1、Sexually Transmitted Disease 性传播疾病,北京大学第三医院皮肤科 王文慧,维生素A缺乏症 （Hus disease，蟾皮症） 花柳病 （1964年，中国正式向全世界宣布：“中国已经基本消灭性病”）,胡传揆教授,“经典”性病（Venereal disease） 梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿 广义性病，STD 非淋球菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、爱滋病、外阴阴道念珠菌病、毛滴虫病、人巨细胞病毒感染、疥疮、阴虱、乙型肝炎等,梅 毒 Syphilis,Syphilis,Etiology & Transmission Clinical manifes
2、tation Clinical stages Lab examination Serum tests Diagnosis & Treatment,Etiology & Transmission,梅毒螺旋体 （苍白螺旋体 Treponema pallidum） 主要通过直接性接触传染 其次胎传 少数输血传播,按照传染途径不同分类 后天梅毒（获得性梅毒） 早期梅毒 晚期梅毒（三期梅毒） 胎传梅毒（先天梅毒） 早期胎传梅毒 晚期胎传梅毒,2 years,1 years,Clinical manifestation,全身性疾病,皮肤粘膜,心血管,实质器官、骨,神经,一期梅毒 primary syphi
3、lis,硬下疳（chancre）与近卫淋巴结肿大 潜伏期：3周左右 多为单个，不痛不痒 质硬的丘疹或结节， 几天就可以变大形成溃疡， 一周左右近卫淋巴结肿大，也叫梅毒性横痃。,糜烂或溃疡， 12cm大小， 圆形或椭圆形， 边缘稍隆起, 表面分泌物较少, 软骨样硬度。,与其他溃疡不同之处？ 不疼，硬，分泌物少,梅毒血清反应多呈阴性 一般在68周时血清反应转变为阳性。 确诊：硬下疳分泌物暗视野显微镜检查见螺旋体 传染性很强,一期梅毒的实验室检查,二期梅毒 secondary syphilis,螺旋体通过血行和淋巴管播散所致 感染后710周（硬下疳后68周） 前驱非特异性全身症状 皮肤粘膜损害为主，
4、有时骨膜炎，虹膜炎等 皮损表现多种多样。 典型皮损：非瘙痒性鳞屑性丘疹,诊断意义皮损：手掌和足底领圈样脱屑,诊断意义皮损：扁平湿疣,虫蚀状脱发,口角的皲裂性丘疹,舌部溃疡,粘膜斑,前额环状斑疹伴中央色素沉着,肉芽肿性结节和斑块,小测试,如果怀疑患者二期梅毒，哪些部位 需要重点查看？ 掌跖 肛门生殖器,初发二期梅毒皮损特点： 皮疹广泛 数目多 分布均匀，不融合 大小较一致，1cm左右 不痒,二期梅毒疹不经治疗数周到一月左右消退，但可以复发,复发二期梅毒皮损特点： 皮疹较限局 数目较少 分布不均匀，有融合趋势 大小不一致 不痒,梅毒血清反应阳性 分泌物暗视野显微镜检查可见螺旋体 尤其扁平湿疣处,二
5、期梅毒的实验室检查,三期梅毒 tertiary syphilis,感染2年后 树胶肿：皮肤、骨骼、肝等 神经梅毒 心血管梅毒,树胶肿,树胶肿,马鞍鼻,梅毒血清反应、脑脊液检查 螺旋体检查阴性,三期梅毒的实验室检查,潜伏梅毒/隐性梅毒 latent syphilis,在临床皮损消失以后至晚期临床表现出现之前的这段时间称潜伏梅毒。 没有临床表现 特征性地保持特异性抗体的血清学试验阳性 约70未经治疗的患者会维持在这一阶段直至死亡。,先天梅毒 congenital syphilis,早期先天梅毒 消瘦性梅毒 皮肤皲裂 浅表放射状瘢痕（口、鼻、眼、肛门） 皮损更易出现侵蚀性损害和大疱性损害 骨骼、肝肾
