1、心包疾病 (Disease of Pericardium),三院心内科 冯新恒,基础知识,正常心包 脏层心包 单层上皮附于心外膜 壁层心包 纤维组织(主要为胶原纤维少量弹力纤维,厚度小于2毫米) 正常心包腔内液体 15-30毫升 主要分布于房室沟及室间沟 心包固定在胸骨,横膈及前纵隔上. 心包作用,心包生理,富有神经支配 疼痛 神经反射 分泌前列腺素 参与调节神经反射和冠脉张力 心包是相对弹性低的结构 急性心包炎伴渗出时耐受差,限制心脏扩张充盈.慢性积液时,耐受好.,心包疾病,临床分类:包括心包炎,心包缺如,心包肿瘤和心包囊肿.据国内统计，约占心脏病住院患者的1.5%-5.9%。 心包炎是最常
2、见的心包病变。 心包炎(pericarditis)分为：急性心包炎和慢性心包炎，前者常伴有心包渗液，后者常引起心包缩窄。,急性心包炎 (acute pericarditis),急性心包炎病因分类,感染性：病毒性（非特异性）、结核性、化脓性及其他 非感染性：肿瘤、尿毒症、甲减、放射治疗后、急性心肌梗死、创伤 可能过敏或自身免疫性：SLE、类风湿、硬皮病、风湿热、心脏损伤后（心梗后Dressler综合征，心包切开后）,病理解剖,炎症反应：纤维蛋白沉积和多核白细胞聚集 纤维蛋白性心包炎 渗液增加，纤维蛋白性、浆液性或者化脓性 液量逐渐增加 渗出性心包炎 心肌心包炎 转归：吸收；纤维瘢痕、钙化，心包缩
3、窄,病理生理,心包积液：缓慢时，心包腔压力 急速或者大量时 ，心脏压塞,急性心包炎主要临床表现,胸痛 呼吸困难 心包摩擦音 ECG:ST 抬高,广泛导联 动态变化 心包积液,严重时可伴心脏压塞和奇脉 其他:常伴有发热,血沉快,白细胞增高等 TNT,CK,1.胸痛,通常较剧烈,比较尖锐 深吸气、咳嗽、卧位或体位变化时加重，坐起或前倾时减轻 有时表现为压榨性，可向他处放射 胸痛在急性感染性心包炎、自身免疫性心包炎多见，放射、肿瘤、尿毒症性少见,2.呼吸困难,是心包渗液最突出的症状 疼痛呼吸受限 局部压迫 心腔，气管，肺组织 特殊体位,3.心包摩擦音,是纤维蛋白性心包炎最主要体征 有诊断价值 高调、
4、搔抓样、粗糙 与心动周期一致 胸骨左缘3、4肋间深吸气坐位易听到 变化大，可以在数小时内消失或再出现,4.心包积液,症状出现于心包积液量和速度有关，不同程度的呼吸困难 心脏：望触叩听 左肺受压征：Ewart 征 慢性渗液时：静脉压增高表现；动脉系统输出不足,3.心电图表现,典型的表现为:除AVR导联ST段压低,其余导联ST段拱背向下抬高 其他:大量积液时,QRS低电压 T波改变见于恢复期,急性心包炎典型心电图,积液定性定量,定性 心脏轮廓外低回声区 定量 100 少量 100-300 中量 300-500以上 大量,心脏压塞,积液产生压力,影响静脉回流,心脏充盈受限,导致心脏输出量下降,治疗不
5、及时,可危及生命 机理:急性 慢性 超出容量压力平衡关系 压力原因,右心首先受累,左心后受累,心脏压塞临床表现,呼吸困难 颈静脉充盈,怒张 心动过速,心音低 奇脉(吸气时动脉收缩压下降10mmHg以上)也可见于其他疾病 慢性压塞可有肝淤血,肢体水肿,心脏压塞超声表现,非常重要,刻不容缓 中到大量心包积液,有时见血块,或云雾水草等表现 右房舒张期塌陷,敏感 右室舒张期塌陷 下腔静脉增宽,吸气时塌陷率减低 吸气时三尖瓣血流(增加),二尖瓣血流(减低),心脏压塞的处理,穿刺抽液 补液,血管活性药物 诊断意义,急性心包炎诊断及鉴别诊断,心包炎诊断 临床表现+实验室检查 心包炎病因诊断 不同病因心包炎特
6、征及心包穿刺、活组织检查等,几种主要病因类型的心包炎 急性非特异性心包炎（病毒性心包炎） 结核性心包炎 化脓性心包炎 心包肿瘤 心脏损伤后综合征,鉴别诊断： 心肌梗死； 主动脉夹层； 心脏扩大伴呼吸困难的其他心脏疾病,急性心包炎的治疗,明确诊断后对因治疗(结核,化脓性,免疫性) 病毒性或非特异性心包炎 对症治疗,卧床休息,非甾体类抗炎药或糖皮质激素.,参考书目,Braunwald E,：Heart Disease:A Text Book of Cardiovascular Medicine.9th Edition 陈灏珠 主编 实用内科学 下册 人民卫生出版社 重点内容:心包炎临床表现 心脏压
