1、骨关节系统影像诊断,北京大学第三医院放射科 刘 颖,骨关节系统影像,常见慢性关节疾病 Common chronic disease of joint 代谢和内分泌性骨疾病 Metabolic and endocrine bone disease 骨肿瘤 Bone tumor,Common chronic disease of joint,退行性关节病 Degenerative joint disease (DJD) 类风湿性关节炎 Rheumatoid Arthritis（RA） 强直性脊柱炎 Ankylosing Spondylitis（AS）,Degenerative joint dise
2、ase (DJD),Degenerative osteoarthropathy（退行性骨关节病） Osteoarthritis（骨关节炎） Hypertrophic arthritis（增生性骨关节病）,DJD定义（Definition）,是一种进展性、非炎性疾病 特征为关节软骨的退行性改变,病因（Etiology）,原发性primary： 40years 继发性secondary：trauma, infection,关节软骨退变,病理特征Pathological features,关节骨刺，变形,软骨不光滑，裂隙，变薄，剥落,关节软骨退行性变,关节面硬化,关节半脱位,滑膜增生,关节面下骨囊肿
3、,关节间隙狭窄,关节内游离体,DJD临床特征（Clinical features）,原发性者40岁 缓慢、隐匿 疼痛，关节变形，运动障碍等 一般没有全身症状,DJD的X线特征（radiographic features）,关节间隙不均一狭窄nonuniform loss in joint space 骨性关节面硬化subchondral sclerosis 骨刺osteophyte 软骨下骨囊肿subchondral cyst 关节内游离体intra-articular loose bodies 关节半脱位和关节变形 joint subluxation and articular deform
4、ity,病变分布,承重关节和多动关节,膝关节骨关节病,关节间隙不均狭窄，骨刺，关节面下硬化,膝关节骨关节病,类圆形的关节游离体,骨关节病-X线与MR,髋关节骨关节病,关节间隙不均狭窄，骨刺，关节面下硬化和囊变,脊柱骨关节病 intervertebral disc changes,loss of disc height osteophyte end plate sclerosis（终板硬化） vacuum phenomenon（真空现象）,CT/MR of disc,脊柱骨关节病 facet arthrosis,斜位：关节间隙狭窄，硬化，骨刺，半脱位-滑椎（前方滑椎anterolisthesis
5、）,脊柱骨关节病 uncovertebral joint 钩椎关节,钩突骨质增生硬化-变尖、肥大,病理形态,膨出(Bulging) ：均匀的凸出,突出(Protrusion) : 髓核局限凸出,内层纤维环破裂，外层纤维环完整,病理形态,脱出(Extrusion) : 纤维环完全破裂，髓核一部分在纤维环内，部 分在纤维环外,病理形态,游离间盘(Sequestration)：破碎的髓核组织完全游离在椎管内,病理形态,类风湿性关节炎 Rheumatoid arthritis，RA,RA概述,病因不明的系统性结缔组织病 侵及滑膜组织（滑膜关节、滑囊、腱鞘） 尤其外周小关节（手、足） 对称、多发,Cli
6、nical features of RA,中年女性多 对称累及小关节，尤其是近侧指间关节（PIP），掌指关节（MCP），腕关节等 全身症状：低热，疲劳，全身肌肉酸痛 实验室：RA factor（+）,Pathology of RA: Synovial joint,急性滑膜炎（充血、积液、水肿）,正常关节,纤维血管翳,边缘性骨侵蚀,关节软骨广泛破坏,软骨下囊变,关节间隙狭窄,纤维强直,小关节（手、腕）X线改变,双侧对称bilateral symmetry-（PIP和MCP最常见） 关节软组织梭形肿胀(fusiform swelling) 早期关节间隙增宽，随后均匀狭窄（软骨破坏） 关节边缘骨侵蚀