6、、淋巴结 晚期先天梅毒 Hutchinson三联征 间质性角膜炎 Hutchinson齿（锯齿状切牙） 神经性耳聋,先天梅毒：足底红褐色斑片,Lab examination,暗视野显微镜检查（病原学检测） 血清试验（抗体检测） 非梅毒螺旋体抗原血清试验 RPR 梅毒螺旋体抗原血清试验 TPHA/TPPA FTA-ABS 19sIgM-FTA-ABS,暗视野显微镜检查,适用于早期梅毒的皮肤粘膜损害： 硬下疳、 湿丘疹、扁平湿疣 确诊梅毒，有传染性,RPR,硬下疳出现23周以后；二期和三期梅毒；潜伏梅毒 梅毒过筛试验 定量试验，用于疗效观察、复发或再感染的判断 传染性判断 注意假阳性,TPHA/T
7、PPA,怀疑梅毒，RPR阳性之后需做的确证试验 梅毒确证试验 定量试验，低滴度有时见于假阳性 一旦感染，终身阳性；与传染性和疗效无关 注意假阳性,假阳性,技术性假阳性：标本保存、转送或实验室操作的技术所造成，重复试验阴性。 生物学假阳性： 急性生物学假阳性反应：见于很多非梅毒的感染性疾病，血清反应滴度都低，很少超过1：8，而且在疾病消退后数周常转为阴性，在6个月内一般都转为阴性。TPHA阴性。 慢性生物学假阳性反应：RPR多见。多为SLE病人，可以持续数月或数年，甚至终身。多为弱阳性反应。,19sIgM-FTA-ABS,早期梅毒及梅毒活动性有疑问时，先天梅毒 梅毒确证试验 用于疗效观察、复发或
8、再感染的判断 对一期梅毒RPR阴性患者的早期诊断 确认先天梅毒,CASE 1,患者男性，28岁，发现阴茎无症状性溃疡1周就诊，应考虑什么疾病？做什么检查确诊？ 一期梅毒 暗视野显微镜检查 19sIgM-FTA-ABS,CASE 2,患者女性，65岁，术前免疫八项检查发现RPR阳性，应如何考虑，如何处理？ 怀疑梅毒 RPR定量及TPHA/TPPA定量 RPR 1：64 TPHA/TPPA 1：1280 确证梅毒。 有传染性，须立即治疗，并警惕有无三期梅毒。,CASE 2,患者女性，65岁，术前免疫八项检查发现RPR阳性， RPR定量及TPHA/TPPA定量 RPR 1：2 TPHA/TPPA 1
9、：1280 确证梅毒。 传染性很小或几乎没有，可以再行19sIgM-FTA-ABS确证，也需要警惕有无三期梅毒。,Diagnosis,接触史 临床表现 自觉症状不明显（线索） 一期梅毒：硬下疳 二期梅毒：掌跖梅毒疹，扁平湿疣（线索） 三期梅毒：树胶肿、心血管或神经梅毒 梅毒血清试验 暗视野显微镜检查,Differential Diagnosis,硬下疳 可以表现为生殖器溃疡的其他疾病鉴别：生殖器疱疹、外伤、固定性药疹、软下疳、白塞病等 二期梅毒疹 表现多样，最常鉴别的是玫瑰糠疹、银屑病、扁平苔藓、病毒疹、药疹、尖锐湿疣等 树胶肿 可以表现为皮肤溃疡的其他疾病鉴别：慢性小腿溃疡、皮肤结核、深部真
10、菌病、皮肤肿瘤等,梅毒的自然病程,Treatment,治疗原则 治疗越早效果越好 规则、足量、足疗程 足够时间随访 传染源和性伴必须同时接受检查和治疗,规则、足量、足疗程,早期梅毒 推荐：苄星青霉素240万单位im单次给药 普鲁卡因青霉素120万单位im Qd10d 细菌分裂周期：56小时 螺旋体分裂周期：33小时 长效青霉素 青霉素过敏者的替代治疗 多西环素100mgBid14d 四环素500mg4id14d 头孢曲松1g im或ivdrip Qd810d 阿奇霉素2g 单次口服,规则、足量、足疗程,晚期潜伏梅毒（病期大于1年或时间不详）、心血管梅毒和树胶肿性梅毒 推荐：苄星青霉素240万单
11、位imQw3w 普鲁卡因青霉素120万单位im Qd20d 青霉素过敏者的替代治疗 多西环素100mgBid28d 四环素500mg4id28d,规则、足量、足疗程,神经梅毒和眼梅毒 推荐：水剂青霉素G300400万单位ivdrip Q4h1014d 普鲁卡因青霉素240万单位im Qd1014d， 加丙磺舒500mg4id1014d 青霉素过敏者的替代治疗 头孢曲松2g im或ivdrip Qd1014d 或考虑脱敏治疗,吉海反应 Jarisch-Herxheimer reaction 梅毒青霉素治疗，首次用药后数小时至24小时（通常312小时）出现流感样症状、体温升高（3840度）、全身不
