1、口腔颌面部炎症,Infection of Oral Maxillofacial Regions,李志刚 北京大学第三医院 2018.5.,目录 CONTENTS,第一节,概述,口腔颌面部 蜂窝织炎,第三节,第四节,涎腺炎症,颌骨骨髓炎,第五节,舍格伦综合征,第六节,智齿冠周炎,第二节,第一节 概 述,Introduction,概述,口腔颌面部炎症为临床上的多发病和常见病。,概述-病因,病因解剖生理特点,金黄色葡萄球菌 常见的致病菌 溶血性链球菌,概述-病因,病因解剖生理特点,炎症扩散的通道,概述-病因,病因解剖生理特点,静脉与颅内海绵窦相通、常无瓣膜；感染 可逆行入颅。 面部的“危险三角”：口
2、角+鼻根,概述-病因,第二节 智齿冠周炎,Pericoronitis of Impacted Mandibular Wisdom Teeth,下颌智齿 （下颌第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。,智齿冠周炎,智齿冠周炎-病因,冠部牙龈创伤,机体抵抗力下降 局部细菌毒力增强,冠周炎,多发生于下颌，常见于18-30岁青年人,智齿冠周炎-临床表现,多以急性形式出血，可反复发作,局部症状：局部胀痛、跳痛、放射痛；开口困难、吞 咽困难。 全身症状：发热、头痛、全身不适等。 口内检查：智齿阻生；软组织红肿触痛、糜烂溃疡、 盲袋溢脓；第二磨牙龋坏 其他检查：面部副性水肿； 淋巴结肿大；WB
3、C增高,智齿冠周炎-临床表现,症状：无明显症状，反复发作史 检查：局部纤维化，瘘孔,智齿冠周炎-临床表现,智齿冠周炎-扩散途径,向前 下第一磨牙骨膜下脓肿 向外 颊间隙颊部皮下脓肿、面颊瘘 向后外 咬肌间隙 向后内 翼颌间隙咽旁间隙、扁周间隙 向下 舌下间隙、颌下间隙、口底间隙,智齿冠周炎-扩散途径,智齿冠周炎-扩散途径,病史：下颌阻生智齿的存在,智齿冠周炎-诊断,全身治疗 + 局部治疗 + 手术治疗,智齿冠周炎-治疗,抗菌药物 及时有效的抗菌素控制炎症 广谱抗菌素甲（替）硝唑 全身支持疗法 维持水电解质平衡,智齿冠周炎-治疗,目的：利于病灶清除、炎症局限 冲洗&上药 洗必泰 含漱,智齿冠周炎
4、-治疗,第三节 口腔颌面部蜂窝织炎,Cellulitis of Oral Maxillofacial Regions,口腔颌面部蜂窝织炎,发生于口腔、颌周组织、颜面部及颈上部的 化脓性炎症扩散到某一个间隙而形成的炎症。,病原菌 化脓性感染：葡萄球菌、链球菌 腐败坏死性感染：厌氧杆菌、球菌、奋森螺旋体、 梭形杆菌等非气性坏疽属细菌,口腔颌面部蜂窝织炎,牙源性：根尖周炎; 冠周炎 腺源性：淋巴结炎,扁桃体炎 血源性、损伤性少见,口腔颌面部蜂窝织炎,颌面部存在潜在的筋膜间隙，内充满脂肪及疏松结缔组织，彼此相通，感染侵入时结缔组织被破坏形成间隙，炎症可局限亦可波及至相邻间隙，即为蜂窝织炎。 危害：可向
5、颅内或纵膈等处扩散，引起海绵窦血栓静脉炎、脑脓肿、败血症、纵膈障炎等,口腔颌面部蜂窝织炎,眶下间隙 咬肌间隙 翼下颌间隙 颞间隙 颞下间隙,颌下间隙 舌下间隙 颏下间隙 咽旁间隙 颊间隙,口腔颌面部蜂窝织炎,眶下间隙蜂窝织炎 Cellutitis of Infraorbital Space,眶下间隙蜂窝织炎,眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间,感染灶多为上颌前牙及双尖牙 眶下区红肿热痛，睑裂变窄、鼻唇沟消失 口腔龈颊沟处肿胀、压痛、波动 严重并发症：可向眶内或颅内扩散引起 海绵窦化脓性血栓性静脉炎 （suppurative hrombophlebitis of cavenous sinus)
