1、1,男，36岁。因发热、腹痛、恶心及周身不适4天，曾在单位以感冒对症治疗无好转于1996年11月24日入院。查体：体温374、脉搏100次min、呼吸26次min、血压12080KPa，皮肤粘膜无出血点，颜面颈部皮肤充血潮红，浅表淋巴结无肿大，咽轻度充血，心肺正常，肝肋下10cm，脾未及，双肾区轻度扣击痛。,2,实验室检查： WBC 59.6109L、HB130g/L、N 0.19、L 0.18、PLT 59109L、杆状核0.16、幼稚细胞0.10、异淋0.37 尿蛋白（）。镜检：RBC1-4， 临床疑诊急性白血病，做骨穿,3,第3天出现高热，面部见散在针尖大小出血点， 复查血常规幼稚细胞无
2、增多，血小板36109L，尿蛋白（），且出现颗粒、透明管型。 骨穿回报未发现异常。,4,肾综合征出血热,Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome 首都医科大学附属北京地坛医院,5,概述,肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病。 鼠为主要传染源 主要临床特征为发热、出血和肾脏损害。 典型病例呈发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。,6,病原学,汉坦病毒属布尼亚病毒科，汉坦病毒属。 病毒颗粒呈圆形或卵圆形，直径约80-115nm，病毒基因为单股负性RNA。 基因组由大（L）、中(M)、小(S)三个片段组成，其中S基因编码核衣壳蛋白(NP)，
3、是病毒的主要结构蛋白之一，M基因编码膜蛋白(G1、G2)，L基因编码RNA多聚酶(RNAP)。,7,病原学,8,病原学,依据血清学检查，汉坦病毒（Hanta virus） 至少可分为13型。 型汉滩病毒（Hantaan virus，野鼠型）； 型汉城病毒（Seoul virus，家鼠型）； 型普马拿病毒（Puumala virus，棕背平型） 型希望山病毒（Prospect hill virus，田鼠型）； 以上四型是经WHO汉坦病毒参考中心认定。,9,流行病学,传染源：主要是鼠类.我国主要是黑线姬鼠、褐家鼠，其次为大林姬鼠。人不是主要传染源。 传播途径： 公认为多途径感染。主要是： 接触传播
4、： 呼吸道传播： 垂直传播： 其次有报告本病可经消化道传播，寄生于鼠类身上的革螨或恙螨也具有传播作用。 易感人群 ：不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易感。病后能获得持久性免疫。,10,流行病学,（四）流行特征： 1. 地区性：主要分布于亚洲，其次是欧 洲和非洲，每十年左右有一个高峰期 出现。 2. 季节性：四季均可发病，但有明显的 流行季节，野鼠型以11月至次年1月为 高峰，家鼠型流行高峰为35月。 3.流行疫区的类型,11,20 1 0年中国肾综合征出血热监测及疫情分析 黄立勇 周航 殷文武 等 中华流行病学杂志2012年7月第33卷第7期,12,20 1 0年中国肾综合征出血热监测及疫情
5、分析 黄立勇 周航 殷文武 等 中华流行病学杂志2012年7月第33卷第7期,13,病毒血症,病毒直接作用,免疫作用,细胞因子,I型型变态反应,发病原理示意图,小血管损伤 出血血浆外渗,14,发病机制,1病毒直接作用： 患者有病毒血症期，且有相应的中毒症状。 不同型的病毒引起的临床症状也不同。 患者几乎所有脏器组织中均能检出病毒抗原， 体外培养正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，感染HFRSV后出现细胞膜和细胞器的损害。,15,发病机制,2免疫作用： 免疫复合物引起损伤：型变态反应 其它免疫应答：、型变态反应 3各种细胞因子和介质的作用,16,病理解剖,本病的主要病理变化的共同特点是： 广泛性的小血
6、管和毛细血管的损伤 多发性出血 严重的渗出和水肿 特殊的坏死样改变 广泛的微血栓形成,17,（二）病理解剖,重要脏器的病理变化： 肾脏：肾脏病变最明显,肾髓质、间质充血、出血和水肿，有细胞浸润。 心脏：右心房内膜下广泛出血，镜检心肌纤维有不同程度的变性 、坏死，部分断裂。 脑垂体肿大，前叶显著充血、出血及凝固性坏死。 后腹膜和纵膈有胶胨样水肿。 肝、胰和脑实质有充血、出血、和细胞坏死。,18,几种主要的病理生理变化,1.出血 小血管损伤致血管内皮细胞缺氧、肿胀，脆性、通透性增加。 血小板减少及其功能异常 凝血功能障碍。病程57天DIC发生率50%左右。,19,几种主要的病理生理变化,2低血压休
