1、外科营养,李强 北京大学第三医院危重医学科,为什么要进行营养支持,50%的住院病人营养不良 禁食最长存活48天，没有营养支持的危重病人只能存活30天，严重分解状态的危重病人无营养支持只能够存活14天 严重创伤、严重感染、大手术、MODS等应激状态下分解加速，底物消耗增加 代谢调节异常 抗感染能力下降 组织的再生和恢复延缓 易发生合并症或并发症，病死率增加,营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care uni
2、t (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,疾病不同，却会遇到同样的问题？,创伤,外科重症,内科重症,营养不良！,营养不良造成的危害,外科ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,外科危重病人营养需求和摄入的矛盾,营养不良并发症、死亡
3、率,外科患者营养支持治疗的意义,营养支持 治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,重点内容,饥饿与感染状态下机体代谢改变 判断营养不良的各种指标 肠外营养 肠内营养,饥饿时的代谢变化,饥饿血糖下降,血糖上升,四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49天创造纪录,2004年3月20日下午2时35分，陈建民被工程车升至15米高、专为其制造的透明玻璃房内，他在里边禁食49天，挑战美国魔术师大卫布莱恩创造的“禁食43天吉尼斯世界记录”。 5月7日电 7日下午15时35分，被媒体誉为“东方超人”的四川泸州市中医陈建民成功挑战饥饿极限49天，走出玻璃屋
4、。至此，他也成功的创造了禁食的吉尼斯世界记录。,四川老中医挑战饥饿极限成功 禁食49天创造纪录,经过49天的坚持，陈建民挑战成功，从而成为世界上忍耐饥饿时间最长的人。 这次挑战行动引起了国内外媒体的关注，英国天空电视台、中国中央电视台、新华社等国内外媒体都对此进行了采访。本网此前也对此进行了追踪报道。,创伤、感染后的代谢变化,胰岛素抵抗,水钠潴留,高代谢状态,糖利用,高血糖 高尿糖,创伤/感染后外科病人的能量变化,中 度 禁 食 -14 -0,中小 手术 后 -2-4,腹 膜 炎 5-25,长骨 骨折 13- 31,严重感染 28-55,多发性创伤 +人工通气 52-72,正常,烧伤面积 10
5、-20%,20-30%,30-40%,40- 50%,50- 60%,60- 70%,代谢率变化百分率,常见ICU患者的类型及其代谢特点,患 者 类 型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,应激时的能量消耗与蛋白丢失,Composition of weight loss in starvation and stress,创伤或感染时机体代谢的特点：,机体能量消耗增加 创伤或感染时，能量消耗增加2040% 大面积烧伤病人能量消耗增加50100 糖异生及脂肪动员增加 胰岛抵抗,水电解质及酸碱平衡失调 负氮平衡期 称为分解代谢期 正氮平衡期 称为合成期,胰岛素抵抗 （Insulin res
6、istance， IR）,是指胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用方面受损，即一定量的胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平。 外科手术引起的应激反应可使组织对胰岛素的敏感性降低，出现IR。轻者是术后恢复的有利因素，可以减少外周组织对糖的利用，维持血糖水平，保证重要器官的能量供应。重者引起机体代谢紊乱。一方面使机体需要消耗大量能量，另一方面，机体糖氧化功能减低， 外科IR的机理： 1 循环中对抗RI的物质增多：儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素。 2 胰岛素受体下调：生长激素和胰高血糖素血症使RI受体下调，皮质醇可迅速降低RI同其受体结合。 3 胰岛素受体后缺陷。,营养状况评定,营养状况的评定,人
7、体营养状况的评价由两部分组成：营养评价和代谢评价。 营养评价内容 1.体重 ：体重低于标准体重的15%。 2.体质指数（BMI） BMI=体重（kg）/（身高（M）2 。正常值18.5 23。 3.三头肌皮皱厚度（TSF） 间接判断体内脂肪储备量。男/女11.3/14.913.7/18.1mm 。 4.上臂周径(AMC) 判断全身骨骼肌群量。AMC=上臂中点周径-3.14TSF(CM) 。 5.肌酐身高指数（CHI） 尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，判断骨骼肌分解程度。,营养状态的评定,营养评价内容 6.血清蛋白测定 7.细胞免疫功能 8.生物电阻抗,营养状态的评定,代谢评价内容 1.氮平衡试
