1、循证临床诊断与决策,北京大学第三医院消化科 王晔 pksunking,要点,临床诊断与决策的过程 如何阅读与评价诊断性试验研究,临床诊断和决策的过程,临床场景,男性，55岁 乙肝肝硬化病史5年，肝功能Child-Pugh A级 常规体检BUS发现肝左叶1.52cm低回声结节 下一步该怎么办？,提出临床问题/综合征,肝占位（liver lesions/mass） 肝实性占位（solid liver lesions）,列出可能的诊断,检索获得所需的证据,列出可能的诊断及其概率（验前概率）,良性病变 肝血管瘤 局灶性结节性增生 肝腺瘤 再生结节 恶性病变 肝细胞癌 胆管细胞癌 转移性病变,临床诊断和
2、决策的过程,临床场景,男性，37岁 常规体检BUS发现肝左叶0.8cm高回声结节 既往无肝脏疾病病史，无饮酒史 这时需要做进一步检查吗？为什么？,临床场景,男性，55岁 乙肝肝硬化病史5年，肝功能Child-Pugh A级 腹部增强Ct提示肝左叶1.52cm结节，有典型的动脉早期强化和静脉器廓清 还需要进一步检查吗？为什么？,如何估计患者的验前概率？,个人经验 流行病学资料 当地的数据库 诊断性试验研究 专门为评估验前概率设计的研究,选择恰当的诊断试验,不要“大撒网” 做得越多，错的越多 当验前概率介于诊断阈和治疗阈之间时才有必要进行诊断性试验 诊断试验得到的信息使得验前概率变为验后概率，当验
3、后概率小于诊断阈或大于治疗阈时，诊断试验才有价值,什么因素影响了诊断阈,什么因素影响了治疗阈,临床诊断和决策的过程,怎样知道进行某种检查后的验后概率？,阳性预测值和阴性预测值,阳性预测值（PPV）=a/(a+b) 阳性预测值是当患者得到阳性的检查结果时，真的患病的概率 阴性预测值（NPV）=d/(c+d) 阴性预测值是当患者得到阴性的检查结果时，真的无病的概率,结果：CT动脉期强化,Gut 2010 May; 59(5):638-44.,在没有接受检查时，患者为肝癌的概率有多大？ 34/55=61.8%（验前概率） 如果CT检查结果为阳性，患者为肝癌的概率有多大？ 22/26=84.6%（验后
4、概率） 如果CT检查结果为阴性，患者不是肝癌的概率有多大？ 17/29=58.6%（验后概率）,为了评价一个诊断试验的价值，我们希望知道进行该检查后的验后概率 阳性预测值和阴性预测值是验后概率,如果将结果推广至不同的人群会怎样？,Gut 2010 May; 59(5):638-44.,在没有接受检查时，患者为肝癌的概率有多大？ 34/244=13.9%（验前概率） 如果CT检查结果为阳性，患者为肝癌的概率有多大？ 22/62=35.5%（PPV） 如果CT检查结果为阴性，患者不是肝癌的概率有多大？ 170/182=93.4%（NPV）,问题,验后概率（PPV和NPV）受到验前概率的影响，由于不
5、同人群的验前概率不同，PPV和NPV也随之变化 我们需要不随验前概率变化的更稳定的指标来评价一个诊断性试验,不变的是什么？,Gut 2010 May; 59(5):638-44.,肝癌患者CT阳性的概率：22/34=64.7% 非肝癌的患者CT阴性的概率：17/21=170/210=81%,灵敏度和特异度,灵敏度=a/(a+c) 灵敏度是病人得到阳性检查结果的概率，灵敏度高的试验可用于排除诊断 特异度=d/(b+d) 特异度是非病人得到阴性检查结果的概率，特异度高的试验可用于确诊疾病,问题,我们最关心的问题是，在进行某项诊断性试验之后，患者患有某种疾病的概率的变化（验前概率和验后概率的关系）
6、灵敏度和特异度并不能直观的反应这种变化 其它指标？,结果：CT动脉期强化,Gut 2010 May; 59(5):638-44.,在肝癌患者中得到阳性结果的概率/在非肝癌患者中得到阳性结果的概率=（22/34）/(4/21)=3.4(阳性似然比) 在肝癌患者中得到阴性结果的概率/在非肝癌患者中得到阴性结果的概率=（12/34）/(17/21)=0.44(阴性似然比),似然比（Likelihood Ratio，LR）,阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比 阳性似然比=a/(a+c)/b/(b+d)=a/(a+c)/1-d/(b+d) =灵敏度/(1-特异度) 阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比
7、 阴性似然比=c/(a+c)/d/(b+d)=1-a/(a+c)/d/(b+d) =(1-灵敏度)/特异度,似然比的意义是什么？,Odds 似然比可以直观的联系验前概率和验后概率 Ppre/(1-Ppre)LR=Ppost/(1-Ppost) 不同的检查，只要结果相互独立，在联合应用时其似然比可以相乘,似然比与验后概率的关系,LR=1：验后概率与验前概率一样 LR1：验后概率较验前概率增加，LR越大，增加越多 LR1：验后概率较验前概率减少，LR越小，减少越多,似然比与验后概率的关系,LR10或0.1：验后概率较验前概率显著改变，可以明确诊断 LR5-10或0.1-0.2：验后概率较验前概率有
