1、新生儿疾病,北京大学第三医院儿科 孙晋波,病例1,男孩，生后46小时 发现皮肤黄染26小时,2020/4/7,2,问诊,母子血型 分娩方式产伤 围产期感染史 黄疸情况 胎便排出情况 喂养方式，喂养开始时间 父母籍贯 伴随症状：反应、吃奶、哭声、惊厥,2020/4/7,3,病史,入院前26小时（生后20小时）无明显诱因出现皮肤黄染，无发热、惊厥，在当地医院测经皮胆红素（具体数值不详），予光疗12小时，皮肤黄染较前加重，波及躯干及四肢，为求进一步诊治，来我院，在门诊查经皮胆红素18.0mg/dl 患儿系G2P1，胎龄39周，顺产出生，出生体重3200g，无宫内窘迫及生后窒息，无胎膜早破，脐带、胎盘
2、、羊水无异常,2020/4/7,4,病史,生后3小时喂糖水，之后母乳喂养，母乳量不足 生后24小时内已排胎便,2020/4/7,5,家族史,父母祖籍均为北京 否认家族性遗传病史 血型：母亲O型，RH阳性 父亲A型，RH阳性,2020/4/7,6,体格检查,黄疸程度（波及范围）、色泽 生长发育情况 囟门，有无头颅血肿 有无肝脾肿大、贫血貌 有无脐部、皮肤感染灶 精神反应、哭声、肌张力、原始反射,2020/4/7,7,体格检查,T36.5，HR140次/分，RR40次/分，BP65/30mmHg 体重3110g，身长52cm，头围34cm 反应好，哭声响亮 颜面、躯干、四肢皮肤黄染，手足心淡黄染，
3、色泽阳黄，无苍白发花，无皮疹及出血点,2020/4/7,8,体格检查,前囟平软，无头颅血肿 双肺呼吸音清 心音有力，律齐，未闻及杂音 腹软，肝肋下约1cm，质软边锐，脾肋下未及 脐带未脱，脐轮无红肿 四肢肌张力正常，原始反射可引出,2020/4/7,9,初步诊断,新生儿高胆红素血症,2020/4/7,10,诊断,2020/4/7,11,胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症,诊断,重度高胆红素血症：20mg/dl 极重度高胆红素血症：25 mgd1 危险性高胆红素血症：30 mgd1,2020/4/7,12,辅助检查,血常规、CRP 肝功、生化 血型,2020/4/7,13,辅助检查,血
4、常规WBC13.3109/L，N60.7%，Hb150g/L,PLT412109/L，Ret3.9% Q-CRP1mg/L 血气、血生化正常 肝功：T-Bil 315.9umol/L(约18.5mg/dl) D-Bil 15.4umol/L(约0.9mg/dl) 血型：A，RH阳性,2020/4/7,14,进一步检查,直接Coombs试验：阳性 间接Coombs试验：抗A 1:128,2020/4/7,15,诊断,新生儿ABO血型不合性溶血病 新生儿高胆红素血症,2020/4/7,16,并发症,胆红素脑病,2020/4/7,17,治疗,光疗 白蛋白 丙种球蛋白 换血,2020/4/7,18,光
5、疗,2020/4/7,19,光疗副作用,发热 皮疹 腹泻 不显性失水增加 视网膜黄斑损害 外生殖器损害,2020/4/7,20,换血指征,达到推荐换血参考标准 严重溶血，出生时脐血胆红素76 mmolL (45 mgd1)，血红蛋白1 10 gL，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭 已有急性胆红素脑病的临床表现者,2020/4/7,21,血源选择,Rh溶血病换血 Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也可选择O型血 ABO溶血病 如母亲O型血，子为A型或B型，首选0型红细胞和AB型血浆的混合血，紧急情况下也可选择O型血或同型血 建议红细胞与血浆比例为23：1,2020/4/7,22,换血量,为新