8、验 氮平衡=24小时摄入氮量-(24小时尿液尿中尿素氮含量+2-3g)。 2.重要脏器功能 肝肾功能 3.葡萄糖和脂肪的代谢 血糖水平和脂肪廓清情况,营养不良的诊断,白蛋白 1、成人生成量140-220mg.kg-1.d-1；2、应激状态下，肝脏停止生产白蛋白 3、外源输注的白蛋白，2小时后入组织间隙,营养不良的分类和特征,消瘦型营养不良（marasmus） 主要是能量缺乏，人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常。 恶性营养不良（Kwashiorkor） 主要是蛋白质缺乏，人体测量指标值基本正常，血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降。 混合型（marasmic kwashiork
9、or） 蛋白质能量缺乏型，可伴有脏器功能障碍，预后差。,欧洲制定了营养风险筛查（Nutrition Risk Screen，NRS2002）方法。NRS2002方案采用评分，对NR加以量度，其总分3分者，应立即行营养支持，3分者，暂不行营养支持，但需每周复查NRS。 目前明确推荐应用NRS2002来判断患者是否需要接受PN、EN支持。,营养风险筛查方案,营养状态评分,营养状态总分=营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分,营养评定,胃肠功能是否良好,肠内营养,肠外营养,短期,短期,胃肠造瘘,鼻胃管饲,周围静脉,中心静脉,是,胃肠功能是否恢复,整蛋白营养,长期,长期,否,继续静脉营养,口服饮
10、食,是,否,肠外营养的定义,Total parenteral nutrition（TPN） is a pharmacologic therapy whereby nutrients, vitamins, electrolytes, and medications are delivered via the central venous rote to patients who are unable to tolerate enteral nutrition. 由于疾病和其它原因不能经胃肠道补充营养而需经静脉途径给予适量蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到促进疾病
11、恢复和生命支持的一种方法。,肠外营养的历史,1959年美国外科医生Francis Moore热量/氮比值为625kj（150kcal）：1的理论 1961年瑞典内科医生Arvid Wretlin首先制造并安全地应用静脉脂肪乳剂于临床 1970-1974年美国外科医生Scribner和法国外科医生Solassol提出“Artificial gut” 1970年后由美国向全世界发展 1971年北京协和医院在临床上进行了正规的PN,第一例肠外营养,周绮思，1986年因患急性肠扭转，全部小肠和半的结肠切除，成为“无肠女。中国第一例全静脉营养终生维持的病例由此诞生。这在中国是一个奇迹，在世界亦属罕见。
12、1986年至今，作为中国第一例切除了全部小肠和一半结肠，靠静脉营养生存的妇女，周绮思在社会各界的帮助下，已像正常人一样生活了十多年。1992年周绮思在医务界精心照护下生下一个女儿，创造了向生命挑战的奇迹。,肠外营养制剂,能源制剂 碳水化合物制剂：葡萄糖 肠外营养主要能源，补充100g/天能显著节氮 - 提供4.1kcal/g - 浓度范围2.5-70% - Ph 3.5-6.5 优点：1.来源丰富、价格低廉 2.监测方便 缺点：1.对静脉壁刺激大 2.机体利用能力有限 高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷,肠外营养制剂,葡萄糖,外源葡萄糖供给量一般从100150g/d开始,占 非蛋白
13、质热量（NPC）的50%60%，总量不超 过300400g/d。早期限制在2.54mg/kg.min ，不超过5mg/kg.min，经周围静脉输注，葡萄 糖浓度不超过10%，还需联合使用胰岛素。,脂肪制剂 PN的另一种重要能源，一般占总热量的15%30%，或占 非蛋白质热量(NPC)的30%50%，补充量在0.81.5g/kgd 是安全的。 - 组成：植物油+乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂） +等渗剂（甘油）+水+氢氧化钠（ PH 调 节剂，6.5-9.0） - 提供能量:9kcal/g - 必需脂肪酸 - 携带脂溶性维生素 - 大小:0.6m的乳剂,中链甘油三酯（MCT）的优点,中链甘油三酯（MC
