1、骨关节感染性疾病,北医三院 放射科,1,Content,Pyogenic osteomyelitis and arthritis Tuberculosis of bone and joint,2,化脓性骨髓炎 Pyogenic osteomyelitis,3,化脓性骨髓炎,致病菌：金黄色葡萄球菌最常见，占72-85%少数为白色葡萄球菌、链球菌和肺炎球菌 常见于青年人，男性较多 发病部位： 长骨：骨干、干骺端 以胫骨、股骨、肱骨、桡骨多见,4,感染途径,血行感染：由远处的化脓性 病灶经血流蔓延到骨内而发病（最常见） 细菌栓子 骨髓 停留 於近骺软骨的松质骨部分 局部脓肿 由邻近的关节炎及蜂窝组织
2、炎直接蔓延 伤口直接侵入：开放性骨折、火器伤,5,类型,急性化脓性骨髓炎 Acute pyogenic osteomylitis 慢性化脓性骨髓炎 Chronic pyogenic osteomylitis,6,类型,特殊类型的化脓性骨髓炎,慢性骨脓肿（Brodie 脓肿） Chronic abscess of bone 慢性硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎） Chronic sclerous osteomyelitis,7,Acute pyogenic osteomyelitis,病变常同时累及骨皮质、松质骨、骨髓、以及骨膜 为一种具有破坏性的全骨炎,8,临床表现,发病急、高热和明显中毒症状
3、患肢活动障碍和深部疼痛 局部红肿和压痛 白细胞增高,9,病理,血行感染时，细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，停留于干骺端松质骨靠近骺软骨的部分，形成局部脓肿 此区血运丰富，末梢血管弯曲走行、终支吻合呈网状血管窦，血流缓慢，细菌易停留 若治疗及时、机体抵抗力强，脓肿可限局化，成为慢性骨脓疡 多数病灶迅速蔓延，侵犯范围广泛或整个骨干,10, 骨髓方向直接蔓延 向外突破干骺端骨皮质，形成广泛骨膜 下脓肿，再经哈佛系统进入骨髓腔 突破位于关节囊内的干骺端骨皮质， 感染侵入关节引起化脓性关节炎,扩散途径,11,Radiographic features,Soft tissue swelling 软组织肿胀（早
4、期） Bone destruction 骨质破坏 Bone sequestra 死骨形成 Periosteal reaction 骨膜反应,12,影像表现软组织改变,Swelling of surrounding soft tissue （骨髓炎早期）时间：发病2周内 1.肌肉间隙模糊、消失 2.皮下组织与肌肉间的分界变模糊 3.皮下脂肪层内出现致密条纹影、网格影,13,软组织肿胀,1. 肌肉间隙模糊、消失 2. 皮下组织与肌肉间的分界变模糊 3. 皮下脂肪层内出现致密条纹影、网格影,14,影像表现骨质改变,时间：发病两周后 1.骨质破坏：指病理组织代替正常骨组织 部位 干骺端：多个斑片状低密
5、度区 骨皮质：破坏、中断，病理骨质 特点 干骺端松质骨 向骨干蔓延（范围广）,15,Acute pyogenic osteomylitis,16,影像表现骨质改变,2. Periosteal reaction 初期 X线（-） 表现 发病10天左右，X线（） 层板状（与骨干平行）、花边状 广泛者则形成骨包壳 新形成的骨膜反应：厚度甚薄、密度低、层次不分 破坏进展骨膜反应：越明显、越增厚，出现分层状,17,Periosteal proliferation,18,影像表现骨质改变,3. Sequestration 皮质骨的坏死 骨髓炎时：骨膜掀起 血栓动脉炎 致皮质血供障碍,19,影像表现死骨,长
6、条状密度增高影，与周围组织分界清楚 密度高：相对性 与破坏低密度区比较 骨坏死后骨小梁嵌入 死骨片为肉芽组织和脓液所包围，在其周围形成一透亮区，与骨干分开 死骨为化脓性骨髓炎的特征性表现,20,长条状密度增高影，与周围 组织分界清楚,Sequestration,21,4.Fistula bone （骨瘘管） 骨皮质破坏形 成“管道样” 可排出死骨,影像表现骨质改变,22,急性化脓性骨髓炎,以骨破坏为主，间有增生 swelling of surrounding soft tissue destruction of bone periosteal reaction sequestration fi