7、（marginal erosion) 骨性关节面模糊或关节面下骨囊变（pseudocyst) 关节临近骨质疏松（juxta-articular osteoporosis) 关节临近层状骨膜反应（ juxta-articular periostitis) 关节变形（deformity),关节骨端骨质疏松(对称性),正常对比,Rheumatoid arthritis,手腕类风湿性关节炎,PIP间隙狭窄,MCP骨质疏松,腕关节间隙 狭窄，骨侵蚀,Rheumatoid arthritis,marginal erosion,Rheumatoid arthritis,Fusiform swelling,边
8、缘鼠咬症,关节梭形和层状骨膜反应,RA明显囊变,RA手变形（尺侧偏斜）,早期手腕RA,平片,MR,强直性脊柱炎 Ankylosing spondylitis,Ankylosing spondylitis,慢性炎性异常 主要累及脊柱和骨盆的关节、韧带和肌腱 多关节骨性强直 外周主要侵犯髋关节和肩关节,Clinical features of AS,年龄：15-35岁，男性女性 症状：慢性下部背痛，僵硬 实验室： HLA-B27(+), RA factor(-),病理,与RA类似 滑膜关节：形成破坏性相对小的血管翳，更容易骨性强直,AS的X线,通常最早累及骶髂关节，然后向上累及脊柱自下而上 X线表
9、现 侵蚀破坏 反应性骨硬化 骨性强直 骨质疏松,Change of Sacroiliac joint,AS最早和最特征的改变,normal,对称侵蚀和硬化,骨性强直,Change of Spine,边缘性韧带骨赘（marginal syndesmophyte）：纤维环外层和前纵韧带下方组织骨化,bamboo spine,对称连续的边缘性韧带骨赘形成竹节椎（bamboo spine），为典型改变,Change of Apophyseal joint,小关节骨性强直，关节囊，黄韧带钙化 棘间和棘上韧带骨化,Change of Vertebral,Osteoporosis,Change of pel
10、vis and hip,骨盆：肌腱、韧带附着处羽毛状外观 大关节：对称性骨侵蚀，硬化，强直,VD Deficiency Rickets （VD缺乏性佝偻病）,婴幼儿缺乏维生素D,发病机制,VD缺乏（摄入不足或日照不足）,肠道钙吸收下降,肾小管再吸收磷下降,血钙下降,血磷下降,骨样组织和软骨钙沉积不足,成骨不足 破骨正常 骨质软化,先期钙化带消失 骺延迟出现,骨样组织堆积，骺板增宽 不规则钙沉积，毛刷状干 骺受压变形,X-ray features,生长最活跃处最明显knee, ankle, wrist的骨骺板 骨骺板增宽 干骺端杯口状(cupped)和毛刷状（painbrush) 先期钙化带(p
11、rovisional calcification zone)模糊或消失 骨骺出现延迟，密度下降 骨质软化Osteomalacia Bone deformity,normal,rickets,骨骺板增宽 干骺端杯口状和毛刷状 先期钙化带模糊或消失,佝偻病肋骨串珠,佝偻病残留变形：“O”形腿,骨肿瘤 Bone tumor,骨肿瘤分类,良性 恶性 原发 继发：malignant transformation of benign tumor 转移,最有帮助的临床因素,年龄 症状和体征 肿瘤的生长速度,TUMOR ?,单发 多发,骨骼定位 何骨?,位于骨的 何部位 ? 骨骺, 干骺部, 骨干 中心性,偏
