1、胆道外科,Biliary Surgery,凌晓锋简介,博士研究生导师 主任医师 教授 M.D. &Ph.D. 北京大学第三医院 普通外科,教育经历:,1998年9月-2001年 7 月 北京大学医学部, 外科学, 博士学位 1992年9月-1995 年 7 月 北京医科大学, 外科学,硕士学位 1987 年9月-1992 年 7 月 山西医学院,临床医学系, 学士学位,工作经历:,2012年8月北京大学第三医院 博士研究生导师 2011年8月 北京大学第三医院 普通外科 教授 2010年8月北京大学第三医院 普通外科 主任医师 2008年8月北京大学第三医院 博士研究生副导师 2007年8月北
2、京大学第三医院 硕士研究生导师 2006年8月2011年7月 北京大学第三医院 普通外科 副教授 2005年8月2010年7月北京大学第三医院 普通外科 副主任医师 2002 年1月-2003年12月 美国科罗拉多大学医学中心，博士后 1997年8月2004年7月北京大学第三医院 普通外科 主治医师 1995年8月1997年7月北京大学第三医院 普通外科 总住院医师,获奖情况,2009年获得北京市城市卫生支援农村卫生工作三下乡先进个人称号 2006年获得第十二届全国胆道外科学术会议优秀论文二等奖。 2003年获得“青年学者奖”. 美国生物医学自由基协会，美国西雅图。 2000.年获得教育部中国
3、高校自然科学技术一等奖。,学术任职,中国微创外科杂志编委 中华老年多器官病杂志审稿专家 中华临床医师杂志审稿专家 中国医药科学编委 中国医科大学学报审稿专家 中华医学会医疗鉴定专家 北京医学会医疗损害责任技术鉴定专家 中国博士后科学基金评审专家 国家科技奖励评审专家 国家教育部专家库成员 北京市自然科学基金项目评审专家,科研,发表文章: 以第一作者和通讯作者发表论文33篇，其中SCI 收录 18篇, IF累计=37.709 国际国内专利 4 项。,专业和特长,普通外科，胆道外科，内镜外科（腹腔镜，单孔腹腔镜，胆道镜） 特别是胆道系统结石病：肝内胆管结石病，胆囊结石，胆总管结石和Mirrizi综
4、合症的微创治疗；胆道狭窄，胆道二次手术，胆囊息肉样病变的诊断和微创治疗；胆道系统肿瘤：肝门部胆管癌，胆管癌和壶腹周围癌的诊断和治疗；疑难腹痛病例和各类疑难重症急腹症的诊断和治疗。,技术创新和特色,率先在北医三院开展腹腔镜下胆总管囊肿切除术，胆肠吻合术 率先开展腹腔镜下胆总管中段癌的根治手术 率先开展腹腔镜下半肝切除+OSPCHS 率先开展腹腔镜下Mirrizi综合征的II III型治疗,其它业务范围,1.甲状腺和甲状旁腺疾病，结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤，甲癌，甲亢，。 2.不明原因的腹痛，急慢性阑尾炎，肠梗阻，消化道出血，穿孔， 急性胆囊炎，腹壁肌肉筋膜炎。 3体表肿物的诊断和治疗，淋巴结肿大
5、，疝疾病，皮肤和皮下肿物和结节，皮肤软组织感染，疖，痈，甲沟炎，脐炎。 4乳腺，肝脏，胰腺，胃肠道疾病的诊断。,研究兴趣,胆色素结石的成因 胆道肿瘤,胆道系统影像学,（1）B 型超声 （2）CT （3）ERCP （4）OCG （5）PTC 和 PTCD （6）胆道镜 （7）MRCP,B 型超声,胆道感染如急、慢性胆囊炎（胆囊萎缩、胆囊积液）。 胆道结石、胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。 胆道肿瘤：胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌（高位胆管癌、胆总管下段胆道口壶腹癌）及十二指肠乳头癌。 黄疸原因不明，对梗阻性与非梗阻性黄疸的鉴别。 胆道寄生虫病，如胆道蛔虫症。 先天性胆道疾病的胆囊畸形，胆总管