6、,眶下间隙蜂窝织炎,主诉：右上前牙自发跳痛三日， 右面部肿胀一日 检查 : 13 远中舌面深龋洞，牙冠变色， 叩痛（），松动度， 颊侧牙龈红肿，牙髓活力测无反应， 右侧眶下区皮肤红肿，光亮，压痛。,眶下间隙蜂窝织炎,咬肌间隙蜂窝织炎 Cellutitis of Masseteric Space,咬肌间隙蜂窝织炎,咬肌与下颌升支外侧骨壁之间,1.常由下颌智齿冠周炎或 第一、二磨牙根尖炎引起 2.以下颌角为中心肿胀 3.重度张口受限 4.不易触到波动感 5.易形成边缘性骨髓炎,咬肌间隙蜂窝织炎,咬肌间隙蜂窝织炎,咬肌间隙蜂窝织炎,咬肌间隙蜂窝织炎,翼下颌间隙蜂窝织炎 Cellutitis of P
7、terygomandihular Space,翼下颌间隙蜂窝织炎,下颌升支内侧骨壁与翼内肌之间,牙源性感染为主，偶有局麻消毒不严引起 翼下颌皱襞红肿压痛。 面部肿胀不明显，有时升支后缘肿胀，压痛 重度张口受限,翼下颌间隙蜂窝织炎,全身应用抗生素 局部理疗或外敷中药 脓肿切开 治疗或拔除病灶牙,翼下颌间隙蜂窝织炎,颞间隙蜂窝织炎 Cellulitis of Tempolral Space,颞间隙蜂窝织炎,颞间隙蜂窝织炎,口底蜂窝织炎 Cellulitis of Oral Floor,口底蜂窝织炎,口底蜂窝织炎,化脓性口底蜂窝组织炎 腐败坏死性口底蜂窝组织炎 （又称卢德维咽峡炎 Ludwigs a
8、ngina),双侧颌下、双侧舌下和颏下间隙的多间隙的广泛炎症,弥漫性肿胀，剧烈疼痛 局部压痛、凹陷性，波动感 舌抬高，前牙开合， 语言不清，吞咽困难 可有呼吸困难 全身症状严重，发热,口底蜂窝织炎,口底蜂窝织炎,肿胀范围大，疼痛更剧烈 局部压痛、捻发音 舌运动障碍、呼吸困难 全身中毒症状，败血症,口底蜂窝织炎,全身治疗 大剂量广谱抗生素、输液、输血、必要时给氧、气管切开，保证呼吸道通畅 切开引流 广泛的切开，引流脓液和坏死组织，反复冲洗，置引流管,口底蜂窝织炎,第四节 涎腺炎症,Inflammation of Salivary Gland,分类,急性化脓性腮腺炎 Acute Suppurati
9、ve Parotitis,急性化脓性腮腺炎,多见于严重的全身性情况，如胃肠道大手术，术后机体抵抗力低下，致病菌进入腮腺导管、逆行至腮腺而发病。 致病菌：金黄色葡萄球菌和链球菌,急性化脓性腮腺炎,肿胀：多单侧腮腺， 疼痛：腮腺自发疼痛、压疼 导管口：红肿，有脓性分泌物 可扩散到临近间隙引起感染,急性化脓性腮腺炎,针对病因进行相应治疗 全身治疗：抗炎治疗、纠正体液平衡 局部治疗：脓肿切开引流,儿童复发性腮腺炎 Recurrent Parotitis in Childhood,儿童复发性腮腺炎,发生于青春期之前，以腮腺反复肿胀为特点 初次发病易被误诊为流行性腮腺炎,细菌的反复逆行感染为主要病因 流行
10、性腮腺炎可能为诱因,综合因素： 1.局部解剖因素 2.全身免疫因素 3.可以自愈,儿童复发性腮腺炎,发病年龄：10岁以前 肿胀：一侧或双侧，同时或交替。弥漫性肿大。 36-48小时达高峰，持续几天至几周消退 疼痛 导管口：红肿不明显，挤压可见分泌液浑浊，有白 色斑点或丝状粘稠物，或黄色脓液 全身症状不明显,儿童复发性腮腺炎,儿童复发性腮腺炎,儿童复发性腮腺炎,主要是由腮腺炎病毒引起的腮腺非化脓性肿胀、疼痛。简称：流腮 临床表现 ： 腮腺弥散性肿大，腮腺导管无脓性分泌物，胀痛明显 全身症状明显，如发热乏力、厌食。可伴发睾丸炎嗜睡,头痛。血常规检查白细胞总数不高，分类淋巴细胞增高。 临床通常检查尿
11、淀粉酶，如超过正常值很多应高度怀疑,儿童复发性腮腺炎,保守治疗、对症处理 按摩、挤压腮腺，促进分泌物排出 口服促唾剂，刺激唾液排出 腮腺造影，诊断+治疗，扩张导管促进排出,成人复发性腮腺炎 Recrrent Parotitis in Adults,成人复发性腮腺炎,儿童复发性腮腺炎不愈持续到成年,治疗：治疗原则同儿童复发性腮腺炎,临床表现： 病史：儿童期腮腺反复肿胀史 发病：肿胀多在感冒或疲劳后发作 腮腺造影：末梢导管少量点、球扩张,慢性阻塞性腮腺炎 Chronic Obstructive Parotitis,慢性阻塞性腮腺炎,腮腺唾液流出受阻 导管结石、导管狭窄等病变导致腮腺反复肿胀流脓 造