7、克 全身小血管、毛细血管的损伤，血浆大量外渗，致有效循环血容量减少。 微循环障碍 心肌受损，心功能下降，可致心源性休克。 酸中毒使心肌收缩力下降，加重低血压休克。,20,几种主要的病理生理变化,3急性肾功能衰竭 由于前述的多种发病机制，造成肾缺血、中毒及肾组织免疫损伤导致： 肾小球滤过率下降； 肾小管变性、坏死； 肾间质水肿、出血，压迫肾小管管腔； 肾内分泌失调。,21,临床表现,潜伏期： 442天，一般为714天，以两周多见。 多数起病急骤，无前驱期症状，少数病人起病稍缓，有消化道症状或上呼吸道感染症状。 典型病例有五期经过，轻型可越期，重型可发生发热期、低血压休克期和少尿期之间相互重叠。,
8、22,临床表现,发热期 发热： 为稽留热或不规则热热程37天，有达10天以上者。 胃肠道中毒症状： 食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，少数有腹泻。约50%有腹痛。 全身中毒症状： 全身酸痛、头痛、腰痛及眼眶痛。有头痛、腰痛者占80%以上，眼眶痛者约为半数。,23,临床表现,发热期 毛细血管损伤症状：充血、出血和渗出水肿征。颜面、颈部及上胸部皮肤充血潮红（ 三红），重者呈酒醉貌。球结膜、眼睑水肿和面部浮肿。皮肤出血多见腋下和胸背部。粘膜出血常见软腭呈针尖样出血点。眼结膜为片状出血。重者可有腔道出血 末梢血白细胞总数偏高，出现异淋 病后23天起出现尿蛋白，且多数骤然增至+。尿中有管型。,24,临床表现,
9、低血压休克期： 发生于病程46天，持续13天。 精神神经症状：可表现烦躁不安，甚至恍惚，躁动，出现精神异常。 渗出及组织水肿加重。 毒血症症状加重，“三痛”、淤点、淤斑更明显。常合并腔道大出血。 低血压或休克：血压降低、脉压减小，脉搏细弱，面色苍白，尿量减少 。 电解质平衡紊乱： 少数病人可合并DIC,25,临床表现,少尿期： 发生于病程58天。一般持续25天。 少尿，尿蛋白，细胞及管型增多，尿中可出现膜状物。 氮质血症：头痛、烦躁不安、恶心、呕吐加重，出血点增多等. 高血容量综合征：心慌、头痛、血压增高，脉压增大，易出现肺水肿、脑水肿等。 电解质紊乱：高血钾、低血钠、低血钙等 酸中毒：呼吸频
10、率加快或深大呼吸,26,临床表现,多尿期： 一般发生于病程的914天，持续时间短者1天，长者可达数月。 每日尿量以40006000毫升为多见，最多可超过10000ml。 水、电解质大量排出可发生脱水、低血钾、低血钠、低血钙等，病人可疲乏无力，表情淡漠，嗜睡、肌张力低下、腹胀、尿潴留，腱反射减弱等，由于过度排尿及电解质丢失，可引起继发性休克。,27,临床表现,恢复期： 大多数患者病后34周开始恢复。尿量逐渐减少趋于正常，各种症状逐渐消失，尿比重及BuN等正常。13个月才能恢复。 少数可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损等。,28,29,30,31,32,33,34,临床分型标准,35,实验室检查：
11、,血常规： 白细胞：总数在1530109/L间。发病早期中性粒细胞增高,病程45天后淋巴细胞增多，病程第12天内即可出现异形淋巴细胞， 发热后期和低血压期血红蛋白和红细胞明显升高。 血小板：于第2天开始减少，休克期与少尿期达最低值，于多尿早期回升。,36,实验室检查：,尿常规： 是诊断和判断病情的重要指标。 尿蛋白在发热的第23天出现，进展迅速，多为+。 尿沉渣镜检可见红、白细胞、上皮细胞和管型。重症病人尿中有膜状物。,37,实验室检查：,血液生化检查： 血清电解质：血钠、氯化物和二氧化碳结合力降低，血钾于少尿期肾衰竭时升高。 肾功能：血尿素氮和血清肌肝升高 其它检查： 肝功能：ALT约50%
12、升高，个别病人有黄疸。 心电图：可出现心动过缓、传导阻滞和心肌受损表现。 眼压常增高，,38,实验室检查,病原及免疫学检查： 抗原检查：早期病人血清、末梢血的中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞，可检出EHF病毒抗原。 特异性抗体检测：IgM抗体1：20为阳性，发病第二天即能检出；IgG140为阳性，一周后滴度上升4倍有诊断价值。 免疫功能检查：从发热期始CD8细胞增加，CD4/CD8比值倒置，NK细胞升高。,39,并发症,腔道大出血：多发生于少尿期及多尿早期。以胃肠道大出血多见， 继发感染：多见于重症患者的少尿后期和多尿早期。可发生肺炎、尿路感染及全身感染。 急性心力衰竭：多发生于少尿期高血容量综