6、囊肿、胆管闭锁和胆囊憩室。 其它需排除胆道疾患者。,胆囊结石的B超,团块状强回声 在强回声体后方出现声影 常随体位的改变而发生移动。,胆道系统CT的适应症,胆道肿瘤：胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌（高位胆管癌、胆总管下段胆道口壶腹癌）及十二指肠乳头癌。 黄疸原因不明，对梗阻性与非梗阻性黄疸的鉴别。 胆道结石、胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。 先天性胆道疾病的胆囊畸形，胆总管囊肿、胆管闭锁和胆囊憩室。,MRCP的适应症,胆道肿瘤：胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌（高位胆管癌、胆总管下段胆道口壶腹癌）及十二指肠乳头癌。 黄疸原因不明，对梗阻性与非梗阻性黄疸的鉴别。 肝外胆管结石和肝内胆管结石。 先
7、天性胆道疾病的胆囊畸形，胆总管囊肿、胆管闭锁和胆囊憩室。,ERCP+EST,清除肝外胆管异物, 如结石、蛔虫坏死癌栓等； 解除胆管末端梗阻：缩窄性乳头炎、SOD等； 急性梗阻性化脓性胆管炎的减压引流； 急性胆源性胰腺炎； 医源性或外伤性胆漏的治疗； 胆肠吻合术后盲端综合征； 壶腹周围肿瘤致梗阻性黄疸； 用于其他诊疗前的必要步骤，如大口径支架、多支架引流及子母镜等。,EST禁忌证,一般情况差，全身衰竭，估计不能耐受内镜治疗； 食管、幽门或十二指肠球部狭窄，内镜通过困难； 严重凝血机制障碍； 胆总管长段狭窄，经ERCP诊断其范围超出十二指肠壁段； 已行全胃切除术； 肝内胆管狭窄合并结石者。,经皮经
8、肝胆道引流术 PTCD percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,【适应症】 不明原因的黄疸和B超检查示肝内胆管扩张者。 梗阻性黄疸术前胆道减压和改善肝肾功能，以利手术。 急性梗阻性化脓性胆管炎而行胆道引流，控制感染。 晚期胆胰肿瘤而无大量腹水，不能或不愿手术者。,PTCD禁忌症,有明显出血倾向或虽经注入维生素K治疗后，凝血酶原时间仍较正常对照延长3秒以上者。 血小板计数410/L。 肝肾功能衰竟竭伴大量腹水者。,PTCD并发症,胆漏、胆汁性腹膜炎 腹腔内出血、肝损伤 胆道出血 胆道感染、败血症、休克 引流管断裂、导管脱落气胸
9、, 结石的分类, 按部位分类 按成分分类 Cholelithiasis 胆固醇结石 （胆囊结石） (cholesterol stone) Choledocholithiasis 胆色素结石 （胆总管结石） (pigment stone) Hepatolithiasis 混合性结石 （肝内胆管结石）（mixed stone） ,胆固醇结石的成因,GLYP BA Mole% 混合微胶粒囊泡聚集析出Ch结晶成石 BA PL PL mole% Ch Ch 成核时间（2 hr710 d） （nucleation time）, 胆色素结石的成因,PL、Glyp UCB ICa CaUCB (液相) (液相
10、) (固相) BA BA pH pH、 -G -G、葡萄糖醛酸 自由基 自由基,急性结石性胆囊炎 Acute Calculous Cholecystitis,Pathogenisis and Pathophysiology病因和病理生理学,Cystic duct obstruction：gallstone 胆囊管梗阻 Gallbladder distension & edema胆囊扩张水肿 Venous and lymphatic obstruction 静脉和淋巴管梗阻 Celluar infiltration 细胞浸润 Ischemia, gangrene and perforation缺
11、血，坏死和穿孔,Pathogenisis and Pathophysiology,2. Bacteria infection：G 细菌感染 E. coli Enterococcus Hp 3. The presence of : pancreatic juice gastric juice concentrated bile。,Pathology 病理,simple 单纯性 Suppurative 化脓性 Gangrenous 坏疽性 Mirrizi Syndrom Fistula 内瘘 stomach, duodenum, colon,Acute simple cholecystitis,A