14、T）能够直接进入线粒体进行氧化，而长链甘油三酯（LCT）则需要逐步降解生成乙酰辅酶A MCT氧化供能迅速，更易从血流中廓清 力能 488kcal/250ml 力保肪宁 488kcal/250ml,优点- 供能高 - 渗透作用小 - 供给必需脂肪酸 - 无利尿作用 - 手术和创伤时主要的能源 - 代谢后呼吸商比较低 - 代谢与内源脂肪相同 缺点 少数病人会产生乳糜血症 输注速度慢，250ml需要至少6h,脂肪乳剂的优缺点,使用方法： 单独输注时速度要慢，先以1ml/min开始，输注太快可致胸闷、心悸或发热等反应。 超过2.5g/kgd或0.11g/kg.h将对甘油三酯水平、凝血机能及呼吸功能产生
15、不良影响。 需监测血脂水平、脂肪廓清以及肝肾功能。 高甘油三酯血症（45mmol/L）患者不推荐使用脂肪乳剂；合并脂代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老年患者，应酌情降低脂肪的补充。,建议使用合适的糖:脂比,*葡萄糖: 脑神经细胞、红细胞、肾髓质和绝大部分 免疫细胞的主要能量来源；价格低廉。 缺点：(1)过多输注耗氧量增加，CO2 和水生成增加。 (2)必需脂肪酸缺乏。,肠外营养的唯一氮源。临床常用平衡型氨基酸 ，安全剂量为0.75g/kg.d。 - 1克氮=6.25克蛋白质 蛋白质中氮的含量占16% - 氧化产生4kcal/g热量 - 分类:必需AA 非必需 条件必需,氨基酸制剂,平衡氨基酸：
16、8.5%乐凡命（渗透压810mOsm） 谷胺酰胺（Gln）：力太（渗透压921mOsm） 复方氨基酸3AA：肝病 复方氨基酸9AA：肾用氨基酸,确定蛋白质需要量 （1g氮=6.25g蛋白质）,根据非蛋白热量：氮估算： 所需氮量=所需能量（kcal）150 或所需蛋白质量=6.25(kcal/150),正常人普通饮食 1：300- 1：350 临床营养的普通配方 1：150 危重应激、高代谢的病人 1：100,其 它,电解质 钾、钠、氯、钙、镁及磷。 维生素 维生素制剂有水溶性及脂溶性两种。 微量元素 锌、铜、锰、铁、铬、碘等。,电解质每日需要量,微量营养素,水乐维他,格利福斯,安达美,维他利匹
17、特,肠外营养的营养种类,三大静脉营养要素制剂一览表 葡萄糖 总量(ml) 热量(Kcal) 25%葡萄糖 500 500 10%葡萄糖 500 200 脂肪 总量(ml) 热量(Kcal) 10%英脱利匹特 500 500 20%力能 250 500 氨基酸 总量(ml) 氮量(克) 8.5%乐凡命 250 3.6 11.4%乐凡命 250 4.5,肠外营养的应用指征,适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止使用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营
18、养支持指导意见,肠外营养的禁忌,禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,机体能量需要,Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗(basal energy expenditure，BEE)： 男性BEE(kcal)66.5+13.7W+5.0H6.8A 女性BEE(kcal)655.1+9.56W+1.85H4.68A W体重(kg) H-身高(cm) A年龄(年) 能量
19、代谢仪 可测得病人的实际静息能量消耗(resting energy expenditure，REE)。REE值应是BEE的110%。代谢仪检测的结果提示，REE值比H-B公式的BEE值高10%左右。为此，在应用H-B公式时应作相应校正，即计算所得的BEE值扣去10%，就是病人实际的REE值。 临床估算： 危重病患者急性应激期营养支持原则：20kcal/kgd25 kcal/kgd 应激与代谢状态稳定后营养支持原则：25 kcal/kgd30 kcal/kgd 正常人：30-35kcalkg-1d-1 轻度应激：25-30kcalkg-1d-1 中度应激：20-25kcalkg-1d- 高度应激
20、：20kcalkg-1d-1,影 响 因 素,体温升高1 +10 1830y +10% 营养不良 +10% 肥胖 -10 妇女 -10% 70岁 -10,营养支持的时机,应用中可掌握如下原则 ： 水、电解质与酸硷平衡紊乱基本纠正 休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定 临床无大出血情况 血糖平稳或在胰岛素控制下趋于平稳 肝、肾衰竭经过初步处理或净化治疗趋于稳定 胆道梗阻解除,中华医学会肠外肠内营养学分会肠内肠外营养临床指南,1， 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。 2 ，危重病患者APACHE II10存在重度营养