7、stula bone,23,Chronic pyogenic osteomylitis,病程：一个月以后 病因：急性化脓性骨髓炎治疗不彻底 临床特征：排脓瘘管经久不愈，或时愈时发 阻碍瘘管愈合：脓腔或死骨的存在 死骨积存细菌，抗生素不易渗入,24,影像学特点,主要表现 以修复为主 增生为主兼骨破坏 以死骨形成为界 之前 急性化脓性骨髓炎：破坏为主兼骨增生 之后 慢性化脓性骨髓炎：增生为主兼骨破坏,25,Chronic pyogenic osteomylitis,Destruction of bone,Hyperostosis and osteosclerosis,26,影像学特点,1.Dest
8、ruction of bone 骨质破坏区融合、 缩小，内可见大 小不等的死骨,27,Roentgenographic features,2.Hyperostosis and osteosclerosis 慢性骨髓炎的主要特征 表现：大片致密影（指 骨内膜增生）分布在骨 破坏区周围，为修复的 表现，可造成髓腔硬化,28,Roentgenographic features,3.Periosteal reaction（又称“骨膜增生”） 骨外膜增生 骨膜反应 层状、花边状 与骨皮质融合 皮质骨增厚 骨干增粗变形、轮廓不整 骨内膜增生 骨密度增高 髓腔闭塞,29,骨外膜增生 （骨干增粗）,骨内膜增生
9、 （髓腔闭塞）,30,死骨消失，破坏区消失 髓腔硬化仍不消失,慢性骨髓炎（静止期）,慢性骨髓炎静止的标准,31,骨质破坏与死骨消失 骨质增生硬化逐渐吸收 髓腔沟通,慢性骨髓炎痊愈的标准,32,慢性骨髓炎典型X线表现,以骨增生为主，间有破坏 hyperostosis and osteosclerosis destruction of bone periosteal reaction,33,Brodie脓肿,慢性局限性骨脓疡 性质：为相对静止的感染病灶 病因：低毒力化脓性感染 机体抵抗力强而使病灶局限 部位：不典型 好发：长骨 干骺部：松质骨 骨 干：胫骨上、下端 桡骨下端及皮质,34,影像学特点
10、,表现：形态不典型 长骨干骺端中心部位圆形、椭圆形骨质破 坏区，其长轴与骨干长轴平行 破坏区边缘整齐，周围有硬化边 破坏区内很少有死骨，偶有碎小死骨，无 骨膜增生、软组织肿胀及瘘管,35,Chronic abscess of bone,Brodie 脓肿 中心部位圆形、椭圆形骨质破坏区 其长轴与骨干长轴平行，破坏区边缘整齐，周围有硬化边,36,Garre骨髓炎,慢性硬化性骨髓炎 病因：一般认为是低毒力感染，外伤，即挫伤后骨 膜下出血是发病的重要因素 病理：发现有轻度炎症性骨质硬化 部位：好发长骨骨干 胫骨、股骨 临床：多见于儿童和青年人 无全身症状，局部疼痛并反复发作为其特征,37,影像学特点
11、,表现： 较大范围的骨密度增高，皮质增厚，髓腔变 窄或闭锁，骨外膜不规则，骨干呈梭形增粗 硬化区内可见小的破坏区 无骨膜反应、死骨或瘘管,38,化脓性关节炎 Pyogenic arthritis,39,Essential changes of joint,Swelling of joint Destruction of joint Ankylosis of joint,40,概述,致病菌 多为金黄色葡萄球菌所致 发病部位 较大的承重关节 膝关节、髋关节等较多见 单发 临床表现 关节肿胀、周围软组织红、肿、 热、痛、关节功能障碍,41,化脓性关节炎的感染途径,血行感染 附近软组织炎症 或骨髓炎的
12、蔓延 外伤直接感染,42,关节软组织充血 感染自滑膜开始 白细胞浸润 病情进展 滑膜 关节内浆液渗出 面坏死 关节腔内充满含有大量中性白细胞的脓液 死亡白细 胞释放大量的蛋白分解酶 导致软骨溶解 进而破坏软骨下骨质 愈合期肉芽组织进入关节腔 最后纤维化和骨化 致使关节纤 维性和骨性强直,病理,43,影像学特点,早期 关节周围软组织和关节囊肿胀 关节间隙增宽：常伴有关节半脱位或完全脱位 osteoporosis 急性炎症充血 肢体疼痛废用,44,晚期 Narrow of joint space Destruction of bone：关节承重面 Sequestration（大块） Epiphys
13、eal separation（儿童患者） dearticulation or subluxation Bony ankylosis of joint 关节周围软组织钙化,影像学特点,45,Pyogenic arthritis 4周,46,Pyogenic arthritis of hip,沈通氏线（Shentons 线）：是指正常骨盆X线中耻骨下缘弧形线与股骨颈内侧弧形线连成的弧度,dearticulation or subluxation,47,诊断要点,急性起病，症状明显 早期出现关节间隙变窄 骨端破坏始于关节承重面，破坏区范围广泛 晚期出现关节骨性强直等改变,48,骨与关节结核 Tube