12、cute supporative cholecystitis,Acute gangrenous cholecystitis,Clinical Presentation,女性多见 既往有发作史 诱因：饱餐，进食油腻，劳累，生气，夜间发作 腹痛：突发右上腹阵发性绞痛，恶心呕吐。放射到右肩部，背部，肩胛。转变为持续性疼痛阵发性加剧。 发热,Physical Examinations体格检查,Tenderness 压痛 Murphys Sign（） Rebound tenderness 反跳痛 Muscle rigidity 肌紧张 A mass in the region 包块 Jaundice 黄
13、疸 Generalized peritonitis弥漫性腹膜炎,Laboratory Tests 实验室检查,WBC ALT，AST AMY (1/3) T-BIL (1/2) ALP,BUS：Gallbladder enlargement Thickening of gallbladder wall Gallbladder stone,Differential Diagnosis,Peptic Ulcer perforation Acute appendicitis Angina Pectoris or Acute Myocardial Infarction Pneumonia (right
14、) Urinary Tract Calculous (right),Peptic Ulcer perforation,既往有溃疡病史，穿孔前数日症状加重 剑下和上腹部剧烈疼痛，撕裂样，刀割样。难忍，面色苍白出冷汗，恶心呕吐，疼痛迅速波及全腹。 弥漫性腹膜炎，板状腹，肝浊音界消失，肠鸣音消失。 膈下游离气体。,膈下游离气体,Acute Appendicitis,转移性右下腹痛，恶心呕吐，发热。 右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张。 血WBC升高 高位阑尾,Angina Pectoris,既往病史 心前区压榨样疼痛， 肩背部放射，大汗。 硝酸甘油有效 ECG：ST段下降。,Acute Myocard
15、ial Infarction,既往病史 心前区压榨样疼痛 硝酸甘油无效 持续时间长 大于30分钟 ECG动态变化 CKMB, LDH,TNT 冠脉造影,Pneumonia (right),咳嗽，咳痰，呼吸困难伴发热 听诊：干湿罗音，管状呼吸音,Chest Plain Film,Urinary Tract Calculous (right),活动后上，中腹部，腰部剧烈疼痛，阵发性，辗转不安，大汗，恶心呕吐。 放射痛：腰部，会阴部和大腿内侧 肉眼或镜下血尿 发热，尿路刺激症状,Ureteral calculus and hydronephrosis(IVP),KUB,IVP,BUS,CT Scan
16、ning,Treatment,非手术治疗： 禁食，补液，维持水电平衡， 抗生素 观察病情 对症，解痉，止痛, 治疗, 非手术治疗：术前准备 1 禁食 2 抗感染：杆菌、厌氧菌 3 补液（防治水电酸碱失衡） 4 解痉止痛：654-2、Vit K1 5 利胆：50%硫酸镁 6 密切观察、如加重手术, 手术方法及选择,1 方法：胆囊切除术：OC、LC laparoscopic cholecystectomy operative cholecystectomy 2 时间：72 hr，OC or LC 72 hr，胆囊造口术 6周后行胆囊灭活术,Case 1,女性，24岁，4416886 右上腹痛2天伴
17、发热。 持续性，进行性加重，向背部和右肩部放射，恶心呕吐，38.60C。无黄疸。 生命体征无异常，巩膜无黄染，剑下和右上腹压痛，无反跳痛和肌紧张。Murrphy征（），肝区叩击痛（） WBC：12400/ul, Neut：86。2 ALT：395U/L，T-Bil:19.9umol/L, ALP:112 U/L AMY:30 U/L 尿胆红素（）,BUS,胆囊进行性增大，壁欠光滑，略增厚，腔内可见多个强回声伴声影，最大的位于胆囊颈部，直径1.9厘米，不随体位改变而移动，肝内外胆管无扩张，胆总管0.6厘米。,Case 2,男性，48岁（4410035），右侧腹痛2天。 开始为上腹痛，持续性。恶心