21、不良风险，需要营养支持。 3 ，早期营养支持有助于改善危重病患者的结局。危重病患者在入ICU后2472小时开始。 4，重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。,肠外营养的输入途径,经周围静脉输注： 经中心静脉导管输注： PICC：,catheter,Connector oversleeve,Capped Wing hub,概 述,穿刺部位细菌含量（高低）,股V-颈内V-锁骨下V - 肘部V-腕部V,肠外营养的并发症,技术性 代谢性 感染性,技术性并发症,穿
22、刺致肺损伤 穿刺致血管、神经、胸导管等损伤 空气栓塞，最严重的并发症,代谢性并发症,补充不足 血清电解质紊乱 微量元素缺乏 必需脂肪酸缺乏(EFAD) 糖代谢紊乱 低血糖及高血糖 肝功能损害 肠外营养本身 胆囊内胆泥和结石形成 胆汁淤积及肝酶谱升高 肠屏障功能减退,感染性并发症,感染性并发症主要是导管相关血行感染 临床表现： 突发的寒战、高热，重者可致感染性休克 预防措施： 放置导管应严格遵守无菌技术 避免中心静脉导管的多用途使用 使用全封闭输液系统 置管后的定期导管护理 每天评估、尽早拔出,肠外营养的监测,全身情况 血清电解质、血糖及血气分析 肝肾功能测定 营养指标,全营养混合液,混合营养液
23、是由各种营养成分按比例配 制而成。 各营养素各司其职，有利于合成代谢。 混合后高浓度的葡萄糖被稀释，可用于外周静脉，还可避免输注过快引起的负反应。并且可以根据情况调整含量。,全营养混合液 的优点,符合生理 有利于合成代谢 渗透压降低 减少脂肪乳剂副反应,胰岛素 （1）标准全肠外营养液（TPN）： 含葡萄糖210g/L；控制液体量的配方为250 g/L；肾功能不良者配方 为280g/L。 （2）估算初始胰岛素用量： a血糖150mg/dl（8.4mmol/L）时,需10U250g葡萄糖。 b血糖200 mg/dl（11.2mmol/L）时,需20-25U250g葡萄糖。 c血糖250mg/dl（
24、14mmol/L）时,需30-35U250g葡萄糖 （3）按血糖和所用葡萄糖浓度给予。 如营养是24小时匀速入，可用恒速泵推注胰岛素（1-4/小时），血 糖维持在12mmol/L以下为宜，理想为6-10mmol/L。,举例（一）,患者赵丽平 女 65岁 身高：160cm 体重：70kg 主因“胃癌”行胃大部切除术术后1天。 T：370C 、BP：125/70mmHg 、HR：90次/分 WBC：11.9X109/L 、Hb：11g、ALB：28g/L 选用方式 TPN 能量供给 ： 25Kcal/kgX70=1750Kcal 氮/热： 1：150，氮量 12g， 糖/脂肪： 3：2 ，糖/脂肪
25、1110/740 50%GS500X4=1000 30%脂肪乳250ml=750 8.5%的乐凡命 1000ml,举例（一）,30脂乳 250ml 750kcal 50%GS 500ml 1000kcal 5%GS 500ml 100kcal 8.5%凡命 1000ml 12g 15%KCl 20ml 10%NaCl 50ml 10%Ca 10ml 25%MgSO4 2ml 格林福斯 10ml 安达美 10ml 水乐维他 10ml 维他利匹特 10ml,肠内营养 (Enteral nutrtion，EN),定义： 肠内或称经肠营养是经胃肠道用口服或管饲来提供可满足、超过或补充代谢需要的营养基质
26、及其他各种营养素的营养支持方式。,粘膜屏障的组成,机械屏障：细胞结构 紧密连接 绒毛完整性 生物屏障：肠道固有菌丛（probiotic原籍细菌） 免疫屏障：SIgA 表皮细胞内淋巴 肠壁肠后淋巴 化学屏障：消化液 酸碱度（胃酸） 胃蛋白酶,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,有助于肠道细胞正常分泌IgA,胃的功能于术后1-2天恢复正常,小肠的蠕动、消化、吸收功能在术后几小时即恢复正常,1. Baskin WN. Advances in enteral nutrition techniquesJ. Am J Gastroenterdogy , 1992, 11(87):1547-1554 2. S
27、chroeder D, et al, Effect of immediate postoperative enteral nutrition on body, composition, muscle function and wound healingJ. JPEN, 1991, 15: 376-383,术后肠道功能恢复时间,肠道粘膜的营养,30%来自动脉血液供应 70%来自腔内营养物质-腔内营养 组织特异性营养因子-谷氨酰胺,膳食纤维,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏,黎介寿,