7、塞表现和处理,缩窄性心包炎 Constrictive Pericarditis,北京大学第三医院心内科 冯新恒,基础知识,正常心包 脏层心包 单层上皮附于心外膜 壁层心包 纤维组织(主要为胶原纤维少量弹力纤维,厚度小于2毫米) 正常心包腔内液体 15-30毫升 主要分布于房室沟及室间沟 心包固定在胸骨,横膈及前纵隔上. 心包作用,心包生理,富有神经支配 疼痛 神经反射 分泌前列腺素 参与调节神经反射和冠脉张力 心包是相对弹性低的结构 急性心包炎伴渗出时耐受差,限制心脏扩张充盈.慢性积液时,耐受好.,缩窄性心包炎,继发于急性心包炎 起病常隐袭,易于漏诊误诊（腹膜炎，胸膜炎，肝硬化，心力衰竭，风心
8、病等） 疾病不同阶段，临床及超声表现差异大,病因学,感染性： 结核性,化脓性,病毒感染后,真菌，寄生虫等 结缔组织病： 类风湿，SLE,硬皮病 放射性 纵隔放射治疗 肿瘤性 原发或继发的心包肿瘤 心包创伤后 顿挫伤或穿通伤 心脏手术 其他不明原因,病理解剖及病理生理,心包脏壁层广泛粘连，心包增厚，心包纤维化，钙化。心外膜下心肌萎缩、纤维化、脂肪浸润和钙化 心包失去弹性，心脏舒张受限，充盈异常充盈主要在舒张早期完成，静脉压增高。 颈静脉怒张，胸水，腹水，肝淤血，下肢肿。 心脏输出不足，心率快，血压低，呼吸困难。,病理解剖及病理生理,直接征象:心包增厚(正常2mm以内),我们观察缩心心包厚度4-1
9、9mm,显示阳性率67% 原因:增厚及纤维化的心包与周边组织分界 不清;（CT,MRI可能有帮助） 仪器增益,分辨率;（高频探头8-12MHZ） 个别缩心心包增厚不显著（放射后）,病理生理,纤维化、增厚甚至钙化的心包限制了心包舒张期伸展，心室舒张末容积取决于心包腔限定的“固定容积”。 一般情况下：心包缩窄累及整个壁层心包膜，有研究发现，缩心时，左右心房心室舒张压相同（可达数十毫米汞柱）。 舒张早期时，早期充盈速度增快（由于高房压原因）一旦达到心包容量，心室充盈突然停止，舒张中后期心室容积只有极少改变。 此种心室充盈受限改变表现为：E峰增高变尖，DT缩短，A峰降低。M 型左室后壁舒张中后期运动平
10、直。（年龄意义）,舒张充盈受限,缩心时舒张期充盈受限为主,尤其右心系统，这与右心系统解剖基础有关.因此缩心病人右心系统临床症状为主。肝淤血，腹水，颈静脉怒张，下肢水肿等。几乎不出现肺血多或肺水肿。,主要临床表现,症状:呼吸困难,疲乏,食欲不振,腹胀,浮肿 体征:颈静脉怒张,肝大,腹水,浮肿,心率快,可闻及心包叩击音，可触及奇脉。 化验：肝损害，低蛋白血症，胸水腹水漏出液 心电图：QRS低电压，T波改变 X线及CT：心包增厚，钙化,缩窄性心包炎超声心动图表现,M型 二维 频谱多普勒超声 组织多普勒超声,超声心动图表现,M超 1,室间隔舒张早期异常抖动（83%） 2.左室后壁舒张中后期运动平直（7
11、5%） 3.左室大小及射血分数：左室内径均正常，LVEF大于55%者占92%。 4.其他：心包厚度测量，肺动脉瓣开放时间，下腔静脉呼吸变化率（100%）,二维超声表现,二维超声 1.可有左、右心房增大（分别92%，39%） 2.室间隔舒张期异常运动(多切面观察，89%) 3.心包厚度观察及测量（67%） 4.下腔静脉宽度及呼吸变化率（100%）,Doppler超声心动图,二尖瓣血流 E峰形态及其随呼吸变化率（18- 55%,33%,93% 下降大于25%） DT, E/A, 主动脉瓣下血流 奇脉的基础 组织多普勒: Em 15.1cm/s, 年龄匹配的对照12.1cm/s.,E/E,注意点,鉴别诊断 限制型心肌病 下腔静脉宽度及呼吸变化率（要常规检查），二尖瓣血流频谱形态及呼吸变化，室间隔运动 早期诊断,早期治疗效果好.,治疗,尽早手术-心包剥离术,作业： 缩窄性心包炎临床表现？ 哪些辅助检查指标对确诊有帮助？,