18、未呕吐。无放射。1天后转为右中腹痛，上腹无腹痛。大小便正常。发热：38.8。C。 右侧腹平脐及脐上压痛，麦氏点无压痛。右上腹无压痛，Murrphys Sign（），肝区无叩击痛。 WBC：19600/ul, N:89% B超：1 餐后胆囊，未见异常。横结肠位于肝膈之间。 2腹腔气体干扰，胆囊显示不清。右侧髂窝游离积液，右上腹局部肠壁轻度增厚。,入院诊断：腹痛待查，高位阑尾炎？ 手术治疗。,慢性胆囊炎,Chronic cholecystitis,Pathology,1 急性胆囊炎反复发作（结石刺激） 胆囊壁炎症细胞浸润 胆囊积水 纤维组织增生 白胆汁 囊壁增厚、周围粘连 胆囊积脓 囊腔变小 脓胆
19、汁 2 单纯性慢性胆囊炎,Clinical presentations,1 History： Chronic symptoms：nonspecific 3 Right up quadrat tenderness 4 Murrphy Sign, B-ultrasonic：胆囊小、壁厚、收缩 功能、结石影 OCG：不显影、收缩功能 结石负影 (Oral cholecystography) 肝区平片：结石影,Treatment,Cholecystectomy,急性梗阻性化脓性胆管炎,Acute Obstructive Suppurative Cholangitis AOSC Acute Cholan
20、gitis of Severe Type ACST,Pathogenisis and Pathophysiology,Stone Intra-& Extra-hepatic Biliary ascariasis Stricture Tumor,梗阻细菌ACST 肝炎肝脓肿,Clinical presentations,History：胆道疾病发作史、手术史 Charcot triad： 腹痛 寒战高热 黄疸 3.Reynolds 五联症： Charcot triad shock 精神神经症状, ACST：Charcot triad BP70 mmHg 1 精神症状 （16中 2 P120次/m
21、in 任何2项） 3 T 39oC or36oC 4 WBC 20109/L 5 Blood Culture: Positive 6 胆汁脓性、胆管内压高,肝外梗阻型cholangitis 1 Charcot triad 2 右上腹和剑下压痛、反跳痛 肌紧张 3 WBC、ALT、Bili 4 尿Bili（） 5 急性胆囊炎、急性胰腺炎,肝内梗阻型cholangitis,1 上腹痛、寒战高热 2 无黄疸或Bili34 umol/L,2mg/dl 3 左肝：剑下痛、左肩痛 右肝：右肝区痛、右肩痛 4 WBC 5 术中：肝脓肿、肝周脓性纤维素 附着、肝瘢痕、粘连、肝结石,肝内、外联合梗阻型chola
22、ngitis 1 既有肝内胆管梗阻，又有肝外 胆管梗阻 2 症状、体征多较重 3 术前难以确诊,Diagnosis, 症状、体征 WBC、Bili、ALT、尿Bili（） B-ultrasonic: 首选 梗阻部位、病变 性质、肝内外胆管扩张、肝脓肿 CT: 病情允许时可作，对肝脓肿的 诊断更准确 MRCP：清楚地显示肝内外、梗阻 上下端胆管 PTCD：穿刺肝内胆管引流脓胆汁,Stones in common bile duct,Intrahepatic stones,Biliary Ascariasis,Treatment Nonoperation 同 acute cholecystitis
23、 另加Vitamin K 为尽早手术做准备 operation 简单有效引流梗阻 上游的胆管 条件允许去除病灶,具体方法 1 胆总管梗阻型：胆总管引流 胆囊引流不可靠 2 肝内梗阻型：引流梗阻上方 PTCD 3 肝内外联合梗阻型：胆总管引流 引流肝内梗阻上方,Left Hepatolithiasis ,which one is correct?,病例 男性48岁，因ACST在三 院急诊行剖腹探查，胆总管切开取石、 T管引流术。术中见结石堵塞胆总管下 端，胆道内有脓。术后病人仍有ACST， 保守治疗 3天病情不见好转，反而加 重，并出现感染中毒性休克。试问此 病人应如何进一步诊断和治疗？,仍有严