12、心性,形态特征 - 边界 - 骨质破坏 - 骨膜反应 - 肿瘤基质 - 软组织肿块,年龄 性别,关键的影像特征,部位 ？骨 骨的？部位 边缘 骨破坏类型 地图样 虫蚀样 渗出性,骨膜反应 连续 断续 基质 钙化 骨化 中空 有无软组织蔓延,良性病变的常见征象,地图样骨破坏 硬化性边缘 实性连续性骨膜反应或无骨膜反应 无软组织肿块,恶性病变的常见征象,边界不清 虫蚀样或弥漫性骨破坏 断续的骨膜反应 软组织肿块,良性骨肿瘤 Benign bone tumors,骨软骨瘤 Osteochondroma 骨巨细胞瘤 Giant cell tumor,骨软骨瘤 (Solitary osteochondr
13、oma）,又称为外生骨疣 最常见良性骨肿瘤，近40% 起源于异位的骺板生长软骨 邻近骺板融合后生长停止 恶变率小于 1%,临床特征,常于10-30岁发病 男性多见 好发于干骺端 股骨远侧、肱骨和胫骨近侧干骺端 无症状 局部畸形 覆盖滑膜可有炎症反应 疼痛、生长迅速 恶变,病理特征,构成瘤体的骨质 肿瘤顶端的透明软骨帽 外侧的纤维组织包膜,放射学特征,干骺端 背向关节 皮质骨及松质骨均与正常骨质相延续 软骨帽-可钙化 骺线闭合后停止生长,骨巨细胞瘤 Giant cell tumor,第二常见良性骨肿瘤 5%-10% 恶变率 肿瘤细胞类似破骨细胞,骨巨细胞瘤,20-40 岁常见 骺板闭合后 女性多
14、见 ，男女比例1:2 位于骨端 好发于股骨远端、胫骨近端、桡骨远端,临床特征,良性 隐匿生长 顿痛 病理骨折，常以此为首发症状,恶性 生长迅速 剧烈疼痛,病理学特征,单核基质细胞 分化程度决定肿瘤分级 多核巨细胞,放射学特征,长骨关节端 偏心 溶骨性骨质破坏（1/2） 膨胀性骨质破坏（肥皂泡样） （1/3） 内可见纤细骨嵴 无新生骨及骨膜反应,骨巨细胞瘤恶变征象,骨包壳不完整 边缘出现筛孔状或虫蚀状骨质破坏 骨嵴残缺紊乱 软组织肿块形成,恶性骨肿瘤 Malignant bone tumors,骨肉瘤 Osteosarcoma 骨转移瘤Metastatic tumor of bone,骨肉瘤,最
15、常见的原发恶性骨肿瘤 10-20 岁 男 女 好发部位 干骺端 膝关节周围 肱骨近端 预后差,临床特征,剧烈疼痛 碱性磷酸酶升高,病理特征,起源于未分化间充质 肿瘤细胞 成骨细胞 成软骨细胞 成纤维细胞 肿瘤内可以出现骨、软骨、纤维三种组织,影像表现,肿瘤骨 ：诊断重要依据 棉絮状、象牙状、针状 骨质破坏 干骺端松质骨虫蚀状或斑片状骨质破坏区 大片状溶骨性骨质破坏区,影像表现,骨膜反应 葱皮样，垂直针状 多层骨膜增生的中心部分被进展迅速的肿瘤组织破坏并吸收，其两端残留的骨壳与皮质构成一个锐角三角形，即Codman三角 软组织肿块,分型,成骨型 溶骨型 混合型,股骨下段溶骨型骨肉瘤：可见大面积片
16、状骨质破坏，Codman三角及软组织肿块。,混合型,骨转移瘤 Skeletal metastases,最常见的骨恶性肿瘤 好发于中轴骨 颅骨 脊柱 骨盆 四肢长骨近端,骨转移瘤,最常见的原发肿瘤 乳腺癌(女) 肺癌 前列腺癌 (男) 检查 同位素骨扫描 MRI (脊柱),临床特征,多数无症状 进行性疼痛 病理骨折,病理特征,类型 溶骨性 (肾,肺, 乳腺, 甲状腺, 胃肠道) 成骨性 (前列腺, 乳腺) 混合性 部位 多发 单发,影像表现,溶骨型： 骨质破坏，软组织肿块 无骨膜反应 病理骨折 成骨型： 松质骨内高密度影，骨皮质完整 无骨膜反应 混合型： 兼有溶骨和成骨改变,前列腺癌骨盆转移,肺癌骨转移,骨肿瘤 小结,良性：骨软骨瘤 骨巨细胞瘤 恶性：骨肉瘤 骨转移瘤,内容,四肢和脊柱退行性骨关节病（掌握） 类风湿关节炎（基本掌握） 强直性脊柱炎（了解） 佝偻病（了解） 骨肿瘤（掌握）,教材及参考书 医学影像学金征宇等 医学影像学谢敬霞等 网络资源 http:/radiology.rsna.org/,References,THANK YOU,103,