13、合征时和低血压休克期抢救过程中。 ARDS：患者呼吸急促，紫绀。常见于休克期和少尿期。 其它少见的并发症如自发性肾破裂、垂体性昏迷等。,40,诊断,诊断依据： 流行病学史： 临床特点：有发热、“三红”、“三痛”，发热37天后热退，全身症状反而加重和肾损伤严重。 特有的五期经过：发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期。 实验室检查：白细胞数增高，异形淋巴细胞，血小板减少，尿蛋白阳性，肾功能异常。 血清学：血清特异性IgM阳性，或IgG两次有4倍升高者，,41,鉴别诊断,1病毒性上呼吸道感染： 2败血症： 3急性肾小球肾炎： 4急腹症： 5 病毒性肝炎：,42,治疗,治疗以综合疗法为主，早期抗病
14、毒治疗，中晚期对症治疗。 “三早一就”仍为本病治疗原则。 治疗中注意防治休克、肾功能衰竭和出血。,43,治疗,发热期治疗：一般治疗：卧床休息，给予营养丰富、易于消化饮食。 对症治疗：高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，中毒症状重者可给地塞米松510mg静点。,44,治疗,液体疗法：补液量=尿量+1000或1500ml，液体以平衡盐或糖盐水为主。 抗病毒治疗：首选病毒唑 05g，2次/日，疗程57天。干扰素300万单位，每日1次，连用35天。 减轻外渗：维生素C、芦丁；20%甘露醇125ml 改善中毒症状：地塞米松10mg静点，或氢化可的松100200mg静点，每日1次，连用3天。,45,治
15、疗,抗凝解聚: 复方丹参注射液20ml/次。 低分子右旋糖酐、川芎碱也有抗凝解聚作用。 免疫调节剂： 胸腺肽2050mg/日、 甘利欣30ml/日或强力宁100ml/日。,46,治疗,预防出血： 积极补充血小板， 给予维生素K10 mg静注，增强凝血功能 保护重要器官系统：可对症治疗。 利尿：故在补液基础上，予速尿2040mg，促进利尿，减轻肾损害。,47,治疗,低血压休克期治疗：补充血容量： 液体应晶胶结合，以平衡盐为主。 胶体以白蛋白最佳，辅以低右。 不宜用全血。 维持水电解质平衡： 5%碳酸氢钠静点，首剂给予计算用量的1/3。 有低钠血症者予3%的氯化钠，有扩容、抗休克作用。 血钾低于3
16、.0mmol/L适量补钾，血钾高于3.0mmol/L，尿量减少，宜反复化验，补钾从慎。,48,治疗,血管活性药物的使用：经扩容治疗，休克仍不能纠正，尤其中心静脉压12cmH2O时，可使用血管活性药物。 强心药物的使用：经快速扩容，中心静脉压12cmH2O，休克未能纠正，如心率100次/分，可使用西地兰0.20.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg。纳洛酮2mg，静注，可拮抗血-内啡肽，增强心肌收缩力，提高心输出量升高血压，可重复使用。,49,治疗,少尿期的治疗：主要是稳定机体内环境、促进利尿、导泻和透析治疗 稳定内环境：此期每日补液量为前一日尿量和吐泻量加500700ml，以高渗糖为主，限制含钾
17、药物的应用。 促进利尿：首选20%甘露醇125ml快速静滴，以减轻肾间质水肿。 透析疗法：明显的氮质血症、高血钾或高血容量综合征患者可应用血液透析或腹膜透析。,50,治疗,多尿期治疗：移行期及多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期是维持水、电解质平衡，防止继发感染。 维持水、电解质平衡：给半流质和含钾食物，水分补充以口服为主，不能进食者静脉补充。 防止继发感染：注意口腔卫生，发生感染及时诊治，忌用对肾有毒性的抗菌药物。,51,治疗,恢复期治疗： 加强营养，逐步增加活动量。出院后应休息12个月。定期复查肾功能、血压和垂体功能。,52,预防,1做好疫情监测 2防鼠灭鼠 ：应用药物、机械等方法灭鼠 3作好食品卫生和个人卫生： 4疫苗注射：我国研制的沙鼠肾细胞疫苗 （型汉滩病毒）和地鼠肾细胞疫苗（型病毒），保护率达88%94%。,53,谢 谢！,
