1、细菌性脑膜炎 bacterial meningitis,北京大学第三医院 魏玲,要求,掌握:一般临床表现、常见并发症 脑脊液检查内容、结果判断、鉴别诊断 治疗原则,熟悉:常见病因,了解：发病机制、病理改变,case 8-month-old baby fever for three days with one seizure, poor mental lethargy PE: bulging fontanelle Signs of meningeal irritation:negative What is the diagnosis why,细菌性脑膜炎,细菌性脑膜炎 又称化脓性脑膜炎 (pur
2、ulent meningitis) 是化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。 死亡率高，后遗症发生率高。,发病率 死亡率,Meninges,脑脊液循环,小婴儿,特殊人群,免疫功能低下 血脑屏障不完善,重度营养不良 先天性免疫缺陷 长期应用免疫抑制剂 先天畸形 颅脑外伤、颅脑手术 腰穿消毒不严,好发人群,细菌性脑膜炎病因,病原： 奈瑟氏脑膜炎双球菌 :B、C、Y 散发 (meningococcus) A、C呈流行 B、2b易引起败血症、死亡率高 人群带菌率1%15%，补体缺乏者易反复感染 肺炎链球菌：(pneumococcus) B型嗜血流感杆菌(hemophilus influenzae)
3、B组链球菌(streptococcus hemolyticus) 大肠杆菌(colibacillus) 葡萄球菌(staphylococcus) 李斯忒菌 Listeria,不同年龄常见病原菌,年龄 病原菌 02个月 大肠杆菌、 葡萄球菌 B组链球菌、李斯忒菌 24个月 嗜血流感杆菌、肺炎链球菌 B组链球菌 4个月5岁 奈瑟氏脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 嗜血流感杆菌 5岁 奈瑟氏脑膜炎双球菌 肺炎链球菌,感染途径,血行感染,直接感染,菌血症 败血症 脓毒败血症,鼻窦炎 中耳炎 乳突炎 皮样囊肿 脑脊膜膨出 颅脑外伤 拔牙,化脑发病机理及病理 血行 蛛网膜 充血 渗出物布满 病原 脑膜 软脑膜 炎
4、变 水肿 大脑、颅底 直接 渗出 脑实质 脑细胞水肿 炎变 充血、炎性细胞 脑膜脑炎 脑实质受累 后遗症 脑室膜 浸润、坏死 EP MR 脑水肿 脑膜粘连 脑室孔阻塞 颅神经受累 脑疝 蛛网膜颗粒萎缩 脑脊液循环受阻 后遗症 失明、耳聋、面瘫 死亡 脑脊液吸收障碍 脑积水,病理改变,颅底稠厚炎性渗出,脑水肿与局灶出血,血栓形成与脑梗塞,临床表现,起病：急骤起病暴发型流脑 急性起病流感杆菌、肺炎链球菌、 普通型流脑 感染中毒症状： 中枢神经系统表现： 颅压增高、脑疝 脑膜刺激征 局灶体征 惊厥 意识障碍 其它,临床表现,Severe headache Projectile vomiting Bu
5、lging fontanelle Coma and hernia,Bulging fontanelle,脑疝 Cerebral hernia,枕骨大孔疝,小脑幕切迹疝,临床表现,起病：急骤起病暴发型流脑 急性起病流感杆菌、肺炎链球菌、 普通型流脑 感染中毒症状： 中枢神经系统表现： 颅压增高、脑疝 脑膜刺激征 局灶体征 惊厥 意识障碍 其它,脑膜刺激征 Signs of meningeal irritation,Stiff neck Positive kernig signs Positive brudzinski signs,临床表现,起病：急骤起病暴发型流脑 急性起病流感杆菌、肺炎链球菌、