28、 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.,EN后(能全力)： 结肠粘膜层结构完整， 肠腺排列紧密， 间质均匀,TPN后： 结肠粘膜层相对变薄， 肠腺排列疏松， 间质稀少,维护胃肠道功能,术后早期肠内营养显著降低并发症发生率,患者百分数,REF: Frederick et al, Ann Surg 1992,p 0.05,减少术后并发症,肠内营养比肠外营养的优势小结,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429. Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220
29、.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持 任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓 毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺 疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,管饲喂养适应证,否,管饲喂养,否,膳食摄入,是,膳食摄入90需要量,是,胃肠道是否有功能,肠外营养,营养支持开始的时间,早期营养？,
30、应 激,水电解质平衡 循环系统稳定 呼吸功能稳定,营养支持,24 48h,肠内营养的实施,途径： 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 空肠造瘘管 方法： 缓慢、匀速，用输液泵控制输注速度。 要避免一次大量推注营养液。 室温较低时要将营养液适当加温。,肠内营养制剂的分类,整蛋白型： 以整蛋白为主的制剂适用于胃肠道功能正常者，完全消化才能吸收 短肽型： 以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂，适用于胃肠道消化、吸收功能不良者 氨基酸型： 纯氨基酸配方 制剂的最终浓度为24%，可供能4.18kj(1kcal)/ml,肠内营养制剂的种类,预消化型 氨基酸型、短肽型 乳清蛋白水解产物，肽类，结晶氨基酸。 低聚
31、糖，中链甘油三酯。 渗透压较高。 适用于胃肠消化、吸收功能不良者。,整蛋白型 酪蛋白，麦芽糖、糊精，玉米油或大豆油。 渗透压较低。 适用于胃肠功能正常者。,EN输注方法,原则： 1，首选连续泵输注法 2，低剂量、低速度开始，逐渐增加至全量 浓度与剂量 第1d用量一般为总量的1/4，据患者耐受情况， 24d加至全量；开始速度一般为2550ml/h，每1224h增加25ml/h，最大速度为125150ml/h；） 3，温度 一般保持在37左右。,管饲输入方式 分次投给： 每天68次，每次200ml。 间歇重力滴注： 每天46次， 每次250500ml， 持续1224小时。 连续输注： 每天连续24
32、小时均匀输注。,肠内营养作为唯一营养来源: 如：2000kcal/日 管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度),鼻管,造口管,胃 经皮内窥镜引导下胃造口管 ( PEG） 胃球囊造口管（G-Tube） 肠 经皮内窥镜引导下空肠造口管 (PEJ) 空肠造口管（Jejunokath）,能全力,输注系统,输液泵,鼻空肠管的放置,内镜引导下 X线引导下 手法盲插,副作用： 口咽部与上呼吸道感染,保证无菌、不变质,逐渐加大浓度,控制速度,加热器,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发 症多,仅适用于插鼻 胃管和胃造口 的患者,间歇性 重力滴注,操作简单 患者有较多的活动时
33、间,胃肠道并发 症仍较多,适用于鼻饲喂 养的患者,连续输注,胃肠道并发症最少,营养吸收最好,活动时间少,危重病人及空 肠造口的患者,肠内营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,应激性高血糖 ICU中普遍存在的一种临床现象 直接影响各类重症患者预后的独立因素 高血糖的发病原因 接受高热卡营养 糖尿病 高代谢或皮质激素治疗期间 老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,严格控制血糖的意义 降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并发症 (感染、脓毒血症等等) 缩短机械通气时间与住院时间