14、rculosis of bone and joint,49,概述,以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病 多见儿童和青少年 来源：血行 性质：系继发性，原发病灶主要在肺部 细菌来源：肺、胸膜、淋巴结,50,51,Tuberculosis of bone and joint,临床表现 起病缓慢 局部肿痛并伴功能障碍、冷脓肿、经久 不愈、窦道形成 化验ESR增快,52,Tuberculosis of bone,53,影像学特点,1. Tuberculosis of epiphysis and metaphysis Osteoporosis （限局性） Destruction of bone：小、类圆形、
15、边缘模糊，内 有细小沙砾样死骨 Periosteal reaction（轻微） 病变易侵犯干骺部、骨骺，并累及关节软骨侵入关节 骨质硬化和骨膜增生（合并感染时）,54,胫骨干骺端结核 类圆形骨质破坏区超过骺线达骨骺 边缘不清无硬化缘 内部隐约可见密度稍高的小片状死骨,55,Tuberculosis of epiphysis and metaphysis,56,影像学特点,2.Tuberculosis of dactylitis 短骨结核 osteoporosis（早期） destruction of bone cystic tuberculosis of bone “骨囊性结核”或“骨气鼓”：
16、骨皮质变薄，骨干 膨胀呈囊状 Periosteal reaction 病变很少累及关节,57,Tuberculosis of dactylitis,Cystic tuberculosis of bone,58,短骨结核诊断要点,1.osteoporosis（限局性） 2. destruction of bone：沙砾样死骨 3. cystic tuberculosis of bone “骨气鼓” 4. periosteal reaction,59,Tuberculosis arthritis,分类 骨型 ：继发于骺和干骺端结核 滑膜型：结核杆菌经血行累及滑膜所致 晚期关节组织和骨质均有明显改变
17、时无法分型,60,发病部位 髋关节、膝关节 好发年龄 儿童和青少年 临床症状 起病缓慢 局部肿胀和疼痛，关节活动受限 邻近肌肉萎缩（病史较长者） 病理 滑膜充血，表面粗糙，常有纤维素性渗出物 或干酪样坏死物被覆,Tuberculosis arthritis,61,影像学特点,1.骨型 tuberculosis of joint 表现在骺和干骺端结核基础上，合并关 节周围软组织肿胀，关节间隙不对称狭 窄、形成关节骨质破坏,62,骨型 Tuberculosis arthritis,63,影像学特点,64,滑膜型关节结核,65,滑膜型关节结核,66,a正常膝关节CT轴位图像,b、c滑膜型关节结核,a
18、,b,c,67,诊断要点,滑膜型关节结核多慢性起病 骨质破坏以关节面边缘为主-非承重面 关节间隙变窄出现较晚且程度轻 关节囊肿胀、邻近骨骼和肌肉明显疏松 和萎缩,68,化脓性关节炎与关节结核鉴别,69,Tuberculosis of spine,临床最常见的骨关节结核 腰椎结核占首位（70%），其次为胸椎 多累及两个相邻的椎体，附件很少受累,70,Tuberculosis of spine,71,Roentgenographic features, destruction of bone ：压缩变扁、塌陷或呈楔形 narrowing of the vertebral interspace 脊柱
19、后凸畸形：相邻椎体及椎间盘破坏或呈“跳跃式”侵犯 paravertebral cold abscess ： 腰椎结核 psoas abscess 胸椎结核 paravertebral abscess 颈椎结核 椎前咽后壁软组织增厚,72,Tuberculosis of spine paravertebral abscess,73,Tuberculosis of spine psoas abscess,74,Tuberculosis of spine,75,Tuberculosis of spine 脊柱后突畸形,76,L5-S1结核（MRI矢状位）,77,L5-S1结核（MRI冠状位）与上图为同一患者,78,诊断要点,椎体骨质破坏和变形 椎间隙变窄或消失 沙砾状或豆渣样死骨 寒性脓肿形成 综上，一破坏 、二狭窄、三脓疡为诊断脊柱结核的主要X线依据,79,小结,急性和慢性化脓性骨髓炎（基本掌握） 骨关节结核 脊柱结核（掌握） 骨骺、干骺端结核（了解） 短骨骨干结核（了解） 关节结核（了解）,80,THANK YOU,81,