12、影及病理上主要表现：主导管及分支导管炎性改变。,慢性阻塞性腮腺炎,中老年多见 肿胀疼痛：与进食有关，腮腺进食后肿胀 导管口：挤压腮腺有大量浑浊液伴粘液栓流出， 导管口有脓性分泌物,慢性阻塞性腮腺炎,主导管及分支导管扩张不整，有的部分狭窄， 有的部分扩张，呈腊肠样或串珠样改变。,慢性阻塞性腮腺炎,保守治疗： 按摩促唾液排出/药物促唾液分泌排出 抗生素导管注入，扩通导管+抗炎 消毒液漱口，减少感染机会 手术治疗： 腮腺导管结扎术使腮腺萎缩控制炎症 极少数仍需腺体切除 甲紫注入疗法：使腺体纤维化而功能消失,慢性阻塞性腮腺炎,下颌下腺炎 Submxillaritis,下颌下腺炎,多为慢性，又称慢性硬化
13、性下颌下腺炎 chronic sclerosing sialadenitis of the submandibular gland,下颌下腺炎,半数以上由颌下腺涎石引起 少数口底外伤后瘢痕挛缩、导管狭窄而引起,下颌下腺炎,下颌下腺炎,颌下腺导管长、开口向上，上皮或异物不易排出 唾液中电解质成分异常，唾液粘稠度增加，电解质沉积沉积于上皮或异物,下颌下腺炎,肿胀：反复发作；一侧或双侧；进食时发生，进食后缓慢消退 导管口：红肿，挤压有混浊或脓液溢出 双手合诊：可扪及条索状导管或结石 X-线平片：可显示阳性结石影像 颌下腺造影：主导管腊肠状扩张,下颌下腺炎,下颌下腺炎,结石取出： 病变早期明确结石部位
14、、及时手术取出。 按摩腺体、挤压导管；内窥镜；口底切口 颌下腺摘除： 结石不能取出 腺体内结石 颌下腺纤维化,第五节 颌骨骨髓炎,Osteomyelitis of Jaws,颌骨骨髓炎,分类,化脓性颌骨骨髓炎,化脓性颌骨骨髓炎,病原菌：病原菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌 牙源性感染扩散：如根尖周炎、智齿冠周炎 外伤骨折感染：下颌骨骨质致密血运差（中央） 血源性感染：败血症、白血病,感染起于骨髓，向四周扩散，多为牙源性 急性期： 疼痛,肿胀,牙松动,全身症状重 慢性期： 骨质破坏 溢脓.死骨形成,化脓性颌骨骨髓炎,多发生在咬肌下间隙感染，脓液侵及下颌升支骨皮质，一般破坏浅，骨面粗糙，或有片状疏松区
15、,化脓性颌骨骨髓炎,急性期: 全身支持疗法和抗生素治疗 缓解期: 拔除病源牙,脓肿切开,有死骨 形成时取出死骨,化脓性颌骨骨髓炎,婴幼儿颌骨骨髓炎,婴幼儿颌骨骨髓炎,病原菌：病原菌多为金黄色葡萄球菌 血源性感染：如脐带感染、皮肤疖肿等 局部感染的扩散：分娩和哺乳期皮肤或口腔黏膜损伤 母体的感染传播等,主要发生于上颌 口外：眶下区、眼睑红肿，睑裂变窄 口内：上腭及前庭沟红肿 化脓期有脓液从相应区域溢出,有死骨形成. 全身症状重,发热,白细胞升高,有败血症的可能,危及生命,婴幼儿颌骨骨髓炎,早期:针对金黄色葡萄球菌的抗生素治疗 脓肿形成后：切开引流 死骨形成：搔刮死骨,保护牙胚,婴幼儿颌骨骨髓炎,
16、放射性骨髓炎 放射性骨坏死ORNJ (Osteoradionecrosis Jaw),放射性骨髓炎,发生于口腔、鼻咽及头颈部恶性肿瘤放射治疗后的严重并发症 颌骨放射性骨坏死的发病率居全身骨骼同类疾患的首位 治疗困难，常造成颌骨及面部缺损,放射性骨髓炎-放射性骨坏死ORNJ,放射：造成ORNJ的临界性放射剂量指标：60Gy 牙齿、金属修复体(银汞,金属冠)吸收射线， 并再次放射（二次放射） 创伤: 如拔牙、手术、黏膜创伤 细菌感染: 根尖周炎、牙周炎,可长期无症状 长期不愈的创口；软组织洞穿性缺损；深部剧烈的疼痛 颌周红肿，瘘管，溢脓，口臭，发热 死骨形成后，长期不能分离而暴露于口腔，界限不清，