24、重感染 感染部位：肝内 CT：左肝可疑脓肿 B-ultrasonic：（） 结果：左肝内胆管结石并脓肿 病情危重不得不再手术 左肝脓肿如痈，无法引流 行左肝外叶切除。术后 MSOFDied,胆总管探查指征,1 现有或既往有黄疸 2 现有或既往有胰腺炎 3 胆囊内有胆色素结石 4 胆囊内有多发小结石且胆囊管直径 5 胆总管增粗外径10 mm 6 胆总管壁增厚、颜色发白 7 胆总管内触及stone、tumor、or 蛔虫 8 胆总管内穿刺出脓、血 9 肝脏有急、慢性炎症（粘连、萎缩） 10 肝内触及结石等 11 BUS、CT、MRCP等影像学检查有阳性发现, 手术治疗 2 choledocholi
25、thiasis： 基本术式： 胆总管切开取石 术中胆道镜 术中造影 T管引流 胆囊切除 气囊扩张乳头胆道取石术 EPT：endoscopic papillotomy EST：endoscopic sphincterotomy 胆肠吻合术, 手术治疗,3 hepatolithiasis：原则：去除病灶、 解除狭窄、取尽结石、通畅引流 CBD切开探查取石术：急救手术 肝部分切除术：局限于一叶、段 肝胆管狭窄切开成形术： R-Y 利用游离空肠作皮下通道 利用胆囊作皮下通道：目的 保留Oddi功能，防返流,手术治疗,4 残余结石的处理 胆道镜取石 爆破碎石：PSWL、Laser ESWL Plasma
26、 shock wave lithotripsy,非手术治疗,1 溶石治疗：溶cholesterol stone BA：UDCA、CDCA 2 排石治疗：中医中药 耳针排石 3 ESWL：不用,Extracoporeal shock wave Lithotripsy,胆道蛔虫症,Biliary ascariasis, 病因,蛔虫习性：,喜碱厌酸,喜钻孔,肠道环境：,胃酸减低 功能紊乱 驱虫不当, 病理, 病期 痉挛期 早期并发症期 晚期并发症期 临床 胆绞痛 各并发症征 胆结石征 表现 诊断 症状重 并发症征 胆结石诊断 体症轻 吐虫、胆道蛔 钻顶痛 虫线索 B超、ERCP 治疗 解痉止痛 治疗
27、并发症 治疗结石 抗感染驱虫 并发症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、ACST、 肝脓肿、腹膜炎、败血症、胆结石等, 临床表现 胆绞痛：突发剧烈右上腹钻顶样痛 间歇期如常人 恶心、呕吐、吐蛔虫、十二指肠引 流液中有蛔虫卵 无黄疸、无发热 上腹深压痛、无肌紧张 各早期并发症的表现 胆管结石的表现, 诊断 症状体征 B-ultrasonic：蛔虫在胆道内蠕动 胆管内平行强光团 ERCP：偶可见十二指肠乳头口 有蛔虫, 治疗 非手术治疗 1 解痉止痛：阿托品、硝酸甘油 VitK、杜冷丁 2 利胆驱虫：驱蛔灵、驱虫净 食醋、乌梅汤、O2 3 抗感染：氨苄青霉素 4 ERCP取虫：, 手术治疗 指征：1 积极治
28、疗3天，不缓 解或加重 2 进入胆道的蛔虫多、难排净 3 蛔虫残体排不出 4 胆囊蛔虫症 5 合并严重并发症 胆总管切开探查取虫、T管引流,病例 3 男性，82 岁，因胆总管 结石、胆管炎行 EPT治疗，取出了胆 总管内的结石。术后一个月突然出现 右上腹剧烈的钻顶样绞痛，发作时疼 痛难忍，持续 3 分钟后缓解，缓解后 如常人。每隔 2 小时发作一次。, B-ultrasonic：蛔虫在胆管内蠕动 胆管内有平行强光团 3hr后复查：蛔虫进入胆囊内 3hr后再复查：蛔虫有进入胆管内 ERCP：可见蛔虫，但取不出来 一天后再复查B-ultrasonic：蛔虫进 入右肝管 三天后复查：蛔虫仍在右肝管
29、胆总管切开探查取虫、T管引流,胆囊癌,Carcinoma of gallbladder,Pathogenisis,胆囊结石 7098合并胆囊结石 胆囊腺瘤样息肉 胆囊腺肌性增生 黄色肉芽肿性胆囊炎 瓷化胆囊,Pathology,腺癌 80 硬性腺癌 乳头状腺癌 粘液癌 未分化癌 鳞状细胞癌 混合性癌,转移途径,淋巴转移：胆囊淋巴结、胆总管周围淋巴结、胰上淋巴结、胰头后淋巴结、肠系膜上动脉淋巴结、腹主动脉旁淋巴结 直接侵犯：肝脏，胆管 血行转移 腹腔种植,Nevin分期,I期：粘膜内原位癌 II期：侵犯粘膜和肌层 III期：侵犯胆囊壁全层 IV期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 V期：侵犯肝和其