6、生儿血容量的2倍(150160mlkg),2020/4/7,23,换血途径,用脐静脉或其他较粗的外周静脉 也可选用脐动脉 外周动脉、外周静脉同步换血,2020/4/7,24,病例2,患儿男，4天 主因“发现皮肤黄染2天”入院 患儿2天前始由家长无意中发现颜面皮肤黄染，渐加重，波及躯干及四肢，今测微量胆红素19.8mg/dl，由产科转入。,2020/4/7,25,病例2,患儿为第2胎第1产，孕39周因羊水早破18小时，臀位剖宫产。出生体重3500g。无宫内窘迫及生后窒息，胎盘羊水脐带无异常。生后母乳喂养，但是母乳量少。 起病以来精神反应好，哭声响，睡眠可 小便量少，生后共排3次胎便,2020/4
7、/7,26,病例2,查体：T 36.5，P 120次/分，R35次/分，Wt 3100g。颜面、躯干及四肢皮肤中度黄染，色金黄。巩膜黄染。呼吸平稳，双肺呼吸音清。心律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，肝肋下2cm及边，质软边锐，脾未及，脐部干燥未脱。前囟平，肌张力正常。,2020/4/7,27,总结病例特点 诊断及鉴别诊断 辅助检查 治疗,2020/4/7,28,病例3,男孩，生后6天 主诉：发热2天,2020/4/7,29,病史询问,2020/4/7,30,病史询问,测体温的方式 患儿生活环境 鼻塞、流涕、咳嗽、呛奶、吐奶、吐沫 大便次数、性状 脐带是否脱落，有无红肿、分泌物 惊厥 有无感染病
8、人接触史 出生史,2020/4/7,31,现病史,入院前2天出现发热，体温最高39.2（患儿生活室温为26 ，无包被增多） 吃奶欠佳，无鼻塞、咳嗽、流涕、吐沫、呛奶、吐奶、腹泻、惊厥等 就诊于当地医院，给予氨苄西林抗感染治疗1天，仍有发热，并出现呕吐3次，为奶液，量较多 入院前1天出现颜面、前胸部皮肤黄染，在我院门诊拍胸片显示双肺纹理粗，血常规WBC22.9 109/L，N86%，Hb207g/L，PLT300 109/L,2020/4/7,32,出生史,孕39周自然分娩，无宫内窘迫及生后窒息，无胎膜早破，脐带、胎盘、羊水无异常，出生体重3.8kg，身长50cm,2020/4/7,33,体格检
9、查,2020/4/7,34,体格检查,生长发育情况 脐部、皮肤有无感染灶 肺部 眼神、前囟、颅缝、四肢肌张力,2020/4/7,35,体格检查,T38.5，P140次/分，RR50次/分，BP80/45mmHg 体重3.8kg，身长50cm，头围34cm 精神反应弱 哭声略尖，眼神灵活 前囟平软，颅缝无开大 颜面、躯干部皮肤浅黄染，全身皮肤无出血点 浅表淋巴结未触及肿大,2020/4/7,36,体格检查,三凹征阴性 双肺呼吸音粗，未闻及啰音 心音有力，心律齐，未闻及杂音 腹部略膨隆，未见肠型及蠕动波，触之软，肝脾不大，肠鸣音正常 脐带已脱落，脐轮无红肿，无分泌物 四肢肌张力正常，原始反射可引出
10、,2020/4/7,37,初步诊断,2020/4/7,38,初步诊断,新生儿败血症,2020/4/7,39,进一步辅助检查,2020/4/7,40,进一步辅助检查,血常规 CRP 血培养 尿常规 尿培养 便常规 便培养 脑脊液检查,2020/4/7,41,进一步辅助检查,血常规：WBC23.4 109/L，N78% CRP:36mg/L 血培养：表皮葡萄球菌（同期2份不同部位培养） 尿常规：正常 尿培养：阴性 便常规：正常 便培养：阴性 脑脊液检查：正常,2020/4/7,42,诊断,2020/4/7,43,诊断,确诊败血症 具有临床表现并符合下列任意一条： 血培养或无菌体腔内培养出致病菌 如
