低。 垂体激素：多在入睡12h开始升高，在睡眠 的中段达高峰。 WBC计数早晨较低、下午较高。,患者准备生物周期的影响,月经周期变化 性激素：按月经周期而变化 胆固醇：月经前高，排卵时最低 纤维
6、蛋白原：月经前增高,患者准备妊娠的影响,血浆容量升高，血液相对稀释。 胎盘产生胰岛素的拮抗激素，雌激素、孕激素等升高。 凝血系统机能亢进，PT、APTT缩短、FIB 升高。 代谢需求增加，铁缺乏、铁储存减少、铁蛋白降低。 胎盘合成ALP升高。,患者准备饮食的影响,大多数试验要求试验前812h禁食（空腹） 餐后：葡萄糖、甘油三酯、胃泌素、胰岛素等。 高脂肪饮食可使外源性乳糜微粒升高，甘油三酯大幅度升高，血清浑浊，从方法学上影响生物化学、免疫学、凝血功能等多项检验结果。,患者准备生活习惯的影响,咖啡：AMY、AST、ALT、ALP升高，肾上腺和脑组织释放儿茶酚胺增加。 饮酒：乳酸、尿酸盐、乙醛、乙
7、酸增加，长期饮酒者 HDL、MCV、ALT、AST、GGT 等升高。 吸烟：WBC、RBC、MCV、HGB、一氧化碳结合血红蛋白升高。,患者准备运动的影响,CK、AST 、LD 肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇、 促肾上腺皮质激素、生长激素 血糖、乳酸、血尿酸 LDL-C、ApoB、TG ApoAI、HDL-C WBC,患者准备药物的影响,药物的毒副作用 某些药物对造血功能、肝肾功能的损伤，引起有关指标的改变。 大剂量Vc可导致应用Trinder氏反应的项目假性降低，如：血糖、胆固醇、甘油三酯、尿酸、尿隐血、尿糖、尿亚硝酸盐等。,患者准备药物的影响,大剂量青霉素 AST、CK、肌酐、
8、总蛋白升高，白蛋白、胆红素降低。 应用抗生素后血培养敏感性降低。 口服阿司匹林和华法林后血小板聚集功能和凝血因子活性的改变。,患者准备控制要点,做好解释工作，消除患者的顾虑，使之很好配合。 避免饮食、酒、茶、咖啡和药物等影响。 指导患者和医护人员的配合，特别是由患者自己留取标本时，要告知患者留取方法和注意事项，保证采集到高质量的标本。,血液标本采集影响因素,抗凝剂的正确使用 压脉带的正确使用 标本溶血的影响 静脉输注液体的影响 标记错误 ,真空采血管的种类,真空采血管的错误操作,含高浓度的EDTA.K2,（生化测定） 导致 K+，Ca2+和 Mg2+ ，CK、ALP活性 。,真空采血管的错误操
9、作,（含肝素）,肝素灭活了血液中凝血因子，导致PT、APTT、TT等延长、凝血因子活性下降。,3ml刻度线,3.3ml刻度线,2.7ml刻度线,凝血试验标本量 要求在采血量的 90%-110% 。,合格采血量,压脉带的正确使用,使用压脉带目的：充分暴露静脉，便于穿刺。 压迫时间过长可导致多种血液成分改变，一 般要求小于1min。见到血液进入采血容器后 立即松开止血带。,标本溶血的影响,静脉穿刺血流不顺利。 过度拍打采血部位。 注射器采血分注时。 标本混匀方式不对。 容器本身的影响。 病人本身体质。 运输、保存不当。,标本溶血的影响,血细胞内、外各种成分有梯度差，有的成分相差数十倍，溶血标本所致
10、的误差可造成严重的后果。 如：溶血后导致LD、AST、ALT、K+ 升高 CK升高（RBC内虽不含CK，但含腺苷酸 激酶AK，AK能催化ADP转化为ATP，导致 CK测定结果升高。）,静脉输注液体的影响,尽量避免在输液过程中采血，输液不仅使血液稀释，且输液成分会严重干扰检验结果，最常见的干扰项目是葡萄糖和电解质。若必须在输液时采血检验，应避免在输液同侧静脉采血。,分析后结果解释的几个术语,参考区间 医学决定水平 危急值,参考区间（reference interval）,一般是指用稳定可靠的实验方法，在特定的条件下检测健康人群或特定人群所得的包括95测定值（正态分布）的区间。 参考区间与所用的实
