1、 题干：张某，男，33岁，反复腰背部疼痛8年加重1月。 病史: 患者8年前出现腰背部疼痛，未予重视；1周前劳累后出现腰背部疼痛加重，严重时不能下床活动。 查体：T 37.0 P 72次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg 神清，精神可，驼背畸形。全身浅表淋巴结未及肿大。HR72次/分，律齐，未及杂音。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹平软，未及包块，全腹无压痛、反跳痛及肌卫。肾区叩击痛（-），移动性浊音（-）。 辅检：HLA-B27（+）。对应考住院医师的提示：口试将完成以下3项内容：1.为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问？2.您将根据所得的资料主动进行规范化病
2、例分析程序。3.最后您需回答3个本学科的专业问题。完整病史 患者8年前受凉后出现腰背部疼痛，半夜痛醒，晨起疼痛明显，活动后减轻，休息时加重，伴有晨僵，后出现足跟、双踝、双膝、胸肋软骨疼痛，否认皮疹、眼疾、腹泻，自诉不规则服用西乐葆后疼痛有所缓解，未予重视。1周前劳累后出现腰背部疼痛加重，严重时翻身困难，不能下床活动，遂来就诊；刻下：腰背部疼痛，阴雨天加重，活动不利，伴晨僵，胃纳可，二便调，夜寐欠安。家族史：父亲有强直性脊柱炎病史。 查体：T 37.0 P 72次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg 神清，精神可，驼背畸形。全身浅表淋巴结未及肿大。HR72次/分，律齐，未及杂音。两肺
3、呼吸音清，未及干湿罗音。腹平软，未及包块，全腹无压痛、反跳痛及肌卫。移动性浊音（-）。颈部活动尚可限，弯腰受限，枕墙距15cm，指地距约20cm，腰椎前屈、背伸、侧弯均受限。脊柱各椎体均压痛，肌肉萎缩。双下肢“4”字试验（+），骨盆侧弯试验（+），骶髂关节压迫试验（+）。舌质淡红，苔薄白腻，脉紧。 辅检：骶髂关节CT平扫：双侧骶髂关节间隙消失，骨性融合；符合双侧骶髂关节炎表现。血常规：WBC5.7*109/L，PLT331*109/L，Hb98g/L。尿常规、肾功能正常。ESR75mm/H,CRP：23mg/L。IgG16.81g/L，IgA4.27g/L。HLA-B27(+)。RF正常。得分
4、要点：1. 还需要询问哪些相关的病史？（10分）伴随症状的相关情况、诊治情况：为炎性腰背痛特点，询问是否伴有晨僵，考虑脊柱关节病的范畴：是否有外周关节炎（双踝、双膝、双肩、胸肋、颈部疼痛）、肌腱炎（足跟）、眼疾（眼色素膜炎）、指/趾炎、皮疹（银屑病皮疹）、腹泻（克罗恩病/溃疡性结肠炎）、对 NSAIDs 反应好； 有无吸烟史，无饮酒史。家族史：父亲有强直性脊柱炎病史。2. 还应做哪些体格检查？骶髂关节和椎旁肌肉压痛、脊柱活动情况、枕壁试验、胸廓扩展、指地距、骨盆按压、双下肢四字试验3.需要做哪些辅助检查？骶髂关节CT平扫：双侧骶髂关节间隙消失，骨性融合；符合双侧骶髂关节炎表现。血常规：WBC5
5、.7*109/L，PLT331*109/L，Hb98g/L。尿常规、肾功能正常。ESR75mm/H,CRP：23mg/L。IgG16.81g/L，IgA4.27g/L。HLA-B27(+)。RF正常。1. 中医诊断？治则及方药？类证鉴别？中医诊断：痹证（脊痹） 寒湿痹阻证辨证依据：患者由于先天肾气不足，外感寒湿之邪，痹阻腰府，寒凝湿阻气滞，不通则痛，故见腰背痛，伴晨僵，活动不利；舌淡红，苔薄白腻，脉紧，亦为佐证。治则：散寒祛湿，温通活络方药：干姜苓术汤加减干姜12g 炙甘草9g 白术15g 茯苓20g杜仲 12g 独活12g 狗脊20g 牛膝15g2. 西医诊断？诊断依据？治则？西医诊断：强直
6、性脊柱炎诊断依据：（1）患者男性，33岁，隐匿起病 （2）反复腰背部疼痛为主要特点，半夜痛醒，活动后缓解，休息时加重，伴有晨僵。有过足跟、双踝、双膝、胸肋软骨疼痛。 （3）查体：驼背，枕墙距、指地距异常，颈、腰部活动异常，双下肢“4”字试验（+），骨盆侧压试验（+），骶髂关节压迫试验（+)。 （4）辅检：骶髂关节CT平扫：提示双侧骶髂关节炎；HLA-B27(+)，ESR75mm/H，CRP：23mg/L。 （5）应用非甾体消炎药有效果。 （6）家族史：父亲有强直性脊柱炎病史。治则：治疗目标：缓解症状和特征，恢复功能，防止关节损伤，提高患者生活质量，防止脊柱疾病的并发症。1） 非药物治疗：1、对
7、患者及家属进行疾病知识教育2、疼痛缓解时：合理和坚持功能锻炼，如游泳、平板运动等3、尽量保持挺胸、收腹、双眼平视前方的姿势4、理疗5、戒烟2） 药物治疗：1、非甾体抗炎药；2、生物制剂3、抗风湿药（柳氮磺、甲氨蝶呤、沙利度胺等）；4、糖皮质激素3） 外科手术治疗3、专业问题：（1） 强直性脊柱炎的诊断标准：下腰痛至少3个月，疼痛随活动改善，休息不减轻；腰椎在前后和侧屈方向活动受限；胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；X线检查提示，双侧骶髂关节或单侧骶髂关节炎、其中附加上三点中的一点，即符合强制性脊柱炎的诊断标准。（2） 鉴别诊断1、 椎间盘突出：多急性发作，多限于腰部疼痛，活动后加重，休息后
8、好转，脊椎旁压痛，所有实验室检查正常，腰椎MRI提示腰椎间盘突出2、髂骨致密性骨炎：多为中、青年女性，尤其多次怀孕、分娩史、从事久站职业女性。主要表现慢性腰骶部疼痛，劳累后加重，有自限性，临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常，骨盆正位片提示：骶髂关节中下2/3明显骨硬化区，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄，关节间隙正常。（3） 痹证的辨证要点？首先辨证风寒湿痹与热痹的不同，热痹以关节红肿热痛为特点，风寒湿痹虽有关节酸痛，但无局部红肿灼热；病程久者，尚应辨别有无气血损伤及脏腑亏虚的证候。（4） 什么是痛风？痛风为元代名医张丹溪在他的格至余论中描述的一种痹证，其症状为“痛风者，四肢百节走痛，方书谓之白虎历节风证是也”。人文关爱：5分沟通表达能力：5分