8、一定改变，有助于得出诊断结论 LR2-5或0.2-0.5：验后概率较验前概率有较小的改变，往往不具有临床意义 LR1-2或0.5-1：验后概率较验前概率没有明显改变，该检查意义不大,临床诊断和决策的过程,循证医学的4A步骤,临床问题,下一步应该做什么检查？ 检查的结果能够改变临床决策吗？,背景问题,单发的肝脏占位的可能病因有哪些？ 肝细胞癌、血管瘤、腺瘤、局灶结节增生、再生结节 有哪些诊断方法有助于区分良恶性病变？ 增强CT、增强MRI、超声造影、细针穿刺活检,焦点问题（PICO）,P（患者）：BUS发现肝脏1-2cm占位的肝硬化患者 I（干预）：进行CT/MRI/超声造影检查 C（对照）：与
9、金标准（细针穿刺活检/术后病理）对比 O（结局）：其灵敏度/特异度/阳性预测值/阴性预测值/似然比如何,循证医学的4A步骤,文献1,Gut 2010;59:638-644.,文献-1,64名BUS发现肝结节（67个结节）的肝硬化患者，其中55个结节在1-2cm 接受超声造影、CT及MRI检查 金标准为细针穿刺活检病理结果,Gut 2010 May; 59(5):638-44.,循证医学的4A步骤,如何评价诊断学研究的文献,这篇文献的内容与我们的临床问题相关吗？（相关性） 这篇文献的内容可信吗？（有效性） 这篇文献的结果告诉我们什么？（重要性）,相关性评估,P（患者）：纳入了那些患者？ I（干预
10、）：进行了哪些诊断性试验？ C（对照）：金标准是什么？ O（结局）：评价了哪些指标？,纳入了哪些患者？,纳入了哪些患者？,入选标准 超声检查发现新发肝结节的Child-Pugh A或B级肝硬化患者 排除标准 先前已经存在肝结节的患者 Child-Pugh C级的肝硬化患者 B超仅提示回声增粗而无明确结节的患者,纳入了哪些患者？,纳入了哪些患者？,进行了哪些诊断性试验,研究选择的金标准是什么？,相关性评估,P（患者）：BUS发现肝脏1-2cm占位的肝硬化患者 I（干预）：进行CT/MRI/超声造影检查 C（对照）：与金标准（细针穿刺活检/术后病理）对比 O（结局）：其灵敏度/特异度/阳性预测值/
11、阴性预测值/似然比如何,问题,如果为37岁男性，无肝脏疾病病史，体检发现左肝0.8低回声结节，是否可应用文献1的结果？,有效性评估,研究是否存在偏倚 选择偏倚（研究所选择的样本是否得当？） 所选择的疾病谱是否代表了需要这种诊断方法的人群？ 是否采用无偏倚的方式选择病例？ 测量偏倚 是否与金标准对照？金标准是否得当？ 是否采用盲法？ 是否有缺失数据？,选择偏倚,所纳入的患者是否包含了该疾病完整的疾病谱（从较轻的患者到较重的患者） 是否采用无偏倚的方式选择患者（如选择连续的病例）,是否选择了适当的样本？,阅读论文的方法部分，找到入选标准，评价： 所纳入的疾病谱是否是新的诊断方法所要应用的人群 是否
12、包含了经常与该疾病相混淆的疾病（靶疾病）,纳入了哪些患者？,纳入了哪些患者？,纳入了哪些患者？,例：文献-3,纳入417名连续的代偿期肝硬化的患者（对照组）和419名连续的肝细胞癌患者 分别检测AFP水平 肝癌组诊断的金标准为组织学或典型的影像学表现 对照组在入组前6个月内BUS、CT或MRI检查没有肝占位,Gastroenterology. 2009 July ; 137(1): 110118.,结果,当取20为界值时，AFP诊断肝癌的灵敏度为59%，特异度为90% 该研究的结果适用于本患者吗？,诊断性研究的分期,测量偏倚,是否与恰当的金标准对照？ 是否采用盲法？（在解读新的检测方法的结果时
13、不知道金标准的检查结果） 是否有缺失数据：是否每个人都既接受了新的检查方法检测也接受了金标准检测,是否与恰当的金标准对照,文献-1采用细针穿刺活检作为金标准是否合适？ 细针穿刺阴性的患者一定不是肝癌吗？ 在没有“金”标准或无法将金标准应用于每一个个体时怎么办？ Pragmatic criteria Independent expert panel Clinical follow-up: delayed-type cross-sectional study Tailor-made reference standard protocol,例：文献-1,细针穿刺活检阳性为阳性 细针穿刺活检阴性的患者
14、 每3个月复查BUS 每6个月复查CT/MRI 如果结节增大、或增强模式改变则复查FNB,是否采用盲法：MRI,是否采用盲法：CT,是否采用盲法：CE-US,是否采用盲法：组织学,文献-1：是否每个人都既接受了新的检查方法检测也接受了金标准检测？,文献-1：是否每个人都既接受了新的检查方法检测也接受了金标准检测？,文献-1：是否每个人都既接受了新的检查方法检测也接受了金标准检测？,结果,根据上述结果，对于目前的患者，你建议采取哪一种检查方法，采用什么样的影像学诊断标准？,Gut 2010 May; 59(5):638-44.,循证医学的4A步骤,将文献的结果应用于特定的病人,在我工作的临床环境中是否可以进行该项检查？ 患者的验前概率是多少？ 进行该项检查后所得的验后概率是否会改变我对患者的处理？,在我工作的临床环境中是否可以进行该项检查？,做得了吗？ 做得起吗？ 做得准吗？,验后概率是否会改变我对患者的处理？,检索获得所需的证据,EASL指南,谢谢！,