11、验方法有关，与参考人群的特征如年龄、性别、体重、饮食结构、活动状态、体位、地理与气候条件、生活习惯、职业和种族等因素有关。,参考区间（reference interval）,举例,医学决定水平（medical decision level）,指一个界限， 除外或确定某一临床情况， 或预示将出现某一生理或病理变化现象。 是用来认识疾病和决定治疗的一种指标。,医学决定水平（medical decision level）,Group A （normal）,Group B （disease）,DL1,DL2,0 1 2 3 4 5,mmol/L,DL1 DL2 DL3,1.75 2.25 2.65 2
12、.75 3.4,血清钙的参考区间与医学决定水平示意图,DL1：hypocalcemia DL2：hyperparathyroidism DL3：hypercalcemia,危急值,1972年由Lundberg首次提出critical value的概念。 我国部分专家共识： 危及生命的极度异常的检验结果。 和疾病的治疗转归有紧密联系的。 国家重大传染病，反映需要引起足够重视的患者的检验结果，如H7N9等。,危急值,我国卫计委在患者安全目标中明确要求 （2007年）必须将下列指标列为危急值 项目： 血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、 血小板计数、PT、APTT。,危急值,由医院行政管理部门组织相
13、关科室协商确定， 尤其是急诊科、重症医学科、麻醉科、心内 科、呼吸科、肾内科、血液科、消化科等科 室的医师，与检验科就不同部门危急值项目 的设置讨论并达成共识，并经医院行政管理 部门签字认可并发布。,危急值,检验项目的医学决定水平是危急值界限确定优 先考虑的因素。 如：血钾 1）3.0mmol/L时，可能出现乏力、恶心、室性心律失常、地高辛中毒、肠麻痹等。 2）5.8mmol/L时，检查高血钾原因并考虑是否有肾功能障碍。 3）7.5mmol/L时，多伴有严重缓慢型心律失常。 故：多数实验室将血钾的危急值确定为： 3.0mmol/L、5.8mmol/L。,危急值,不同等级医疗机构医务人员的经验与
14、能力、临 床抢救设施等差异，不同临床科室之间对同一 种危急症的处治能力也有较大差异。 临床实验室之间在检测系统、检测方法、检测 人群上的差异性导致参考区间的差异较大，危 急值界限确定时也需考虑。,危急值,报告方式 1）电话报告。 2）通过信息系统网络发送到终端计算机报警 提示及通过短信发送到医务人员，并需要 确认回复。,危急值,报告的记录 至少包括患者识别信息、危急值项目及危急值、报告时间（精确到分）、报告实验室、报告人和接收人全名、接受人需“回读”危急值，且报告人与接收人均须完整记录危急值报告信息。,危急值,血液科患者：血小板15109/L，白细胞计数1.0109/L和100109/L 新生儿：28天,教学安排,理论授课：13次（26学时）（70%） （外周血、骨髓、血栓与止血、肝脏、肾脏、心脏、糖代谢、血脂代谢、临床免疫学、临床微生物学检查等） 实习授课：6次（30%） （外周血、骨髓细胞学、尿液粪便、微生物学、检验流程等）,思考题,常用的真空采血管种类有哪些？分别适用于什么检测？ 标本溶血后对检验结果有何影响？ 如何理解危急值的概念？ 如何理解参考区间的概念？ 如何理解患者检验前准备工作的重要性？,谢谢,