6、 普通型流脑 感染中毒症状： 中枢神经系统表现： 颅压增高、脑疝 脑膜刺激征 局灶体征 惊厥 意识障碍 其它,case 8-month-old baby fever for three days with one seizure, poor mental lethary PE: bulging fontanelle Signs of meningeal irritation:negative,不同年龄化脑表现,新生儿化脑表现： 起病隐匿， 缺乏典型症状及体征 似败血症，发热或体温不升 呼吸暂停、青紫、心率减慢、哭声尖 叫、拒奶、面色发灰、凝视、惊厥 前囟饱满 很少出现脑膜刺激征,不同年龄化脑表
7、现,小婴儿 (2m-3y)：发热、头疼（打头）、呕吐、易激惹、嗜睡、昏迷、惊厥、脑膜刺激征可阳性，也可不明显 年长儿 (3y)：趋于典型，发热、头疼、呕吐、神萎、嗜睡、惊厥、昏迷，脑膜刺激征阳性,不同病原脑膜炎特点,肺炎链球菌：发病率占第二或三位，各年龄均可发 病，婴儿多见，冬春季多 约半数病人有病灶（上感、肺炎、鼻 窦炎、中耳炎） 病理渗出物多 易复发、易迁延 并发症多（硬膜下积液、积脓、脑脓 肿、脑积水） 脑脊液培养、涂片阳性率高,不同病原脑膜炎特点,嗜血流感杆菌： 发病率占第三或二位，多发生于2M-2Y， 秋冬春季多 多有前驱感染史（上感、肺炎、蜂窝组织炎） 易并发硬膜下积液 脑脊液易找
8、到细菌,不同病原脑膜炎特点,葡萄球菌：发病率占第四位，以新生儿、年长儿多 见，多有化脓病灶（皮肤、肺、中耳 等）可见毒素性皮炎脑脊液呈脓性， 可见成堆的葡萄球菌 大肠杆菌：多见于2M内小婴儿，多为血行感染（脐肠） 因症状不典型，易漏诊、误诊，预后差 易合并脑室管膜炎,case 8-month-old baby fever for three days with one seizure, poor mental lethary PE: bulging fontanelle Signs of meningeal irritation:negative,?,血常规：WBC: 18800/mm3 N
9、82% CRP 8.2 血培养 脑脊液：,实验室检查,血常规：WBC升高，核左移、中毒颗粒 血培养: 脑脊液检查：外观、常规、生化、涂片找菌、培养 脑脊液特殊检查 CT、X线 ? 皮肤瘀斑涂片,诊断与鉴别诊断,诊断三部曲： 确立中枢感染-有无（该婴儿？) 确立中枢感染为化脑-鉴别 明确化脑病原-分析,诊断与鉴别诊断,确立中枢感染 年长儿：典型症状+脑征 小婴儿： 感染中毒症状+前囟紧张 不明原因发烧治疗效果不好 发热伴惊厥不能用高热惊厥解释,诊断与鉴别诊断,诊断三部曲： 确立中枢感染-有无 确立中枢感染为化脑-鉴别 明确化脑病原-分析,诊断与鉴别诊断,确立化脑诊断： 有下列情况之一应考虑： 1
10、） 有感染灶（肺、中耳、皮肤、脐、败 血症） 2）皮肤窦道、脑、脊髓部位先天畸形 结合脑脊液化验 明确病原：年龄、临床特点、脑脊液病原学检 查,结核性 高 微浑 + 数十-百 高 阻塞时 减低 抗酸杆菌 脑膜炎 阻塞时低 毛玻璃 淋巴为主 更高 病毒性 正常或 多清 -+ 正常-数百 正常 正常 病毒抗体 脑膜炎 升高 淋巴为主 稍高 阳性培养,各种情况脑脊液改变,压力 外观 潘氏 WBC 蛋白 糖 其它 Kpa 试验 X 106/L g/L mmol/L,正常 0.69-1.96 清 0-5 0.2-0.4 2.2-4.4 新0.29-0.78 小0-20 新0.2-1.2,化脓性 高 浑浊
11、 + 数百-万 15 明显 涂片培养 脑膜炎 多核为主 偶10 减低 发现细菌,真菌性 高 微浑 + 数十-数百 增高 减低 墨汁染色 脑膜炎 淋巴为主 真菌培养,各种情况脑脊液情况改变,压力 外观 潘氏 WBC 蛋白 糖 Kpa 试验 X 106/L g/L mmol/L,脑脓肿 常升高 清或 -+ 正常-数百 正常或 正常 脑肿瘤 微浑 稍高,中毒性 较高 清 -+ 正常 正常或 正常 脑炎 稍高,高热 正常 清 正常 正常 正常 正常 惊厥 或稍高,诊断与鉴别诊断,诊断三部曲： 确立中枢感染-有无 确立中枢感染为化脑-鉴别 明确化脑病原-分析（该患儿？）,血常规：WBC: 18800/m