12、适、梅毒性损害暂时加重，内脏及中枢神经系统梅毒症状显著恶化，为大量螺旋体被杀死后进入血液和组织引起的反应。,特殊人群用药 儿童 孕妇 先天性 HIV感染患者 可参考IUSTI指南或Bolognias皮肤病学,足够时间随访,随访3年（临床和RPR滴度） 第一年：每3个月复查一次 第二年：每6个月复查一次 第三年：结束时复查一次 6个月内滴度不下降4倍 治疗失败或再感染 一期梅毒1年内转阴 二期梅毒2年内转阴,Summary,Syphilis is caused by Treponema pallidum. Its course is divided into three clinically d
13、istinct stages. Early syphilis includes the primary stage (chancre), secondary disease (mucocutaneous lesions and/or lymphadenopathy, with or without organ involvement). Tertiary (late) disease can present with cutaneous, cardiovascular, or neurologic involvement.,Summary,RPR test is used for screen
14、ing syphilis. The titers decline after treatment. A higher titer usaully indicates active disease. TPHA is used to confirm syphilis and long-term reactivity persists even after appropriate treatment. Parenteral penicillin is the treatment of choice for all stages of syphilis.,淋 病 Gonorrhea,Gonorrhea
15、,Etiology & Transmission Clinical manifestation Differentiated from nongonococal urethritis Diagnosis Treatment,Etiology & Transmission,淋病奈瑟菌/淋球菌 （革兰氏阴性双球菌） 主要通过性接触传染,Clinical manifestation,潜伏期：3天左右 10男性和50女性感染后无症状 单纯性淋病 (Urethritis) 有合并症淋病 泌尿生殖器外淋病 播散性淋病,男性淋病,急性尿道炎 前尿道炎 尿道口脓性分泌物 (purulent discharge
16、) 尿道口红肿热痛 痛性勃起 后尿道炎 尿频尿急尿痛 尿潴留,男性淋病,慢性尿道炎 自觉症状减轻 糊口现象 不易根治 合并症 前列腺炎、附睾炎、精囊腺炎、膀胱炎,女性淋病,症状轻微，急慢性症状不易区分 宫颈炎 (Cervicitis) 阴道分泌物增加，排尿困难 月经间期出血，月经过多 宫颈拭子典型黄色拭子 尿道炎 (Urethritis) 合并症 前庭大腺炎、膀胱炎、盆腔炎、不孕症,泌尿生殖器外淋病,淋菌性咽炎 淋菌性直肠炎 淋菌性眼炎,播散性淋球菌感染,少见 1 关节炎 发热 腱鞘炎 肢端皮肤脓疱 心内膜炎 脑膜炎 危险因素：月经（月经期或月经刚结束） 补体终末成分缺乏,Diagnosis,
