1、病历讨论,患者赵，女，30岁。2周前无明显诱因左下肢麻木，2天后右下肢无力，仍可独立行走，头MRI示双侧侧脑室旁长T1长T2信号，无增强效应。1周前右下肢无力加重，左下肢亦觉轻度无力，搀扶可勉强行走，排尿觉费力，行颈椎MRI检查，C5-6间盘轻度膨出，压迫硬膜囊，脊髓未受压，髓内未见异常信号。,头MRI,颈椎MRI,C4-7间盘轻度膨出，压迫硬膜囊，脊髓未受压，髓内未见异常信号。,1.在出现左下肢麻木、右下肢无力时，考虑可能的病变部位? 2.你考虑什么诊断？,3.重点要查什么体征？ 4.还需补充什么病史？ 5.需要做何辅助检查？,补充病史,病人既往无高血压、糖尿病等病史，不嗜烟酒，家族中也没有
2、类似病史，此次发病前没有明确的诱因。,既往史,8年前左眼视力下降,眼科门诊就诊,治疗好转,未能恢复原有视力 3年前感冒后出现左侧肢体无力，激素治疗后好转,3年前病历记录,查体：神清，语利，双瞳孔等大等圆，直接间接对光反射灵敏，面部感觉正常，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中。右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力4级,肌张力适中，双侧感觉正常，左侧腱反射(+)，右侧腱反射(+)，左侧病理征(+)，脑膜刺激征(-)。头MR示双侧侧脑室旁长T1长T2信号，有增强效应。经激素治疗完全恢复。,3年前头MR,目前查体,神清，语利，脑膜刺激征（-） 左视乳头色略苍白，边界清，双瞳孔等大正圆，D=3mm，直接间接对光反射灵敏，
3、双眼球活动充分，无复视及眼震，双鼻唇沟等深，双软腭等高，伸舌居中 双上肢肌力5级，右下肢肌力3级，左下肢肌力4级，四肢肌张力适中,左T4以下痛觉减退，右髂棘以下音叉振动觉减退，触觉无异常 双肱二头肌腱反射、双肱三头肌腱反射(+)， 双膝腱反射、双跟腱反射(+)，双Hoffman征(-)，双Babinski征、双Oppenhem征(+)。,1.总结以上病历临床定位、定性，进一步作何检查？ 2. 这个患者的病程有什么特点？,辅助检查,CSF：压力120mmH2O，细胞0，蛋白32mg/dl，Glu3.4mmol/l，24小时IgG合成率20mg/d（10mg/d)，OB（+），血OB（-） VEP
4、左P100潜伏期延长,辅助检查,MRI示胸髓多处等T1、长T2信号，横断面示病灶偏脊髓右侧，增强示T1，T6斑片状强化。,可以诊断了吗？你了解的诊断标准有那些？,多发性硬化（multiple sclerosis,MS）,是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫性疾病。 临床特征是空间的多发性和时间的多发性。,发病机制,1.免疫因素：分子模拟学说（病毒与CNS髓鞘素蛋白或少突胶质细胞存在共同抗原，病毒氨基酸序列与神经髓鞘组分的多肽序列相同或相近，病毒感染后体内T细胞激活和产生抗病毒抗体，与神经髓鞘多肽片段发生交叉反应引起脱髓鞘病变）。 2.遗传因素：有明显家族性倾向，其遗传易感性可能是多基
5、因产物作用的结果。 3.环境因素：发病率随纬度而增加,临床表现,发病年龄10-60岁，以20-40岁者多见。女性多见。亚急性起病多见，急性、慢性相对偏少。 临床征象复杂多变，病灶多发。中国患者主要累及视神经（optic nerve）和脊髓（spinal cord）以及脑室周围白质、脑干、小脑。 取决于CNS受累部位,主要表现为视力下降(单眼或双眼)、复视、共济失调、肢体麻木无力、大小便障碍等，晚期可伴有情感或认知功能障碍。,CIS（临床孤立综合征）,为中枢神经系统首次发生的，单时相的，单病灶或多病灶的脱髓鞘病综合征。 主要临床表现为： 视神经炎、脑干孤立综合征(也称脑干脑炎)、 脊髓孤立综合征