34、降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L,强化胰岛素治疗中的注意事项,密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生 控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,导致腹泻发生的因素,同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群 营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压
35、 细菌污染 配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等, 中国实用外科杂志 1995; 15(6):362-364.,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,24小时更换泵管及输注管+遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释
36、配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量 药物：麻醉剂 肠麻痹 胃无张力 其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后 输注溶液的浓度、温度及速度,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注 降低浓度 冷液体加温 逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,举例（二）,张华 男 65岁 身高：170cm 体重：70kg 患者不小心摔伤头部，颞叶着地。当时无意识障碍，未重视。2小时后频繁呕吐、躁动不安，急送入院。 查体:体温36.5，脉搏100次/min，呼吸26次/min，血压110/68mmHg。病人昏迷，双侧瞳孔散大，直径6mm，对光反射消失
37、，颈强直，四肢出现运动障碍 头颅CT:右侧半球硬膜下高密度出血，中线左移。 急诊行开颅减压术,举例（二）,营养支持方式：肠内营养 营养方式 ：鼻饲 能量：70kgX25kcal/kg=1750kcal 制剂：整蛋白型:能全力、瑞素等(500kcal/瓶) 输注方式：持续输注 注意事项：浓度、速度、剂量 不足的能量可由肠外营养补充,免疫营养临床应用,临床深入研究发现，重症病人的免疫功能紊乱是导致感染甚至死亡的重要原因，而常规营养支持并不能使其免疫功能恢复。,免疫营养指具有免疫药理作用的营养物质，含特定营养素，能防治营养缺乏，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子产生和释放，减轻有害的炎症反应，维
38、持肠屏障功能等，如谷氨酰胺（Gln）、精氨酸（Arg）、-3FA（或鱼油）、核苷和核苷酸。,免疫营养临床应用,为高效能量物质，每克分子Gln完全氧化产生30克分子ATP, 肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的主要能源物质。参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 缺乏Gln可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等。骨骼肌中缺乏Gln可使蛋白质合成率下降。Gln缺乏还易导致脂肪肝。创伤、应激时很容易发生Gln缺乏。,谷氨酰胺（Gln）,现有复方氨基酸溶液中不含谷氨酰胺，因其在溶液中不稳定，易分解为焦谷氨酸及谷氨酸，两者是一种神经递质，有潜在毒性；由于加入TPN液需要临时配制
39、 ，不能久存使用不方便。 目前已有Gln二肽的商品出售，即甘氨酸谷氨酰胺、丙氨酸谷氨酰胺可作为TPN中Gln源。口服Gln50g/d可长期耐受。,精氨酸,可刺激胰岛素和生长激素的释放，从而促进蛋白质合成。 淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合等细胞的很好能源。,生长激素,基因重组的人生长激素 0.1u/Kg/d ，im/（H），7-14 d,外科营养支持的原则,PN与EN之间优先选用EN PPN与 CPN之间优先选用 PPN EN不能满足营养需要时可用PN补充 营养需要较高或需短期内改善用CPN 需较长时间营养支持者应设法应用EN,小 结 营养支持是危重病人综合治疗的重要组成部分， 合理的营养支持（营养支持方式合理、营养物质供给比例和量合理、营养支持并发症的预防），是保证病人尽早康复的重要措施。,谢谢聆听！,