17、接触史 临床表现 尿道口脓性分泌物 实验室检查 淋球菌涂片检查 淋球菌培养（金标准，可做药敏）,Differential Diagnosis,所有淋球菌感染患者均建议进行衣原体检测以排除合并感染,Treatment,无并发症淋病 推荐：头孢克肟400mg单剂量口服 头孢曲松125250mg单剂量肌注 替代：大观霉素2g单剂量肌注 或其他单剂量头孢菌素 有并发症淋病 头孢曲松500mg im或ivdrip连续10天 大观霉素2g im连续10天,Treatment,播散性淋病 头孢曲松1g im或ivdrip 连续10天以上 大观霉素2g im连续10天以上 衣原体或支原体同时感染 加多西环素1
18、00mgBid7d 阿奇霉素1gOnce,淋病治愈标准,症状体征全部消失 尿液常规检查阴性 在治疗结束后第4天和第8天 男性患者由前列腺按摩取材 女性患者从子宫颈和尿道取材 涂片和培养，两次均阴性。,Summary,Gonorrhea is a bacterial infection caused by gonorrhoeae, a gram-negative diplococcus. The usual presentation in males is acute urethritis, typically purulent discharge; in females, it is cerv
19、icitis, which may be asymptomatic. Other parts of the genitourinary apparatus may be infected. Occasionally bacteremia occurs. Ceftriaxone or spectinomycin is the main treatment.,尖 锐 湿 疣 Condyloma accuminatum,Condyloma accuminatum,Etiology & Transmission Clinical manifestation Diagnosis Treatment,Et
20、iology & Transmission,人乳头瘤病毒HPV （HPV-6，11， 16，18） 宫颈癌高危因素 主要通过性接触传染 少数患者间接感染,Clinical manifestation,潜伏期：3月左右 好发于阴肛处 分布不对称 大小不均匀 融合趋势 生长快,Diagnosis,病史 发病部位，皮损特点 醋酸白实验 细胞学检查 组织病理 病原学检查,Differential Diagnosis,尖锐湿疣,扁平湿疣,Differential Diagnosis,尖锐湿疣,假性湿疣,Differential Diagnosis,尖锐湿疣,阴茎珍珠状丘疹,Treatment,注意患者和
21、性伴是否同时患有其他STD 性伴应同时治疗 细胞毒性或抗病毒制剂 0.5%足叶草毒素酊（鬼臼毒素酊）或0.15%霜 物理治疗 冷冻、微波、激光、光动力、3050%三氯醋酸液 手术切除 免疫调节 5%咪喹莫特霜，干扰素,Treatment,目前尚没有根治HPV感染的特异性抗病毒治疗方法 破坏和清除可见的病灶 诱发针对感染细胞的细胞毒效应 复发率高（2667）,生 殖 器 疱 疹 Genital Herpes,单纯疱疹病毒（Herpes simplex virus, HSV） HSV- I 面部皮肤粘膜交界处 单纯疱疹 HSV- II 生殖器皮肤粘膜 生殖器疱疹 原发性 病毒潜伏于宿主神经节 复发