6、(孤立的横贯性脊髓炎)以及瘤样炎性脱髓鞘病。 半数以上的CIS最终进展为MS，部分发展为视神经脊髓炎。,临床分型: 根据病程分为五型,辅助检查,诱发电位: VEP、BAEP、SEP 脑脊液： MRI：,MRI,脑室旁病灶,幕下病灶,近皮层病灶,脊髓病灶,增强MRI,3个或3个以上脑室周围病变 1个或多个幕下病变 1个或多个脊髓病变 1个或多个视神经病变 1个或多个皮质或皮质旁病变,2016欧洲MS磁共振成像多中心协作研究网（MAGNIMS）,诊断依据,发病年龄：多1060岁之间 神经系统病征显示在中枢神经系统内至少存在二个或二个以上不同部位的病灶。（部位的多发） 病变主要在白质 病程中至少有二
7、次缓解与复发（时间上的多发），每次持续24小时以上。 排除其他神经系统疾病。 对CIS病人随访观察，以利于本病早期诊断。,诊断标准 Poser(1983)的MS诊断标准,2010 年修订版McDonald诊断标准,2010 年修订版McDonald诊断标准,2010 年修订版McDonald诊断标准,临床表现符合上述诊断标准且无其他更合理的解释时，可明确诊断为MS；疑似MS，但不完全符合上述诊断标准时，诊断为“可能的MS”；用其他诊断能更合理地解释临床表现时，诊断为“非MS”。,如何做鉴别诊断？,鉴别诊断,1.视神经脊髓炎Neuromyelitis Optica, NMO/视神经脊髓炎谱系病N
8、MOSD NMO是主要累及视神经和脊髓的CNS炎性脱髓鞘疾病。 水通道蛋白-4（AQP-4）抗体为NMO较为特异性的免疫学标志物。 2015 年NMOSD 诊断标准国际共识取消了NMO 的个别定义，而将NMO 归入NMOSD。,成人视神经脊髓炎谱系病NMOSD诊断标准（2015）,NMOSD与MS的鉴别,鉴别诊断,2.急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis, ADEM) 感染疫苗接种后急性起病的脑实质弥漫性损害，脑膜受累&脊髓炎症状 CSF-MNC 多为单相病程 CTMRI: 脑&脊髓多发散在病灶,鉴别诊断,3. 肿瘤 4. 脑血管病 5.
9、中枢神经系统血管炎,急性期你将采用何种治疗方法？治疗过程中要注意什么？ 缓解期如何治疗？ 如何避免复发？,病人转归,给予患者大剂量甲基强的松龙冲击治疗，1000mg3天，每三天减半。患者左下肢麻木有所减轻，小便较前好转，右下肢肌力IV级，左下肢IV+级。,急性发作期治疗,首要治疗方法：糖皮质激素 二线治疗： 静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIg） 血浆置换,缓解期治疗,1.干扰素-（IFN-）：CIS、RRMS、SPMS（一线）,缓解期治疗,2.醋酸格拉太咪尔（Glatiramer acetate，GA，Copaxone）：CIS、RRMS（一线） 3.那他珠单抗（Natalizumab）：难治
10、性RRMS（二线） 4.米托蒽醌（Mitoxantrone）:难治性RRMS、SPMS 、PRMS （三线）,缓解期治疗,5.芬戈莫德(fingolimod)：2010年9月获批，RRMS（二线） 6. 特立氟胺(teriflunomide):2012年9月获批，RRMS（一线） 7. 富马酸二甲酯(BG-12): 2013年3月获批，RRMS（一线）,缓解期二线治疗-免疫抑制剂,1.环磷酰胺（CTX）： 800-1000mg/m2，冲击治疗似乎不能改变进展型MS病程（B级推荐） 2.硫唑嘌呤：2-3mg/kg/d，可能降低MS患者的复发率（C级推荐），对残疾的进展无效（U级推荐） 3.环孢素A：2.5mg/kg/d，对进展型MS具有一些治疗效果（C级推荐），常出现的不良反应尤其是肾脏毒性以及较小的治疗效果使之难以被接受（B级推荐） 4.甲氨喋呤：7.5mg，对改变进展型MS患者的病程可能有帮助（C级推荐）,