12、m3 N 82% CRP 8.2 血培养 脑脊液：外观微浑浊，压力280mmH20 蛋白180mg/dl 糖1.5mmol/dl 氯化物106 细胞数520、多核90% 诊断？ 病原？,鉴别诊断,病毒性脑膜炎 Viral meningitis 起病稍缓 感染中毒轻 脑脊液 结核性脑膜炎 Tuberculous meningitis 亚急性起病 结核接触史及其它部位结核病灶 脑脊液 新型隐球菌脑膜炎 New cryptococcal meningitis ： 亚急性或慢性起病 进行性颅内压增高 脑脊液墨汁染色,患儿入院后予青霉素及头胞曲松抗感染治疗 未再发生惊厥，3天后体温降至正常，精 神反应好
13、转 1周后体温再度上升，烦躁哭闹 查体：前囟又饱满， 情况？,细菌性脑膜炎并发症,硬膜下积液（Subdural effusions） ：约3060%，多为无症状，1岁以内 多见，多由流感杆菌、肺炎链球菌引起，发病 710天后出现。 特点：体温持续不退或退后又上升 前囟饱满、骨缝分离、头围增大 好转后又出现惊厥等症状。 检查：硬膜下穿刺 颅骨透照 B超 CT,细菌性脑膜炎并发症-硬膜下积液,诊断： 2ml 蛋白40mg/dl RBC100万/mm3,细菌性脑膜炎并发症,脑室管膜炎（Ependymitis） ：多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌 脑膜炎 脑室穿刺适应症： 1）病情危重，伴频繁惊厥或惊厥 持
14、续状态，持续高热，出现呼吸衰竭 2）治疗效果不满意 3）复发性化脑或中枢神经畸形 4）致病菌为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时 5）前囟饱满，CT示脑室扩大,细菌性脑膜炎并发症-脑室管膜炎,诊断-脑室穿刺： 糖0.4g / L， WBC大于等于50X106/L，多核为主 脑室液细菌同脑脊液 脑脊液已好转，脑室液仍呈化脓 性改变,侧脑室引流,细菌性脑膜炎并发症,脑积水： 抗利尿激素异常分泌综合征 其它：耳鸣、耳聋、癫痫、瘫痪、智力低 下,脑积水： 抗利尿激素异常分泌综合征 其它：耳鸣、耳聋、癫痫、瘫痪、智力低 下,治疗,抗生素治疗： 原则：及早应用、静脉注射，根据药敏选择能透过血脑屏障杀菌药，联合应用
15、注意拮抗作用 病原菌不明：青霉素+氨苄青霉素 头孢三嗪、头孢噻肟 氨苄青霉素+氯霉素,不同细菌脑膜炎抗生素选择 病原菌 推荐抗生素 疗程 流感杆菌 氨苄、氯、头孢曲松 1 2周 肺炎链球菌 青、头孢噻肟钠 1014天 脑膜炎双球菌 青 磺胺 57天 金葡菌 氧哌嗪青、 氨基糖甙、头孢 4周 噻肟钠、头孢呋辛钠、万古、利福平 革兰氏阴性菌 头孢噻肟钠、丁胺卡那 34周 新生儿脑膜炎 氨苄、氨基糖甙、 4周 头孢呋辛钠、丁胺卡那、头孢曲松,治疗,并发症治疗：硬膜下积液治疗： 脑室管膜炎治疗 肾上腺皮质激素治疗： 其它对症及支持治疗：监护 高热、惊厥处理 降颅压治疗： 支持疗法,总结,选择易通过血脑屏障杀菌药 早期足量静脉应用 病原不明时联合应用 根据培养及药敏调整用药 治疗过程中注意监测,防止脑疝及其它并发症出现,预后,取决于：年龄 细菌种类 病情轻重 治疗早晚 细菌对抗生素敏感性 有无并发症,参考文献,左启华主编. 小儿神经系统疾病. 人民卫生出版社. 吴希如, 林庆. 小儿神经系统疾病基础与临床. 人民卫生出版社. 吴瑞萍，胡亚美，江载芳主编. 实用儿科学. 人民卫生出版社. Nelson W E. Text of pediatrics. Saunders company.,