22、性,Clinical manifestation,潜伏期：平均6天 生殖器部位簇集丘疹、丘疱疹、水疱，46天后疱破形成溃疡结痂 疼痛明显 复发性症状体征略轻 女性流产、死胎、新生儿疱疹、宫颈癌,Diagnosis & Treatment,生殖器部位，簇集性小水疱，复发性经过 需要与带状疱疹、固定性药疹、下疳等鉴别 治疗：抗病毒,疥 疮 Scabies,Scabies,Etiology & Transmission Clinical manifestation Diagnosis Treatment,Etiology & Transmission,疥螨（疥虫）寄生于人表皮内 30天的生命周期 物
23、品上的活疥螨可以生存一周 生活密切接触传染 衣物间接传染 性接触传染,Clinical manifestation,潜伏期：几天至几个月 瘙痒（夜重） 好发部位：手缝、皮肤薄嫩部位、外阴 红丘疹、丘疱疹、隧道、结节 可因搔抓继发感染或湿疹化,Diagnosis,流行病史 临床表现 典型皮疹特点，好发部位，瘙痒 镜检发现疥虫和虫卵 与其他瘙痒性疾病鉴别,Treatment,外用为主 硫磺软膏（成人10%，儿童5%） 疥灵霜（1%丙体六六六，小儿孕妇禁用） 一周后复治 疥疮结节可以冷冻、局封或外用超强效激素 通常3天内瘙痒消失 疥疮瘙痒延期：成功治疗后瘙痒和皮损持续24周 预防 消毒隔离，家人同治
24、,HIV感染相关皮肤表现 Acquired Immunodeficiency Syndrome,潜伏期 人感染HIV病毒后到发展成为艾滋病的时期。一般215年，平均710年。 窗口期 感染者从感染开始到机体可能被检测到抗体的时期。一般2周3个月，平均45天。,HIV相关皮肤表现,原发性HIV感染疹 最早的皮肤表现，常为突发的麻疹样疹，常伴发热和淋巴结肿大，HIV暴露后24周发生，自限性，但病程可以从几天到10周以上。,HIV相关皮肤表现,感染性皮肤病 原发性HIV感染疹 单纯疱疹病毒 水痘带状疱疹病毒 痘病毒 人乳头瘤病毒 EB病毒 巨细胞病毒,细菌感染 梅毒 真菌感染 寄生虫感染 体外寄生感
25、染,HIV相关皮肤表现,肛周溃疡性单纯疱疹,HIV相关皮肤表现,带状疱疹 年轻人和/或表现异常 累及多个皮肤节段 疣状损害 播散性 应及时做HIV检测,HIV相关皮肤表现,巨大融合性传染性软疣,HIV相关皮肤表现,口腔毛状白斑,HIV相关皮肤表现,非感染性皮肤病 丘疹鳞屑性皮肤病 脂溢性皮炎（发生率85） 爆发性银屑病 其他：如全身干燥、毛发红糠疹、Reiters病等 艾滋病瘙痒丘疹性皮疹 嗜酸性毛囊炎 毛发和甲改变 系统性血管炎 光敏感 代谢障碍 面部、四肢、臀部脂肪萎缩 向心肥胖、水牛背、乳房肥大,HIV相关皮肤表现,严重银屑病,HIV相关皮肤表现,嗜酸性毛囊炎,HIV相关皮肤表现,皮肤肿
26、瘤 鳞状细胞癌 基底细胞癌 淋巴瘤 卡波西肉瘤,卡波西肉瘤 紫色丘疹、斑块或溃疡性结节,HIV相关皮肤表现,卡波西肉瘤 一些皮损沿皮纹分布,HIV相关皮肤表现,CASE 1,男性，28岁，脂溢性皮炎病史2年，近2月皮损突然加重，面部出现红色斑块和较多油腻性黄色痂屑，外用激素及抗真菌制剂均无效。需要考虑什么疾病？如何明确？ 合并HIV感染 查HIV抗体和T细胞亚群,Review & tests,一期梅毒的特征性皮损是什么？ 硬下疳 二期梅毒的特征性皮损是什么？ 手掌和足底领圈样脱屑 阴肛部位扁平湿疣 三期梅毒的特征性皮损是什么？ 树胶肿,RPR检测的意义？ 梅毒过筛试验 定量试验，观察疗效 传染性判断,判断题 梅毒治愈，TPHA应转阴。 错。感染梅毒后TPHA终身保持阳性，与治疗无关。,梅毒潜伏期平均多长时间？ 3周左右 淋病潜伏期平均多长时间？ 3天左右 非淋球菌性尿道炎潜伏期平均多长时间？ 13周左右 尖锐湿疣潜伏期平均多长时间？ 3月左右,看图诊断,一期梅毒,看图诊断,淋 病,看图诊断,尖锐湿疣,梅毒治疗首选什么？ 长效青霉素 淋病治疗首选什么？ 三代头孢,谢谢大家 王文慧 68wwh,