17、反复感染 全身情况差,放射性骨髓炎-放射性骨坏死ORNJ,放射性骨髓炎-放射性骨坏死ORNJ,放射性骨髓炎-放射性骨坏死ORNJ,放射性骨髓炎-放射性骨坏死ORNJ,放射性骨髓炎-放射性骨坏死ORNJ,控制感染,全身支持疗法 手术去除死骨 高压氧治疗,放射性骨髓炎-放射性骨坏死ORNJ,放射性骨髓炎,放疗前： 清除口腔病灶及诱因（拔除病灶牙；拆除金属修复体； 用树脂充填龋洞；口腔洁治等） 拔牙后10-14天才能放疗 保持口腔卫生,放疗期间： 选用能量高的射线，保护牙齿及颌骨； 加强营养；防止龋病 放疗期间和放疗后数年： 注意口腔清洁 避免局部损伤 如拔牙等,放射性骨髓炎,双磷酸盐药物所致骨髓炎
18、 二膦酸盐相关性颌骨坏死 BORNJ,二膦酸盐相关性颌骨坏死 BORNJ,二膦酸盐相关性颌骨坏死 BORNJ,二膦酸盐类药物是临床上重要的抗骨吸收药物之一，作用机理在于能够特异性的与骨质中羟磷灰石结合，破坏破骨细胞活性，从而抑制骨吸收，临床应用包括治疗代谢性骨疾病、骨质疏松症、肿瘤骨转移以及关节成形术后骨溶解并发症等。2003年Marx首次报道该药物应用导致颌骨坏死并发症，引起国内外学者广泛重视。,二膦酸盐相关性颌骨坏死 BORNJ,二膦酸盐相关性颌骨坏死 BORNJ,颌骨表现,二膦酸盐相关性颌骨坏死 BORNJ,BORNJ危险因素较多，目前研究热点主要包括药物因素、创伤因素、解剖因素以及其他
19、如原发疾病、遗传因素、全身情况、生活习惯等因素。,二膦酸盐相关性颌骨坏死 BORNJ,BORNJ预防包括三方面内容： 用药前预防、 用药过程中预防 用药过程中涉及口腔颌面部创伤刺激时的预防,二膦酸盐相关性颌骨坏死 BORNJ,用药前预防工作主要为告知患者BORNJ潜在危险因素及主要症状 治疗口内病灶牙 戒除烟酒嗜好等不良生活习惯 用药过程中的预防工作主要为保持良好口腔卫生习惯，定期口腔检查,二膦酸盐相关性颌骨坏死 BORNJ,若用药期间需创伤性手术治疗口内病灶牙，应于术前1天即开始全身使用抗生素，并且抗生素应维持到术后3天至1周 手术过程应保证暴露骨质有充足的软组织覆盖，并严密缝合 至于手术期
20、间是否停用二膦酸盐类药物目前尚存争议，但多数学者认为停药对BORNJ预防意义不大,二膦酸盐相关性颌骨坏死 BORNJ,第六节 舍格伦综合征,Sjgrens Syndrome SS,主要累及全身外分泌腺的自身免疫病 以口干、眼干、结缔组织病为主要表现,舍格伦综合征,中年女性多见，4050岁 口腔表现：口干，进食、言语困难，口腔黏膜干燥， 舌乳头萎缩，龋齿多。 眼部表现：眼干，发热，异物感，畏光、疼痛、易疲劳 、 干燥性角结膜炎，泪腺肿大。,舍格伦综合征,舍格伦综合征,涎腺肿大： 双侧腮腺或颌下腺肿大，硬。肿胀反复发作 结缔组织病： 常伴有类风湿关节炎和进行性全身硬化 症等免疫系统疾病 SS 是一
21、种全身性自身免疫病,1.燥性角结膜炎 施墨试验（schirmers test)15mm/15min 泪膜破裂试验阳性 角膜荧光染色阳性,2.口腔干燥症 不明原因的口干持续3个月以上 唇腺活检 唾液总流量 小于6ml/6min 双侧腮腺造影异常诊断,3.结缔组织病 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 进行性全身硬化症,舍格伦综合征,（1）促唾液剂：毛果芸香碱，舒雅乐 （2）人工唾液 （3) 免疫调节剂：胸腺肽 （4）免疫抑制剂：用于继发SS。 （5）中医治疗：辩正施治 （6）手术：切除肿大硬化的腺体防止恶变,舍格伦综合征,重点,口腔颌面部解剖生理特点与炎症的关系 （特点） 下颌智齿冠周炎 口腔颌面部蜂窝织炎 临床表现与治疗 慢性腮腺炎 放射性骨髓炎的病因与预防原则,