30、它器官,AJCC,Clinical Presentations,早期表现不特异：慢性胆囊炎 急性胆囊炎：胆囊颈或胆囊管梗阻 晚期：黄疸，腹水，包块，恶液质 CEA, CA199, CA125 BUS CT,Treatment,单纯性胆囊切除术：I期 胆囊癌根治术：胆囊楔形肝淋巴结清扫 姑息手术：减黄手术 胆肠吻合 PTCD,预防OC or LC,萎缩胆囊 瓷化胆囊 胆囊大结石 胆囊息肉样病变：直径1厘米，单发，广基，合并结石，迅速增大，年龄60, 有症状。,CASE,女 ,74岁反复上腹痛半月，加重半日”于2002-7-17急诊以“急性胆源性胰腺炎，急性胆管炎”收入院。患者入院前半月反复发作右
31、上腹痛，于外院抗炎对症处理后可缓解，入院前半日上腹痛突然加重持续不缓解，有发热。 生命体征平稳，体温38.2，巩膜轻度黄染，腹稍膨隆，上腹、右上腹、剑下压痛（+），反跳痛（-），无肌紧张，右肋缘下可及肿大胆囊，触痛（+），Murphys sign(+)，肝区叩痛（+）。,入院辅助检查,血常规(7-17) : WBC 18600/mm3 血AMY（7-17）:1300 U/L 尿AMY（7-17）:4876 U/L 肝功(7-17)：ALT:123 U/L T-Bil:50.4umol/L,入院辅助检查,血糖(7-17) : 18.7mmol/L 尿酮体（7-17）:+/- 尿糖(7-17) :
32、+,入院辅助检查,B超(7-17)：胆囊10*4.6cm,内有结石，粘膜不完整，胆囊内可见索条状强回声，CBD上段直径1.1cm，下段直径1.4cm 。胰腺形态未见异常。,CT(2002-7-18)：胆囊明显增大。边缘有低密度影，界不清，密度不均匀，内有结石。 CBD直径1.0cm。增强后胆囊区不规则强化，中间有分隔。胆囊炎，胆囊结石；胆囊癌可能,B超(7-23)：胆囊7.7*2.8cm,内有 多发结石，胆囊前壁不规则增厚，最厚约1.5cm，肝内外胆管无扩张，CBD直径0.4cm。胰腺形态未见异常。,Carcinoma of Bile Duct,胆管癌,Pathogenisis,Unclear
33、 合并胆管结石 原发性硬化行胆管炎 先天性胆管扩张症 中华支睾吸虫 慢性炎性肠病,Pathology,发病部位： 上段 胆囊管开口左右肝管 中段 十二指肠上段，后段 下段 胰腺段和十二指肠壁内段,大体病理类型,乳头状癌，灰白色，质脆，向腔内生长 结节状硬化性癌：肿瘤小而局限，结节性 弥漫性癌：广泛的胆管壁增厚，管腔狭窄,组织学类型,腺癌：高分化腺癌 6070 乳头状腺癌15 低分化腺癌 未分化腺癌 鳞状细胞癌 类癌,转移方式,沿胆管壁向上、向下浸润 淋巴转移：肝门部淋巴结 侵犯门静脉，肝内转移 经血流的远处转移较少,Clinical Presentations,进行性梗阻性黄疸 上腹部隐痛 或
34、胆绞痛 上消化道症状 胆管炎表现 胆囊增大 肝肿大，腹水， BUS，CT，MRCP,Treatment,上段：肿瘤切除胆肠吻合术 中段：肿瘤切除胆肠吻合术 下段：Whipple 胆肠吻合 PTCD U形管 介入支架,Case 患者老年女性，74岁，患者周前无明显诱因出现皮肤黄染伴瘙痒，同时有巩膜黄染，小便深黄，大便发白。不伴有发热，恶心，纳差，腹痛等。之后出现皮肤黄染及瘙痒加重，不伴有发热等，大小便性质同前。 一般情况稍差，营养状态不良，皮肤黄染明显，巩膜亦有黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺查体无特殊。腹部膨隆，无异常隆起。全腹无压痛，肝脾不大，胆囊肋下可及，无触痛，无异常包块。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。,辅助检查： 超: “肝门区肝管汇合部可见一3.62.3低回声；左右肝管扩张” “胆管癌，左右肝内胆管扩张” “肝门占位性病变胆管癌”,Klatskin 瘤 发生于肝门部分叉处的胆管，较早出现黄疸，而扩散和远处转移少见,Hilary cholangiocarcinoma,Whipple,Thank you!,