11、果血培养培养出机会致病菌，则必须于另次（份）血，或无菌体腔内，或导管头培养出同种细菌。,2020/4/7,44,诊断,临床诊断败血症 具有临床表现且具备以下任意一条 非特异性检查2条 血标本病原菌抗原或DNA检测阳性,2020/4/7,45,临床表现,一般表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、少吃、少哭、少动 黄疸 肝脾肿大 出血倾向 休克 呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫 可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等,2020/4/7,46,非特异性检查,血常规：WBC25109/L；3天者WBC20109/L） 细胞分类：杆状核细胞/中性粒细胞数0.16 血小板
12、计数100109/L CRP PCT,2020/4/7,47,治疗-抗生素,早用药 静脉、联合给药 病原菌未明确前，可结合菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择针对革兰阳性菌和革兰阴性菌的两种抗生素联合使用 病原菌明确后可根据药物敏感试验结果选择用药 疗程足 血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转时应继续治疗57天 血培养阳性，疗程至少需1014天；有并发症者应治疗3周以上 注意药物的毒副作用,2020/4/7,48,治疗并发症,休克 酸中毒和低氧血症 脑水肿,2020/4/7,49,支持治疗,注意保温 供给足够热量和液体 维持血糖和血电解质在正常水平,2020/4/7,50,免疫治疗,静脉注射免疫球
13、蛋白 中性粒细胞明显减少者可输粒细胞 血小板减低者输注血小板,2020/4/7,51,治疗,清除局部感染灶,2020/4/7,52,病例4,男孩，生后21天 呛咳、吐沫4天，加重1天,2020/4/7,53,问诊,2020/4/7,54,病史,4天前接触呼吸道感染患者后出现流涕、鼻塞，继而出现呛咳、吐沫，无发热 家长给予“小儿感冒冲剂”、“头孢克洛”口服，症状未见改善 入院前1天咳嗽加重，有痰不易咳出，并出现呼吸急促、口周发绀,2020/4/7,55,病史,入院当天在门诊查血常规WBC19 109/L，N70%，Hb130g/L，PLT350 109/L，CRP18mg/L，拍胸片提示双肺纹理
14、增粗，双下肺可见点片状阴影,2020/4/7,56,病史,G1P1，胎龄34周，出生体重1800g，母乳喂养，吃奶好，生后2周添加维生素D 否认药物、食物过敏史，未按时接种卡介苗和乙肝疫苗 母亲、父亲均29岁，身体健康，否认家族遗传病及传染病史,2020/4/7,57,体格检查,2020/4/7,58,体格检查,T37.1，P156次/分，R62次/分，BP80/50mmHg 体重2.8kg，身长52cm，头围35cm 营养中等，精神反应弱 前囟平软 皮肤无黄染，全身皮肤无出血点 浅表淋巴结未触及肿大 咽部充血,2020/4/7,59,体格检查,呼吸急促，口周略发绀，鼻翼煽动，三凹征（+） 双
15、肺呼吸音粗，可闻及密集中小水泡音 心音有力，律齐，心率156次/分 腹软，肝脏肋下1cm，质软边锐，脾脏未触及 脊柱、四肢、神经系统未见异常,2020/4/7,60,总结病例特点 初步诊断及依据 进一步辅助检查,2020/4/7,61,病例特点,新生儿，急性起病 主要表现为咳嗽、呛奶、吐沫 精神反应弱，呼吸困难，双肺密集中小水泡音 白细胞、中性粒细胞升高，胸片可见点片影,2020/4/7,62,初步诊断,新生儿肺炎,2020/4/7,63,进一步辅助检查,CRP15mg/L 血气分析PH7.35，PCO255mmHg，PO245mmHg，BE2.7mmol/L 血生化：正常 痰培养：肺炎克雷白杆菌,2020/4/7,64,诊断,肺炎克雷白杆菌肺炎 II型呼吸衰竭,2020/4/7,65,治疗,一般治疗 维持适宜的温度、湿度 保持呼吸道通畅 维持水电解质平衡 对症治疗 吸氧/呼吸机辅助通气，雾化吸入，拍背排痰 病原治疗,2020/4/7,66,
